盧偉娟，陳 鵬，吳紅萍，何春梅，朱雨晴

(梧州市人民醫(yī)院，廣西 梧州 543000)

血液透析是慢性腎功能衰竭晚期患者的重要治療方法，能使患者的生活質(zhì)量提高及生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)，而心血管病變引起的心臟不良事件是慢性腎功能衰竭晚期血液透析者的主要死亡原因[1-2]。本研究旨在探討慢性腎功能衰竭晚期患者血液透析前后QT間期及QT離散度(QTd)的變化及臨床意義，分析此類患者血液透析治療發(fā)生心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，尋找危險(xiǎn)性指標(biāo)用以指導(dǎo)臨床觀察，及時(shí)預(yù)防和處理，從而降低患者血液透析治療的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇40例確診慢性腎功能衰竭晚期患者為試驗(yàn)組，并全部在本院接受血液透析治療，其中男24例，女16例，平均年齡(50.5±16.2)歲。另外選擇40例年齡及性別構(gòu)成與試驗(yàn)組相似的健康人作為對(duì)照組，其中男21例，女19例，平均年齡(51.3±13.2)歲。所有觀察對(duì)象均未服用抗心律失常藥，兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 結(jié)果

2.1對(duì)照組與試驗(yàn)組透析前心電圖指標(biāo)比較：與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組透析前的QTmax略高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，QTcmax、QTd及QTcd延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2試驗(yàn)組透析前后心電圖指標(biāo)比較：試驗(yàn)組透析后的QTmax、QTcmax、QTd、QTcd均較透析前明顯延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。透析后共發(fā)生心律失常15例，發(fā)生率為37.5%，其中室性期前收縮4例，發(fā)生率為10.0%，且室性心律失?；颊叩腝Tmax、QTcmax、QTd、QTcd較透析前明顯延長(zhǎng)。

心電圖指標(biāo)對(duì)照組(n=40)試驗(yàn)組透析前(n=40)t值P值QTmax384.75±31.07390.52±36.26-0.7640.447QTcmax406.01±21.39426.21±21.48-4.2150.000QTd36.80±10.8052.10±13.09-5.7010.000QTcd44.62±11.3161.50±20.45-4.5660.000

心電圖指標(biāo)試驗(yàn)組透析前(n=40)試驗(yàn)組透析后(n=40)t值P值QTmax390.52±36.26408.69±32.10-3.8260.000QTcmax426.21±21.48456.73±17.10-12.5020.000QTd52.10±13.0971.92±13.02-14.9220.000QTcd61.50±20.4589.46±16.29-12.9540.000

生化指標(biāo)試驗(yàn)組透析前試驗(yàn)組透析后t值P值BUN22.67±7.367.43±3.0417.6180.000Cr852.83±192.04246.71±45.9423.4320.000K+5.13±0.713.47±0.3615.7290.000Na+136.51±4.21139.31±6.53-4.0640.000Cl-98.63±4.02103.51±7.33-6.8390.000Ca2+1.90±0.222.01±0.25-7.3430.000P3+2.45±0.651.73±0.5311.4430.000HCO-316.90±1.9525.16±3.81-20.0120.000

3 討論

慢性腎功能衰竭晚期患者血液透析治療會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)改變和各種電解質(zhì)的變化，增加了惡性心律失常及心源性猝死的危險(xiǎn)性[3-4]。尋找這些危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)指標(biāo)成為國(guó)內(nèi)外專家的研究熱點(diǎn)。體表心電圖的QT 間期是QRS波群、ST段及T波時(shí)間的總和，代表心室肌除極和復(fù)極所需要的時(shí)間，具體是指從QRS波群起始至T波結(jié)束的距離，其長(zhǎng)短主要取決于內(nèi)向鈉、鈣電流和外向鉀、氯電流的表達(dá)、特性及其之間的平衡，同時(shí)也受心率、年齡、性別及心外因素等的影響[5]。QTd是最長(zhǎng)Q-T間期與最短QT間期的差值，反映心電圖不同導(dǎo)聯(lián)間心室肌復(fù)極差異性的標(biāo)志。不少研究發(fā)現(xiàn)QT間期及QTd的延長(zhǎng)反映心室復(fù)極紊亂，增加發(fā)生心律失常，尤其是室性心律失常的危險(xiǎn)[6]。

本研究結(jié)果顯示慢性腎功能衰竭晚期血液透析者透析前最大QT間期(QTmax)與對(duì)照組比較無(wú)明顯差異，但是QTcmax、QTd及QTcd均較對(duì)照組延長(zhǎng)，提示此類患者心室肌復(fù)極化時(shí)間長(zhǎng)短不一，其原因尚不清楚，可能與慢性腎功能衰竭晚期患者自主神經(jīng)功能紊亂、高血壓、左心室擴(kuò)大以及甲狀旁腺激素增加、尿毒癥毒素的影響有一定關(guān)系。

研究中觀察發(fā)現(xiàn)本組患者透析后共發(fā)生心律失常15例，發(fā)生率為37.50%，其中室性期前收縮4例，發(fā)生率為10.0%,且這些患者透析后的QT間期及QTd均較透析前明顯延長(zhǎng),提示了QT 間期及QTd延長(zhǎng)可增加室性心律失常的發(fā)生率，與相關(guān)研究的結(jié)論相符合[8]。QTd 延長(zhǎng)提示心室肌復(fù)極不均一性和電不穩(wěn)定性的增大，為折返激動(dòng)形成創(chuàng)造有利條件，易于形成心室撲動(dòng)和顫動(dòng)等惡性室性心律失常，因此QTd可預(yù)測(cè)惡性室性心律失常和心源性猝死。Pye等研究表明透析患者當(dāng) QTd值大于100ms 時(shí)即存在嚴(yán)重心律失常及猝死的危險(xiǎn)[9]。所以對(duì)心電圖上出現(xiàn) QTd明顯延長(zhǎng)的患者，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，預(yù)防血液透析過程中及透析后惡性室性心律失常的發(fā)生，減少心源性猝死。QTd是反映心室復(fù)極差異程度的無(wú)創(chuàng)指標(biāo)，可作為預(yù)測(cè)室性心律失常及心源性猝死的獨(dú)立指標(biāo)[10]。

綜上所述，血液透析可使慢性腎功能衰竭晚期血液透析者的QT間期、QTd延長(zhǎng)，提示血液透析使心室復(fù)極的不均一性增大,發(fā)生不良心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)增加。臨床實(shí)踐中常規(guī)心電圖檢查簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，QT間期、 QTd測(cè)量計(jì)算方便，可作為監(jiān)測(cè)慢性腎功能衰竭晚期患者血液透析治療過程中發(fā)生惡性心律失常危險(xiǎn)性的常規(guī)方法和指標(biāo)。

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