劉淼 令狐恩強(qiáng) 何耀，3

國(guó)家癌癥中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率逐年增加。其中，胃癌、食管癌、結(jié)腸癌、直腸癌等消化道癌發(fā)病率和死亡率居高不下［1］。有限的衛(wèi)生資源與不斷上漲的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求矛盾日益突出。因此，應(yīng)繼續(xù)針對(duì)消化道癌治療性研究中各類(lèi)新方法、新手段開(kāi)展衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，以篩選具備合理費(fèi)用和顯著效果的診療方案［2］。

1 常用的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法及適用性

1.1 最小成本法（cost minimization analysis，CMA）

CMA是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中最簡(jiǎn)單的方法，適用于同樣結(jié)果情況下，不同方案的成本比較，成本最小者其衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)最佳。由于結(jié)局指標(biāo)的多樣性，很難做到不同組別間的結(jié)局完全相同，因此該法的應(yīng)用范圍較為局限［3］。

1.2 成本-效益分析（cost-benefit analysis，CBA）

CBA是采用貨幣單位的方式計(jì)算成本與產(chǎn)出的一種方法，通過(guò)比較不同備選方案或干預(yù)措施的預(yù)期效益和預(yù)期成本的現(xiàn)值進(jìn)行評(píng)價(jià)與選擇。常用的指標(biāo)包括凈現(xiàn)值、支付意愿、年當(dāng)量?jī)粜б?、效益成本比等。CBA的優(yōu)點(diǎn)是直觀、量化，缺點(diǎn)是其效益指標(biāo)必須將臨床治療效果轉(zhuǎn)化為統(tǒng)一的貨幣單位，方能進(jìn)行CBA直接比較。這也是CBA的難點(diǎn)和應(yīng)用限制之處［4］。

1.3 成本-效用分析（cost-utility analysis，CUA）

CUA關(guān)注干預(yù)手段或治療方案產(chǎn)生的健康結(jié)果的質(zhì)量。其原理是計(jì)算每獲得1個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年（quality-adjusted life years，QALY）或傷殘調(diào)整壽命年（disable-adjusted life years，DALY）所花費(fèi)的成本。但目前生命質(zhì)量權(quán)重的獲得，即健康效用值（效用值）的測(cè)量尚存爭(zhēng)議，限制了CUA推廣應(yīng)用［5］。

1.4 成本-效果分析（cost-effectiveness analysis，CEA）

CEA是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法中發(fā)展較為成熟的一種方法，廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生工作各個(gè)領(lǐng)域的決策中。其基本原理是計(jì)算單位效果下的成本，即成本效果比（cost effectiveness ratio，CER）；同時(shí)還可以計(jì)算每增加一個(gè)效果單位時(shí)所增加的成本，即增量成本效果比（incremental cost effectiveness ratio，ICER）。CEA 與CUA的方法類(lèi)似，但前者應(yīng)用范圍更廣泛，即除了CUA的非致死性健康結(jié)局外，還包括如防止某病發(fā)生、挽救一條生命等結(jié)局。其指標(biāo)包括QALY、潛在壽命損失、生存率等。CEA方法的缺點(diǎn)主要是權(quán)衡的不精確性對(duì)結(jié)果的影響［3，6］。

1.5 模型法應(yīng)用于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

近年來(lái)，模型分析在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)不同評(píng)價(jià)方法中均得到廣泛推廣應(yīng)用，如決策分析模型、狀態(tài)轉(zhuǎn)換模型、時(shí)間序列模型、隨機(jī)概率模型等。其中決策分析模型中的Markov模型可用于隨時(shí)間變化而變化的隨機(jī)過(guò)程模擬，能同時(shí)處理成本和產(chǎn)出，實(shí)用性較高，在病情隨時(shí)間不斷進(jìn)展的慢性病衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)模型構(gòu)建中應(yīng)用較為廣泛［7-8］。

上述介紹的幾種常用的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法，各有優(yōu)缺點(diǎn)。隨著信息時(shí)代發(fā)展，新的方法與模型將不斷出現(xiàn)，將有益于更加精準(zhǔn)地對(duì)臨床診療手段或方式進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，進(jìn)而選擇符合國(guó)情的診療手段，以便更好地服務(wù)于臨床。

2 常見(jiàn)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法在消化道癌治療性研究中的應(yīng)用及示例

2.1 消化道癌治療性研究常見(jiàn)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)數(shù)量

近年來(lái)，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)逐漸得到重視。越來(lái)越多的研究人員和醫(yī)務(wù)人員意識(shí)到在臨床診療與決策過(guò)程中，需結(jié)合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果。對(duì)應(yīng)的研究文獻(xiàn)也呈逐年增加趨勢(shì)。作者以常見(jiàn)的4種消化道癌為例（食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌），在萬(wàn)方和PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)檢索國(guó)內(nèi)外發(fā)表的相關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)。

具體檢索過(guò)程和結(jié)果如下：檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)（以萬(wàn)方和PubMed為例），檢索詞包括衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、成本、成本效果、成本效益、成本效用、Markov模型以及消化道癌、消化道腫瘤、食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌。截至2017年12月15日，PubMed共檢索到1 968篇文章，萬(wàn)方共檢索到2 864篇文章。不同年代發(fā)表的文章數(shù)量如圖1所示。從圖中可以看出，文章數(shù)量呈逐年增加趨勢(shì)。

圖1 不同年代消化道癌研究衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)數(shù)量

2.2 常見(jiàn)消化道癌治療性研究中的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)應(yīng)用

2.2.1 CMA在COLORⅡ研究中的應(yīng)用 COLORⅡ研究是針對(duì)腹腔鏡與開(kāi)腹全直腸系膜切除術(shù)治療直腸癌的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。2013年Lancet Oncology和2015年The New England Journal of Medicine分別發(fā)表了該試驗(yàn)的短期（28 d）和長(zhǎng)期（3年）結(jié)果［9-11］。短期結(jié)果顯示，手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后發(fā)病率和死亡率或再介入治療的患者比例等組間均未見(jiàn)顯著性差異。長(zhǎng)期結(jié)果顯示，使用腹腔鏡或者開(kāi)放性剖腹手術(shù)，直腸癌患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、治愈、生存情況等方面無(wú)明顯差異。2017年Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques雜志發(fā)表了COLORⅡ研究的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果?？紤]到兩種手術(shù)方式的治療效果相同，因此研究小組采用CMA進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)比較。收集的成本指標(biāo)包括直接醫(yī)療成本和社會(huì)成本（在直接醫(yī)療成本的基礎(chǔ)上增加了病假帶來(lái)的成本）。成本相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)自試驗(yàn)過(guò)程收集、醫(yī)療保險(xiǎn)等多個(gè)途徑。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)的成本比開(kāi)腹手術(shù)成本高（表1）。

表1 COLORⅡ研究中腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療直腸癌的成本比較

2.2.2 CBA的應(yīng)用 檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)（以萬(wàn)方和PubMed為例），未發(fā)現(xiàn)與消化道癌相關(guān)的CBA研究。大部分CBA研究集中在艾滋病、乳腺癌、血吸蟲(chóng)病、結(jié)核、精神疾病、疫苗接種等篩查或預(yù)防工作。針對(duì)治療性研究相關(guān)的CBA研究數(shù)量較少，且主要集中在院內(nèi)感染控制、醫(yī)療耗材及設(shè)備購(gòu)置、檢查檢測(cè)方法等。這與成本效益法的研究?jī)?nèi)容有關(guān)，其重點(diǎn)關(guān)注的結(jié)局是貨幣收益，而臨床診療更關(guān)注的是疾病結(jié)局或生命質(zhì)量等指標(biāo)，這些指標(biāo)較難且缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化為貨幣進(jìn)行衡量比較。

2.2.3 CUA和CEA在胃腸腫瘤手術(shù)患者丙胺酰-谷氨酰胺強(qiáng)化腸外營(yíng)養(yǎng)支持療法中的應(yīng)用 CUA側(cè)重對(duì)生命質(zhì)量的評(píng)價(jià)，因此得到了越來(lái)越多的研究關(guān)注。隨著計(jì)算機(jī)與信息技術(shù)的發(fā)展，模型分析更多應(yīng)用于CUA，包括決策樹(shù)模型、時(shí)間序列模型等。鑒于CUA與CEA評(píng)價(jià)的結(jié)局指標(biāo)較接近（后者更廣泛），相當(dāng)一部分研究同時(shí)進(jìn)行CUA與CEA評(píng)價(jià)。以2017年發(fā)表在《中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)雜志》的一篇題為“胃腸腫瘤手術(shù)患者丙胺酰-谷氨酰胺強(qiáng)化腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用及按模型的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)推測(cè)”文章為例［12］。該文是重慶市第九人民醫(yī)院利用住院胃腸腫瘤患者進(jìn)行丙胺酰-谷氨酰胺腸外免疫營(yíng)養(yǎng)不同干預(yù)時(shí)機(jī)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。研究對(duì)象共107例，分為圍手術(shù)期應(yīng)用組和術(shù)后早期應(yīng)用組。考慮到研究對(duì)象大部分為老年人，已退休、不存在誤工費(fèi)等，因此只計(jì)算了直接醫(yī)療成本。臨床效果指標(biāo)采用平均營(yíng)養(yǎng)相關(guān)住院時(shí)間，效用指標(biāo)采用QALYs（采用EQ-5D量表?yè)Q算效用指數(shù)）。具體評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2、表3。

表2 CUA的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果

表3 CEA的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果

可以看出，效果方面，兩組的增量效果差異較?。▋H為1.68天），效果較為接近。而以QALYs作為測(cè)量指標(biāo)的效用方面，增量成本效用比達(dá)到了70 920.5元。結(jié)合同期重慶市的人均GDP 52 500元，說(shuō)明該方法具有一定的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益（＜1倍GDP為極具衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益；1～3倍為具有一定衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益；＞3倍為不具有衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益［13］）。因此，綜合效果和效用來(lái)看，作者認(rèn)為，術(shù)后早期應(yīng)用組是兼顧臨床效果和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的相對(duì)優(yōu)選方案。

2.2.4 CEA在晚期胃癌化療方案成本中的應(yīng)用 CEA是應(yīng)用發(fā)展較為成熟的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法。同樣，在消化道癌治療性研究領(lǐng)域，CEA相關(guān)研究較多。以2009年發(fā)表在《中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析》題為“晚期胃癌3種化療方案的成本-效果分析”的文章為例。該文是中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院利用住院患者進(jìn)行晚期胃癌化療方案CEA的研究。研究對(duì)象共58例，按照化療方案分為A、B、C3組。成本指標(biāo)主要為住院期間的直接醫(yī)療成本。效果指標(biāo)采用治療有效率［14］。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)采用成本效果比和增量成本效果比。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表4。從表中可以看出C組方案費(fèi)用較高，產(chǎn)生的效果也較好。A組雖然成本低，但效果指標(biāo)也較低。增量成本效果比方面，以A組為參考，C組的增量成本效果比低于B組。因此，作者認(rèn)為，采用C組化療方案效果優(yōu)于其他，費(fèi)用亦較低，是治療晚期胃癌較好的方案。

2.2.5 Markov模型在胃癌治療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中的應(yīng)用 由于較多臨床試驗(yàn)等研究收集的數(shù)據(jù)有限，或無(wú)法隨訪(fǎng)較長(zhǎng)時(shí)間，因此需要用模型分析來(lái)預(yù)計(jì)短期或長(zhǎng)期的成本和健康產(chǎn)出。Markov模型是根據(jù)疾病自然轉(zhuǎn)歸過(guò)程，將疾病劃分為多個(gè)不同的健康狀態(tài)，并根據(jù)各狀態(tài)之間的轉(zhuǎn)移概率，模擬疾病的發(fā)展過(guò)程，并結(jié)合各個(gè)健康狀態(tài)所消耗的衛(wèi)生資源和產(chǎn)生的醫(yī)療效果，經(jīng)過(guò)多次循環(huán)運(yùn)算，從而估算出總共消耗的醫(yī)療衛(wèi)生資源和疾病發(fā)展的最終結(jié)果。以中南大學(xué)譚重慶學(xué)位博士論文“基于Markov模型建立適合中國(guó)的胃癌治療藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)模型”為例［15］。該論文基于2012年發(fā)表在Lancet雜志的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照開(kāi)放的Ⅲ期臨床試驗(yàn)：D2胃切除術(shù)后卡培他濱+奧沙利鉑輔助治療胃癌（CLASSIC臨床試驗(yàn)）［16］，比較實(shí)施D2胃切除術(shù)Ⅱ～ⅢB期胃癌患者，術(shù)后使用卡培他濱+奧沙利鉑輔助化療與單純D2胃切除術(shù)兩種治療方案的成本-效果指標(biāo)，為兩種胃癌治療方案提供衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)依據(jù)。研究采用TreeAge軟件建立Markov模型，基于CLASSIC試驗(yàn)計(jì)算研究對(duì)象3年內(nèi)各狀態(tài)的轉(zhuǎn)移概率（圖2）。

表4 三種化療方案的成本效果分析

圖2 胃癌治療Markov模型狀態(tài)示意圖

該研究的成本數(shù)據(jù)來(lái)自試驗(yàn)收集和基于我國(guó)醫(yī)保的數(shù)據(jù)分析。CLASSIC沒(méi)有報(bào)告效用值，因此生命年、QALYs、ICER等均來(lái)自其他文獻(xiàn)或衛(wèi)生報(bào)告。研究結(jié)果顯示，相對(duì)于單純手術(shù)組，輔助化療加手術(shù)組的生命年、QALYs較高，盡管短期內(nèi)化療加手術(shù)組的成本較高，但長(zhǎng)期來(lái)看，其總成本低于手術(shù)組。ICER的分析結(jié)果也顯示，短期內(nèi)（3～5年）單純手術(shù)組的成本效用比值有一定優(yōu)勢(shì)，但在10～30年的分析結(jié)果中，化療加手術(shù)組的ICER更有優(yōu)勢(shì)。因此，作者得到結(jié)論：對(duì)于可手術(shù)的胃癌患者，推薦術(shù)后配合使用化療輔助方案。該研究為基于公開(kāi)、知名的大型臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析提供了具體的研究思路和方法。

3 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法在消化道癌治療性研究中的應(yīng)用前景與展望

盡管消化道癌相關(guān)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究逐漸增多，但仍存在諸多問(wèn)題：⑴成本核算。成本應(yīng)該包括直接醫(yī)療成本、間接醫(yī)療成本和非醫(yī)療成本。然而，由于現(xiàn)實(shí)條件限制等，部分成本如間接醫(yī)療成本等數(shù)據(jù)較難獲得或數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。另一方面，我國(guó)目前醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)并不完全由市場(chǎng)調(diào)節(jié)，而是國(guó)家宏觀政策控制，因此，直接醫(yī)療成本中的收費(fèi)并不等于成本。⑵效用計(jì)算的金標(biāo)準(zhǔn)。生命質(zhì)量權(quán)重的獲得，即健康效用值（效用值）的測(cè)量尚無(wú)統(tǒng)一金標(biāo)準(zhǔn)，限制了CUA和CEA的應(yīng)用和不同研究的比較。⑶模型的應(yīng)用。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，各類(lèi)新方法、新模型不斷應(yīng)用于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中,如何正確利用這些模型的優(yōu)點(diǎn)完善衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)是研究的熱點(diǎn)。⑷敏感性分析。這是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)可靠性的重要過(guò)程和手段。如何確定哪些關(guān)鍵變量會(huì)對(duì)結(jié)果帶來(lái)重大影響，并分析不確定因素對(duì)結(jié)果的影響程度，從而評(píng)價(jià)結(jié)果的可靠性極為重要。

我國(guó)消化道癌相關(guān)疾病的患病率和疾病負(fù)擔(dān)逐年上升，隨著各類(lèi)新技術(shù)、新方法、新路徑臨床診療方案的產(chǎn)生和應(yīng)用，以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)領(lǐng)域方法學(xué)研究進(jìn)展，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與流行病學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等多個(gè)專(zhuān)業(yè)學(xué)科人員有機(jī)結(jié)合，正確篩選經(jīng)濟(jì)、有效的診療方案，為合理、科學(xué)地進(jìn)行消化道癌臨床治療服務(wù)。

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