鄒亦廬，鄭 秀，胡繼芬，陳麗紅，吳建波，黃玉秀，張 彬，何麗丹

(福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 福州 350005)

婦產(chǎn)科學是一門實踐性很強的學科，需要學生在實際臨床工作中發(fā)揮臨床應變能力和操作能力。傳統(tǒng)的教學方法即是通過臨床病例示教進行臨床基本操作的學習，包括在真實患者上操作、查體。隨著醫(yī)學院校擴招的進程，捉襟見肘的示教病例遠遠跟不上學生數(shù)量的增長，且患者的維權(quán)意識增強，越來越少的患者充當學生示教的對象。這就讓臨床教學陷入了困境。

針對因材施教、模擬教學的討論逐漸增多[1]。1987年美國醫(yī)學教育家G.Miller提出的培養(yǎng)和評估臨床能力標準化的金字塔原理[2],他認為醫(yī)學生學習過程中由知識積累到臨床實踐訓練的能力發(fā)展可分為4個階段。最底層是專業(yè)理論知識(knows)，第二層是應用能力(knows how)，第三層是操作表現(xiàn)(shows how)，金字塔的頂端是真實工作環(huán)境中的實際表現(xiàn)(does)[3]，由此引出了模擬教學分層應用的概念。

本研究將Miller金字塔原理的模擬教學分層應用模式應用到婦產(chǎn)科見習教學中，探查模擬分層教學的優(yōu)與劣，為婦產(chǎn)科臨床教學的改革拋磚引玉。

1 資料與方法

1.1研究對象：福建醫(yī)科大學2011級～2012級臨床醫(yī)學專業(yè)(本科及七年制)進入婦產(chǎn)科見習階段的見習學生就為240名，分為20個見習小組，每組12名學生。其中七年制專業(yè)10組，本科專業(yè)10組。男學生114名，女學生126名，年齡(22.52±0.94)歲。

1.2試驗方法：將學生以見習小組為單位隨機分配到試驗組與對照組。試驗組10組，對照組10組。試驗組中七年制專業(yè)5組，本科專業(yè)5組。

1.2.1試驗組：采用Miller金字塔原理的模擬教學分層應用模式。教學步驟為：①書面模擬教學：小講座鞏固理論知識，利用幻燈片、圖像、X光片、血像結(jié)果、手術(shù)錄像、CT成像或心電圖報告等再現(xiàn)臨床病例示教。②利用解剖模型示范臨床操作，講解相關(guān)要點。③課堂考試，按學生對理論知識掌握的程度進行分層帶教。分為兩種：掌握程度合格者，進入第4步驟；掌握程度不合格者返回步驟2，加強基本理論及技能的掌握。④引入標準化患者：邀請標準化患者或高年級學生扮演患者，見習學生完成病歷問診及病歷書寫的環(huán)節(jié)。查體采用模型或臨床錄像模擬。完成第4步驟的學生可以幫助后進學生共同完成問診及查體。同時評判學習效果，進入下一步驟。⑤進入臨床技能模擬中心學習：在模擬病房內(nèi)，由帶教老師制定教學劇本，學生分角色扮演。同時應用高智能數(shù)字化模擬患者，完成臨床的查房、病例討論及臨床操作。

1.2.2對照組：采用傳統(tǒng)見習教學的方法。教學步驟：①小講座鞏固理論知識；②臨床病例示教、臨床操作示范；③問診患者、書寫病歷、實際患者查體；④請副主任醫(yī)師教學查房，病例討論。

1.2.3考核方法及質(zhì)控：兩組學生在見習結(jié)束后均接受統(tǒng)一的理論及臨床技能考核?？己丝偝煽兛偡?00分，其中包括：理論成績30分，病歷書寫30分，臨床技能30分，課堂提問及發(fā)言10分。臨床帶教及考官由高年資主治以上臨床教師組成，經(jīng)過臨床帶教師資培訓及考核標準的培訓，保障教學及考核質(zhì)量控制。

1.2.4發(fā)放問卷：隨機發(fā)放100份問卷，其中試驗組50份，對照組50份。收回96份，其中試驗組49份，對照組47份。問卷內(nèi)容涉及模型教學是否有幫助、是否贊成標準化患者的引入、課堂角色扮演、問診遇到的問題等，總共15項。由學生匿名填寫問卷，反饋學習心得。

2 結(jié)果

2.1兩組學生基本資料的比較：性別比例的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),兩組學生見習前理論成績比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2兩組學生成績的比較：試驗組平均總分(92.69±2.38)分，對照組平均總分(91.67±2.74)分，兩組總分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組的理論考核成績及臨床技能操作成績均高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

項目試驗組對照組統(tǒng)計值P值理論考核成績27.35±1.7626.29±3.732.8050.005病歷書寫考核27.99±0.6728.05±0.720.6450.519臨床技能操作27.84±0.6127.42±1.013.8490.000提問及發(fā)言考核9.44±0.569.45±0.550.2320.816總分92.69±2.3891.67±2.743.0610.002

2.3見習調(diào)查問卷結(jié)果

2.3.1隨機發(fā)放100份問卷，收回96份。問卷中男學生46名，女學生50名。75%的學生認為模擬分層教學有利于提高技能操作水平，模型練習后再在患者身上操作，熟練程度增加，信心加倍。87.6%的學生認為模型教學更有收獲。60.4%的學生認為錄像、模型等模擬教學收獲很大。78.1%的學生愿意參與課堂角色扮演，認為可以增加學習樂趣及積極性。79.2%的學生認為模擬案例教學比單純的理論教學收獲大。對于病例討論的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，9.4%的學生喜歡帶教老師全程講解，80.22%的學生贊成病例討論提前做準備，采用角色扮演的方式討論。93.8%的學生歡迎標準化患者的引入。

2.3.2學生反饋問診中的相關(guān)問題：問診中發(fā)現(xiàn)患者不配合的占44.8%，14.6%的學生害怕與患者交流，60.4%的學生認為問診無邏輯性，62.5%的學生認為對問診的疾病不大了解，無從下手。42.7%的學生認為與患者語言不通。30.2%的學生認為問診涉及隱私，患者不愿意交流。

2.3.3問診模擬教學，學生的收獲是：80.2%的學生認為問診模擬教學可以培訓與患者溝通的能力，46.9%的學生認為可以提高臨床應變能力及臨床技能，82.3%學生認為可以熟悉臨床病歷書寫流程。

3 討論

3.1基于Miller金字塔原理的分層模擬教學可行性分析：婦產(chǎn)科臨床教學具有特殊性，涉及隱私部位，臨床病例示教過程中，存在不配合的情況。這對臨床教學帶來了很大的困惑。模擬教學的引入，是順應時代要求的創(chuàng)新嘗試。我國學者劉雋和林勛[4]等根據(jù)Miller的金字塔原理將醫(yī)學生學習過程進一步細化成5個層級。第1層級定義為“書面模擬”，第2層級應用局部功能性模型和計算機互動模型。第3層級邀請標準化患者(SP)、真實或模擬的患者及角色扮演。第4層級是指虛擬培訓系統(tǒng)，涉及比較簡單的可編程模擬人，如心肺復蘇模型等。第5層級涉及生理驅(qū)動模擬系統(tǒng)，如高級SimMan模擬人。Miller金字塔原理已經(jīng)開始應用于臨床教學，國內(nèi)于瑞[5]、丁寧[6]等人已大膽嘗試于臨床教學，并取得滿意的效果。這為我們的教學工作提供了良好的理論依據(jù)。

本次研究是將學生的臨床技能教學，按Miller的金字塔原理進行分層教學，對每一層級的學生進行嚴格把關(guān)，理論基礎(chǔ)及臨床能力達到相應層級的要求才可以晉級為下一層級的臨床技能學習，在一定程度上，夯實了學生的基本功。學生的學習積極性被調(diào)動，競爭意識被激發(fā)，臨床技能學習的熱情增高。在每一層級，學生必須達到相應的水平，否則面臨回爐重練、重新學習。進步快的同學可以幫助進步慢的同學，逐步拓展新的技能。通過對學生的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，75%的學生認為模擬分層教學有利于提高技能操作水平。87.6%的學生認為模型教學更有收獲。78.1%的學生愿意參與課堂角色扮演，認為可以增加學習樂趣及積極性。79.2%的學生認為模擬案例教學比單純的理論教學收獲大。80.22%的學生贊成病例討論提前做準備，采用角色扮演的方式討論。93.8%的學生歡迎標準化患者的引入。可見大部分學生樂于接受分層模擬教學的引入。

在實際操作中發(fā)現(xiàn)，學生的積極性提高，課堂氣氛活躍，對教師的臨床應變能力也是一種考核。在一定程度上，教學相長，促進教與學的共同發(fā)展。因此，基于Miller金字塔原理的分層模擬教學是可行的。

3.2分層模擬教學可以提高學生的理論水平及臨床操作能力：本次研究發(fā)現(xiàn)試驗組的總分略高于對照組，特別在理論考核成績和臨床技能操作成績兩項明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在考核中發(fā)現(xiàn)，試驗組學生臨床操作較熟練。問卷中也發(fā)現(xiàn)75%的學生認為模擬分層教學有利于提高技能操作水平，模型練習后再在患者身上操作，熟練程度增加，信心加倍。教師在教授課程時，也可以分步驟教學，步步為營，保障教學質(zhì)量。學生可以在模型上反復練習，熟練手法及技巧，我國陸耀紅[7]、盧奇志[8]、王娜[9]、李儉[10]等人也證實了分層教學法可以提高學生的理論水平及臨床技能操作水平。

但研究中也發(fā)現(xiàn)，模擬教學的內(nèi)容相對固定，疾病種類有限，還不可能完全替代傳統(tǒng)教學。比如標準化患者準備的病例劇本內(nèi)容有限，標準化患者有些體征缺乏真實性，臨床中的不可控因素較多等，還有待進一步完善教學流程及教學內(nèi)容來彌補。這些問題將在以后的研究中探討。綜上所述，基于Miller金字塔原理的分層模擬教學是切實可行的，并可以提高學生的理論水平及臨床技能操作水平，適合在婦產(chǎn)科臨床教學中推廣。

4 參考文獻

[1] 王 娜.基于Miller金字塔原理的模擬教學分層應用模式的改革探究[J].當代醫(yī)學，2012,18(32)：162.

[2] Miller M D.Simulations in Medical Education：A review[J].Medical Teacher，1987，9(1):35.

[3] Grant D J，Marriage S C.Training using medical simulation[J].Archives of Disease in Childhood，2012，97(3):255.

[4] 劉 雋，林 勛.歐洲醫(yī)學教育模擬教學分層應用概述及啟示[J].復旦教育論壇，2010，8(5)：92.

[5] 于 瑞，陳利芬，唐鵬琳，等.基于Miller金字塔原理的置管培訓降低PICC機械性靜脈炎的發(fā)生[J].護理學報，2016,23(12)：59.

[6] 丁 寧，劉 蕾，王 茜.學習金字塔理論在兒科護理學翻轉(zhuǎn)課堂試驗教學中的應用效果[J].護理研究，2017,31(10)：1252.

[7] 陸耀紅，鄒 揚，施丹丹，等.DxR Clinician在國內(nèi)醫(yī)學模擬教學中的應用[J].中華醫(yī)學教育探索雜志，2014,13(4)：402.

[8] 盧奇志.分層教學法在外科臨床帶教中的應用[J].中醫(yī)藥管理雜志，2014，22(13)：2234.

[9] 王 娜，阮雪玲，羅林翼.模擬教學分層應用模式對臨床理論知識培養(yǎng)的效果分析[J].重慶醫(yī)學，2014,43(23):3111.

[10] 李 儉，鐘 歡.婦產(chǎn)科教學中臨床思維能力培養(yǎng)的實踐與探索[J].吉林醫(yī)學，2014,35(17):3904.