王正華 徐衍香

（1 山東省日照市婦幼保健院，山東 日照276800；2 日照市市北經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)醫(yī)院，山東 日照 276800）

直腸癌是常見的惡性腫瘤之一。各個國家之間直腸癌的發(fā)病率都存在差異[1]。亞洲和非洲國家以及南美地區(qū)直腸癌的發(fā)病率較低，東歐和北歐諸國屬于中等發(fā)病率國家，而北美、西歐和澳洲等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家直腸癌的發(fā)病率較高[2]。其大腸癌常為第一、二位常見的惡性腫瘤，在我國大腸癌為第四、五位的常見惡性腫瘤。而我國大腸癌的發(fā)病率及病死率也在逐年增高[3]。為探討探討低位直腸癌保肛手術(shù)與腹部人工肛門治療的臨床療效，本研究選取我院收治的低位直腸癌患者分組采用低位直腸癌保肛手術(shù)和腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院（2014年1月至2017年1月）收治的低位直腸癌患者46例為研究對象，均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。將所有患者根據(jù)手術(shù)方案差異分為觀察組與對照組，每組23例，觀察組采用低位直腸癌保肛手術(shù)治療，對照組采用Miles術(shù)治療。觀察組男13例，女10例；年齡54～74歲，平均（61.8±8.2）歲；腫瘤大小1.3～4.9 cm，平均（2.6±1.2）cm；Ducks分期，2例A期、15例B期、6例C期；對照組男12例，女11例；年齡55～74歲，平均（63.8±6.5）歲；腫瘤大小1.3～5.1 cm，平均（2.7±1.4）cm；Ducks分期，3例A期、14例B期、6例C期。兩組患者性別、年齡、腫瘤大小、Ducks分期等一般資料相比無明顯差異，且P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法：兩組患者均進(jìn)行直腸癌切除術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)前準(zhǔn)備根據(jù)患者的術(shù)前狀況應(yīng)作外科手術(shù)前的準(zhǔn)備。對患者的全身情況做全面的估價，有針對性地處理好可能同時存在的心腦血管病、糖尿病和貧血等病癥，使患者能安全度過圍手術(shù)期，減少術(shù)后并發(fā)癥。糾正患者的營養(yǎng)狀況和水電解質(zhì)平衡紊亂，沒有消化道功能異常的患者，可行完全腸道內(nèi)營養(yǎng)支持，每天給5～8 MJ熱量和8～12 g有機(jī)氮[4]。如果不能行腸內(nèi)營養(yǎng)則應(yīng)做靜脈營養(yǎng)以達(dá)到上述目的。

除了要改善患者的營養(yǎng)狀況外，還要做結(jié)腸內(nèi)準(zhǔn)備即清潔結(jié)腸內(nèi)有渣內(nèi)容物。傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備方法是患者術(shù)前3 d流質(zhì)飲食，口服瀉藥導(dǎo)瀉，每晚灌腸，口服抗生素。常用的瀉藥為蓄瀉葉15 g代茶飲或7%甘露醇500 mL口服，抗生素則為滅滴靈0.2 g和新霉素0.5 g或卡那霉素0.5 g口服。每6～8 h口服1次。同時建議患者大量飲水以稀釋腸道內(nèi)不能被腸壁吸收的內(nèi)容物。術(shù)前一天晚和手術(shù)日晨則行清潔灌腸，以保證腸腔的清潔。這種由下而上的清潔腸道的方法費(fèi)時較多，且易引起腫瘤細(xì)胞在近端腸腔內(nèi)的脫落、種植，故近年來多數(shù)學(xué)者主張做全腸道灌洗，即由上而下的準(zhǔn)備方法，這樣省去控制飲食、每晚灌腸、口服抗生素和術(shù)前清潔灌腸等步驟[5]。

對照組采用Miles術(shù)治療，常規(guī)在左下腹進(jìn)行人工肛門造口，手術(shù)切除的范圍包括全部直腸及其固有筋膜內(nèi)的脂肪組織、淋巴組織、大部分乙狀結(jié)腸及其系膜和淋巴組織、腹主動脈前腸系膜下血管根部的淋巴組織、盆底腹膜、直腸側(cè)韌帶、提肛肌、肛管、肛門周圍皮膚、肛管括約肌和坐骨直腸窩的脂肪淋巴組織。麻醉采用全麻或連續(xù)膜外麻醉，一般需要兩根導(dǎo)管，分別由T12～L1椎間隙和L3～4椎間隙插入，管端向頭側(cè)，深入3 cm。手術(shù)體位多采用膀胱截石位，大腿外展呈120°；骶尾部墊以8 cm厚的軟墊，使肛門提高并超越該墊游離緣5～6 cm，以便會陰部操作。托腿架上必須放置3～5 cm厚的海綿墊，并注意小腿放置于適當(dāng)位置，以免因腓總神經(jīng)受壓而致術(shù)后神經(jīng)麻痹。操作步驟：①切口與探查。采用下腹部正中切口或旁正中切口，逐層切開進(jìn)入腹腔。先探查肝臟有無轉(zhuǎn)移灶，繼而探查全部結(jié)腸有無多原發(fā)癌灶，然后由十二指腸第三段向下。最后將乙狀結(jié)腸向上拉緊，輕輕探查局部病變，確定病變與腹膜反折的關(guān)系，漿膜是否已被累及，盆底腹膜有無種植轉(zhuǎn)移，病變與周圍組織浸潤的程度，以檢查腫瘤的活動度。②乙狀結(jié)腸及其系膜的分離。提起乙狀結(jié)腸，將小腸裹以紗布墊回納入上腹腔，并在腹腔安置三葉固定拉鉤防止小腸脫出。于腫瘤近端約10 cm用紗布條結(jié)扎腸腔，并于結(jié)扎遠(yuǎn)端腸腔注入5-Fu 1500 mg，以防止脫落癌細(xì)胞的擴(kuò)散。提起乙狀結(jié)腸并拉向右側(cè)，沿乙狀結(jié)腸系膜左葉根部及直腸左側(cè)向下切開后腹膜，對女性患者應(yīng)達(dá)直腸子宮陷凹，對男性患者則可沿直腸膀胱壁切開，與對側(cè)切口會合。經(jīng)此切開后稍行分離即可顯露兩側(cè)輸精管及精囊。以此作為標(biāo)志，在游離直腸兩側(cè)韌帶時，如在精囊水平后方操作將不致?lián)p傷輸尿管。在此操作過程中注意勿損傷兩側(cè)輸尿管。③結(jié)扎腸系膜下血管，提起乙狀結(jié)腸并拉向左側(cè)，向上延長乙狀結(jié)腸右葉系膜根部切口，直達(dá)腸系膜下動脈根部，雙重結(jié)扎切斷腸系膜下動脈，于其左側(cè)找到腸系膜下靜脈，亦予以結(jié)扎切斷。左側(cè)輸尿管與腸系膜上靜脈在此處行程較近，結(jié)扎時應(yīng)特別小心，防止損傷。④直腸后壁的分離。提起乙狀結(jié)腸用電刀自乙狀結(jié)腸系膜根部與腹主動脈分叉處進(jìn)行分離，達(dá)直腸固有筋膜之后，沿盆筋膜壁層和下腹下神經(jīng)叢游離進(jìn)入骶前直腸間隙。此間隙為疏松的結(jié)締組織，可采用手指鈍性分離及電刀、剪刀的銳性分離，向下達(dá)尾骨尖水平。當(dāng)直腸固有筋膜與盆筋膜壁層有纖維束帶緊密相連不易分離時，須用電刀或鉗夾銳性分離，切莫盲目硬性分離，否則易撕裂盆筋膜壁層及其深面的骶前靜脈叢，引致不易控制甚至致命的大出血。⑤直腸前壁的分離。直腸前壁的分離以手指進(jìn)行鈍性分離為好，銳性分離常易造成出血。男性病員可沿膀胱、精囊后壁平面進(jìn)行分離，一般均較疏松，用手指向下稍行分離即可順利地到達(dá)前列腺尖端平面。分離時宜靠近精囊和前列腺，以防止穿破直腸。女性患者沿直腸陰道間隔分離，至陰道后壁中段。⑥直腸側(cè)韌帶的切斷。將下段直腸向左側(cè)拉緊，即可清晰顯示右側(cè)側(cè)韌帶，用電刀或鉗夾切斷。此處血供是直腸中動脈，常較細(xì)小，多數(shù)不用結(jié)扎。當(dāng)動脈較粗出血明顯時才需結(jié)扎。在切斷側(cè)韌帶時應(yīng)將輸尿管進(jìn)入膀胱處以深拉鉤向側(cè)前方輕輕拉開，以避免損傷。繼之將直腸下段拉向右側(cè)，以相同方法切斷左側(cè)韌帶。⑦乙狀結(jié)腸腹壁造口。乙狀結(jié)腸的造口位置應(yīng)因人而宜，一般選擇在左下腹壁髂前上棘至臍連線的中外1/3處，以有齒組織鉗垂直拉起皮膚，用手術(shù)刀或剪刀與皮膚平行切去直徑約3 cm的圓形皮膚及皮下組織，在腹外斜肌膜及腹膜做十字形切開，使造口能容納2指。在乙狀結(jié)腸近端選擇切斷點(diǎn)，其保留長度要求能拉出至腹壁外造口處約2 cm而無張力。結(jié)扎乙狀結(jié)腸系膜血管，橫斷乙狀結(jié)腸，近端自造口處拉出，遠(yuǎn)端用7號線做雙層荷包縫合結(jié)扎并套避孕套以防污染。荷包縫合結(jié)腸旁溝間隙，以免術(shù)后形成小腸內(nèi)疝。近端乙狀結(jié)腸與造口處腹壁分四層縫合固定，即將腹膜、腹外斜肌腱膜、皮下組織及皮膚（后縫）分別縫合。最后應(yīng)將腸黏膜外翻，并放置一次性造口袋。⑧會陰部手術(shù)。會陰部手術(shù)應(yīng)重新消毒并雙重荷包縫合肛門防止污染。肛門周圍皮膚切除的范圍，可據(jù)病變的位置而定，肛管癌和肛門癌切除范圍應(yīng)較大，直腸癌切除范圍可稍小。會陰部手術(shù)困難和易出血者是肛管和直腸前方，因而一般先由兩側(cè)和后方進(jìn)行游離，用4把Alies鉗夾住切口內(nèi)側(cè)皮膚緣做牽引，用椎板牽開器牽引皮膚，沿兩側(cè)及后方逐層切脂肪，此過程注意結(jié)扎兩側(cè)肛門動脈。繼續(xù)向深部分離切斷提肛肌，并提肛肌上筋膜切開，多數(shù)情況下應(yīng)在腹部術(shù)者的引導(dǎo)下將此筋膜切開，防止撕脫骶前筋膜致術(shù)中骶前靜脈出血。將肛管向下牽拉，沿會陰淺橫肌逐步向深處分離，用食指、中指和無名指由內(nèi)向外抵在前列腺后壁和直腸之間作為標(biāo)志，電刀對準(zhǔn)手指方向于直腸和前列腺之間逐層切斷恥骨直腸肌和直腸尿道肌，標(biāo)本移除后，應(yīng)仔細(xì)止血并沖洗盆腔，間斷縫合盆底腹膜，重建盆底。于骶前放置雙腔引流管后，逐層縫合會陰部。如細(xì)微止血后創(chuàng)面仍少量滲血，也可用2只剪去5指的無菌手套，內(nèi)填婦科用填塞紗布條填塞會陰腔壓迫止血，會陰皮膚做部分縫合，術(shù)后4～7 d逐步將紗布條抽出[6]。

表1 兩種患者一般手術(shù)情況對比[n（±s）]

表1 兩種患者一般手術(shù)情況對比[n（±s）]

注：APR為經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)；LAR為經(jīng)肛門低位直腸腫瘤切除

組別 n 手術(shù)方法(例) 輸血率(%) 滿意率(%) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL)APR LAR觀察組 23 18(78.26) 5(21.74) 1(4.34) 19(82.61) 215.19±56.1 265.2±166.4對照組 23 17(73.91) 6(26.09) 3(13.04) 17(73.91) 244.79±62.4 359.0±209.4 χ2/t - 0.5220 4.7695 2.2244 1.6918 1.6819 P-0.4709 0.0289 0.1358 0.0489 0.0498

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比[n（%）]

觀察組采用低位直腸癌保肛手術(shù)治療，此手術(shù)顯露好，損傷不大，只需經(jīng)腹進(jìn)行手術(shù)并能保留正常肛門，是較為理想的手術(shù)。此術(shù)式的體位、繁瑣程度、切口均同Miles手術(shù)。直腸的解剖游離亦同Miles手術(shù)。遠(yuǎn)端直腸的切除范圍應(yīng)根據(jù)腫瘤的生物學(xué)特性決定。需要特別強(qiáng)調(diào)的是橫斷遠(yuǎn)端直腸前應(yīng)先用直角Kc-cker-鉗夾住遠(yuǎn)端切線，然后擴(kuò)肛達(dá)四指后用1∶2000洗必泰1000 mL沖洗遠(yuǎn)端直腸，切除病灶行腸管端端吻合術(shù)[7]。我們認(rèn)為吻合口以置于盆底腹膜外為妥，防止發(fā)生吻合漏致腹膜炎，術(shù)后3 d應(yīng)定期擴(kuò)肛。此術(shù)式亦可采用吻合器吻合，常用的方法有兩種即EEA（Endto End Anastomcsis）吻合器吻合法和DTT（Double Tampler Techickes）吻合器吻合法。前者是端端吻合而后者則是端側(cè)吻合，其更適宜于低位吻合術(shù)[8]。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察并記錄兩組患者的輸血率、滿意率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：選用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以n（%）表示，組間療效比較采取χ2檢驗(yàn)，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，完成組間臨床指標(biāo)的比較，設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩種患者一般手術(shù)情況對比：兩組患者滿意率對比無明顯差異，不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比：觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.39%，對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為39.13%，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討 論

直腸癌很少見于40歲以下的成人，國外＜40歲的直腸癌患者發(fā)病率約占2.5%，但我國直腸癌的發(fā)病率青年人比歐美國家要高得多，占10%～12%。且直腸癌多發(fā)生于直腸的中下段，這是我國直腸癌流行病學(xué)的特點(diǎn)。我國直腸癌平均發(fā)病年齡為55.2歲，男女之比為1.35∶1。國外男性直腸癌的發(fā)病率明顯高于女性，其比率為1.6∶1。40歲以后年齡組內(nèi)，每增加10歲直腸癌的發(fā)病率就增加1倍[9]。

直腸癌的根治手術(shù)的選擇直腸癌的根治手術(shù)方法分為兩類，即腹會陰聯(lián)合切除根治術(shù)和直腸部分切除保留肛門括約肌根治術(shù)。手術(shù)的選擇與下列諸多因素有關(guān)：如患者的性別、年齡、體型及腫瘤的位置、病理類型、分化程度、大小和與周圍組織的浸潤固定程度[10]。女性骨盆寬，分離切除腫瘤吻合比較容易，較男性患者為保肛提供了更大的可能性。年輕患者即青年人直腸癌（年齡≤30歲），其分化程度差，病理類型多為印戒細(xì)胞癌和黏液腺癌，故易局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差，手術(shù)方式的選擇應(yīng)考慮到上述因素。體型較瘦的患者較肥胖型的患者更宜于行保肛手術(shù)。腫瘤的位置是決定能否行保肛手術(shù)的重要因素之一，直腸在臨床上將其分為上、中、下三段，對上段直腸癌即距肛門10 cm以上的腫瘤，經(jīng)充分游離直腸后可行保留肛門的前切除術(shù)即Dnixon手術(shù)。對下段直腸癌因其距肛門緣為6 cm以下，故宜行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)即Miles手術(shù)。腫瘤距肛門緣在6～10 cm的稱為中段直腸癌，此段行何術(shù)式爭議較大，應(yīng)依據(jù)腫瘤的病理類型、分化程度和浸潤深度來決定[11]。作者認(rèn)為如果腫瘤≤1/2腸周，病理為高分化腺癌（未侵出纖維膜，DukesB1期），遠(yuǎn)端切除夠3 cm可考慮行保肛手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組滿意率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量均優(yōu)于對照組，腸道恢復(fù)時間明顯短于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果與文獻(xiàn)[12]基本相似，說明了低位直腸癌保肛手術(shù)治療效果。綜上所述，低位直腸癌采用低位直腸癌保肛手術(shù)治療效果比Miles術(shù)治療效果好，具有小創(chuàng)傷、出血量少、腸道恢復(fù)時間快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

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