李婭，曾平，朱鳴雷，劉曉紅，李冬晶

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，a 保健醫(yī)療部，b 老年醫(yī)學(xué)科，北京 100730)

·臨床研究·

老年患者住院期間痛風(fēng)發(fā)作的臨床特點及其并發(fā)下肢深靜脈血栓的情況分析

李婭a，曾平b，朱鳴雷b，劉曉紅b，李冬晶a

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，a 保健醫(yī)療部，b 老年醫(yī)學(xué)科，北京 100730)

[摘要]目的分析老年住院患者急性痛風(fēng)發(fā)作及其并發(fā)癥的誘因，避免出現(xiàn)類似可誘發(fā)住院獲得性問題的因素。方法回顧性分析6例老年患者住院期間急性痛風(fēng)發(fā)作及下肢深靜脈血栓形成(DVT)的臨床特點及誘因。結(jié)果6例患者年齡(69±6)歲，均為男性，均有高尿酸血癥，入院時血尿酸(582±106)μmol/L，5例既往有痛風(fēng)病史，均無DVT病史。病因分析：急性感染性疾病入院3例，慢性病入院3例；住院時間(26±17)d，同期老年科住院日(16±5)d；合并代謝性疾病6例、心臟疾患3例、慢性腎功能不全2例、肺部疾患1例；入院時紅細(xì)胞沉降率(ESR)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)均升高。誘因分析：入院后新增藥品廣譜抗菌藥物3例、他汀類3例、阿卡波糖3例和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑2例。均于入院初期接受多項外出檢查，均因代謝性疾病調(diào)整飲食，2例明確有活動減少。痛風(fēng)發(fā)作表現(xiàn)：5例于入院1周內(nèi)發(fā)作，4例為多關(guān)節(jié)炎，2例伴發(fā)熱。6例DVT確診于痛風(fēng)發(fā)作后(2.7±1.4)d，均為下肢遠(yuǎn)端靜脈受累，其中5例為小腿肌間靜脈受累。結(jié)論老年痛風(fēng)或高尿酸血癥患者住院醫(yī)源性問題有誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險，帶來DVT等并發(fā)癥，延長住院日，值得引起注意。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)原性疾??；住院病人；深靜脈血栓形成；痛風(fēng)；住院獲得性問題；老年人

老年人慢性共病較多，住院率較高，但住院治病也會致病，常見的住院獲得性問題(HACs)有院內(nèi)感染、制動、血栓形成與栓塞、營養(yǎng)不良、多重用藥、跌倒等，患者安全也受到關(guān)注，并納入醫(yī)療質(zhì)量評估體系[1]。但是在國內(nèi)還重視不足。本組在臨床工作中發(fā)現(xiàn)有痛風(fēng)病史的老年患者在住院期間誘發(fā)急性痛風(fēng)發(fā)作，并引起下肢深靜脈血栓形成(DVT)等并發(fā)癥，而臨床上少有報告。本研究分析了這些患者的臨床資料，探討其可能誘因，以期提高認(rèn)識，加強病房的患者安全。

1 臨床資料

1.1 一般情況 回顧性分析2013—2017年北京協(xié)和醫(yī)院住院、年齡60歲及以上、有痛風(fēng)發(fā)作或痛風(fēng)病史的患者共456例。其中6例(1.32%)因非痛風(fēng)性疾病入院，住院期間出現(xiàn)急性痛風(fēng)發(fā)作，并合并下肢DVT。這6例患者均為男性；年齡范圍60～76歲，年齡(69±6)歲。分別收入呼吸科(2例)，老年醫(yī)學(xué)科、國際醫(yī)療部、普通內(nèi)科及內(nèi)分泌科各1例。住院時間范圍16～61 d，住院時間(26±17)d，同期我院老年科住院日(16±5)d。

6例患者均有高尿酸血癥病史，其中5例既往有痛風(fēng)病史，病程10余年至近1年，均未規(guī)律監(jiān)測血尿酸水平，亦未降尿酸治療。6例均無DVT病史。入院疾病、其他基礎(chǔ)疾病、入院前主要用藥見表1。

1.2 院內(nèi)診治情況 入院后主要檢查、藥物調(diào)整和生活方式改變見表1。

1.3 典型病例 男性，76歲，因“頭暈1個月”于2013年8月1日入院。頭昏沉持續(xù)1～2 d可自行緩解，共發(fā)作5次，伴乏力。既往有痛風(fēng)病史10余年，但是未治療；有高血壓、高脂血癥、2型糖尿病、冠心病(支架置入術(shù)后)、慢性腎功能不全病史；無靜脈血栓栓塞病史。入院查體：體質(zhì)指數(shù)30 kg/m2、血壓98/40 mm Hg、心率64 次/分鐘，心、肺、腹及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見特殊體征，下肢肌力正常。老年綜合評估：用藥記錄：苯磺酸氨氯地平5 mg、1次/天，酒石酸美托洛爾25 mg、1次/天，二甲雙胍0.5 g、3次/天；生活自理，因頭暈、血壓低存在跌倒風(fēng)險。入院后檢查：血、尿和便常規(guī)正常。肝功能、電解質(zhì)、心肌酶正常，肌酐(Cr)121 μmol/L(肌酐清除率42 mL/min)，尿素氮(BUN)12.19 mmol/L，UA 614μmol/L，肌酸激酶(CK)106 u/L。低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)4.28 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)8.9%。ESR 24 mm/h、hs-CRP 8.25 mg/L。血管超聲提示雙側(cè)頸動脈、下肢動脈粥樣硬化斑塊形成。Holter：竇性心律，可見房早、短陣房速。雙側(cè)前庭功能大致正常。入院診斷考慮頭暈與直立性低血壓有關(guān)。

表1 6例伴急性痛風(fēng)發(fā)作的老年男性住院患者臨床資料

2013年8月2日與藥師共同做藥物重整：腸溶阿司匹林75 mg、1次/天,苯磺酸氨氯地平2.5 mg、1次/天，酒石酸美托洛爾12.5 mg、2次/天，阿托伐他汀20mg、1次/晚，格列美脲2mg、1次/天，阿卡波糖50mg、3次/天；低鹽低脂糖尿病飲食，囑床旁活動。8月4日，患者因出現(xiàn)雙下肢疼痛而影響活動，無下肢紅腫，雙下肢深靜脈血管超聲檢查陰性。8月5日出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)劇痛，疼痛評分(NRS)為7～8分，伴發(fā)熱t(yī)max39 ℃、皮溫升高和壓痛。急查血常規(guī)：白細(xì)胞14.15×109/L、中性粒細(xì)胞0.77，降鈣素原1.26 μg·L-1·mL-1。經(jīng)風(fēng)濕免疫科、骨科會診，考慮首先要除外感染性關(guān)節(jié)炎，靜脈予環(huán)丙沙星、頭孢曲松治療，8月6日仍發(fā)熱不退，疼痛擴散至整個左下肢、NRS為9～10分，伴紅腫熱痛，持續(xù)臥床，不敢翻身活動，經(jīng)導(dǎo)尿管排尿。肌酶CK 2827 u/L、肌酸激酶同工酶(CK-MB) 14.3 μg/L、肌紅蛋白(Myo)1419 μg/L，肌鈣蛋白(cTnI)正常；Cr 186 μmol/L、UA 597 μmol/L、ESR 83 mm/h、hs-CRP 335.08 mg/L、d-dimer 3.94 mg/L?？紤]出現(xiàn)橫紋肌溶解，立即停用阿托伐他汀，并充分水化和堿化尿液。行左膝關(guān)節(jié)腔穿刺未抽出積液；血培養(yǎng)3次均陰性；8月8日出現(xiàn)雙踝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，考慮急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可能大，予小劑量潑尼松口服，停止抗感染治療。8月11日體溫恢復(fù)正常，多關(guān)節(jié)腫痛減輕，但左下肢仍持續(xù)劇痛，腫脹加重，并出現(xiàn)右下肢遠(yuǎn)端腫痛。監(jiān)測血肌酶逐步降低，Cr降至基線水平。8月13日下肢血管超聲提示右側(cè)脛后靜脈血栓形成，雙側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成。予低分子肝素皮下注射抗凝治療，逐步過渡至華法林口服。9月10日復(fù)查深靜脈血栓消失?；颊唠p下肢肌肉萎縮、肌力減退、需助步器助行，考慮出現(xiàn)肌少癥。病情平穩(wěn)后于2013年9月30日出院，院外下肢功能康復(fù)鍛煉，華法林抗凝、苯溴馬隆降尿酸治療。

2 結(jié)果

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作特點：5例患者于入院1周內(nèi)發(fā)作急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，以跖趾關(guān)節(jié)(4例)、膝關(guān)節(jié)(3例)和踝關(guān)節(jié)(3例)受累為主；2例(例1、例6)起病初期發(fā)熱，單關(guān)節(jié)紅腫，曾誤診為感染性關(guān)節(jié)炎。

下肢DVT特點：均由血管超聲確診，確診于痛風(fēng)發(fā)作后(2.7±1.4)d。均為下肢遠(yuǎn)端靜脈受累，以小腿肌間靜脈為主(5例)。4例表現(xiàn)為下肢水腫，2例出現(xiàn)下肢疼痛。未出現(xiàn)肺栓塞。

實驗室檢查(表2)：入院時檢測6例均有血尿酸(UA)升高、D-二聚體(d-dimer)升高，紅細(xì)胞沉降率(ESR)升高5例，超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)升高6例。

表2 6例伴急性痛風(fēng)發(fā)作的老年男性住院患者入院后痛風(fēng)及DVT發(fā)作情況

注：DVT為深靜脈血栓,D-dimer為D二聚體，ESR為血沉，hs-CRP為超敏C反應(yīng)蛋白

3 討論

本組6例老年患者因非痛風(fēng)性疾病入院，住院期間痛風(fēng)發(fā)作伴隨下肢DVT，與老年患者的共病和住院期間藥物調(diào)整、生活方式改變等因素相關(guān)，是值得注意的住院獲得性問題。

老年患者的共病可導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)[2]。本組6例患者均為3種以上共病且疾病控制欠佳；入院時檢測尿酸水平高，ESR、hs-CRP等炎性指標(biāo)均升高。其中3例因急性感染入院(肺部感染2例、腎盂腎炎1例)，入院時檢測炎性指標(biāo)顯著升高，ESR為89～111 mm/h、hs-CRP為62.34～98.96 mg/L；另3例因慢性病入院，ESR和hs-CRP輕度升高，考慮存在疾病相關(guān)慢性炎癥狀態(tài)。機體炎性狀態(tài)會促進(jìn)尿酸鹽結(jié)晶于關(guān)節(jié)腔內(nèi)沉積，誘發(fā)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作[3]，也會促使深靜脈血栓形成[4]。

本組5例患者于住院1周內(nèi)誘發(fā)痛風(fēng)，與住院初期密集調(diào)整用藥、進(jìn)行檢查和生活方式改變相關(guān)。

本組6例患者入院后均進(jìn)行了藥物調(diào)整，新增藥物以廣譜抗生素(3例)、他汀類降脂藥(3例)、降糖藥(3例)和降壓藥(2例)為主。新增用藥可能會出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，甚至引起 “瀑布事件”[5]。如例1，加用阿托伐他汀鈣片，引起橫紋肌溶解、腎功能進(jìn)一步減退，誘發(fā)痛風(fēng)，因疼痛臥床又出現(xiàn)DVT、肌少癥。住院短期內(nèi)增加用藥種類較多容易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，以及為了對抗新發(fā)癥狀而再加用藥的“瀑布事件”可能更大。所以，增加藥物應(yīng)盡量單藥，小劑量開始。

住院也對老年患者生活方式影響較大[6]。本組6例患者入院后均因代謝性疾病限制飲食，病房空間狹小會限制患者活動量，且住院患者均接受多項檢查，空腹(如血脂檢測、膽囊超聲、腹部CT等)，長時間離開病房(如內(nèi)鏡、影像檢查等)錯過進(jìn)餐時間，如廁不便不敢飲水，影響循環(huán)容量。這些生活方式改變都會誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作[3]。

2例患者伴有高熱，病初較難與感染性關(guān)節(jié)炎鑒別，提示老年人痛風(fēng)發(fā)作癥狀可能不典型。

綜上所述，老年患者住院期間痛風(fēng)發(fā)作應(yīng)考慮為醫(yī)院獲得性問題之一。因此，老年人住院需衡量住院診治的獲益及風(fēng)險，盡量減少不必要住院、縮短住院日。對于住院老人需警惕出現(xiàn)醫(yī)源性問題的可能，這些風(fēng)險中多數(shù)是可以避免的。如盡量逐個調(diào)整用藥，避免短時間內(nèi)增加多種藥物；合理安排檢查的數(shù)量及時間，積極控制疼痛等不適癥狀，盡量減少對飲食和活動等生活方式的影響。避免誤診痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，注意篩查并預(yù)防DVT。

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Analysisofgoutattackanditscomplicationsinhospitalizedelderlypatients

LiYa*,ZengPing,ZhuMinglei,LiuXiaohong,LiDongjing

(*DepartmentofHealthCare,PekingUnionMedicalCollegeHospital,ChineseAcademyofMedicalSciences,PekingUnionMedicalCollege，Beijing100730,China)

Corresponding author：LiuXiaohong,Email:xhliu41@medmail.com.cn

[Abstract]ObjectiveTo detect the possible causes of acute gout attack and its complications among hospitalized elderly patients,and in order to avoid those factors that can lead to hospital acquired conditions (HACs).MethodsThe clinical manifestations and causes of 6 cases of elderly patients with acute gout attack and lower extremity DVT during hospital stay were analyzed retrospectively.Results①The average age was (69±6) years.All of the six cases were male and with the history of hyperuricemia.Five cases were with gout.②Etiological factors analysis:Three cases were admitted to hospital with acute infectious diseases,and another three cases with chronic diseases.Other diseases combined were metabolic diseases,heart diseases,chronic renal failure and pulmonary disease.ESR and hs-CRP tested on admission were all elevated.③Causative factors analysis:drugs added after hospitalized were antibiotics,statins,acarbosesand ACE inhibitors.After admission,all patients received several examinations outside of the ward and adjusted diet because of metabolic diseases.④Clinical features:five cases of gout attack occurred within one week.Four cases were polyarthritis,while two cases with fever.All cases were with the distal lower extremity venous involved,and five of those were calf intermuscular DVT.ConclusionElderly hospitalized patients with a history of gout or hyperuricemia are at risk for the onset of acute gout attack caused by HACs,which may cause complications such as DVT and prolong hospital stay.

[Keywords]Iatrogenic disease;Inpatients;Deep vein thrombosis;Gout;Hospital-acquired condition;Aged

中圖分類號：R589.7

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2018.03.028

基金項目：中央保健重點科研項目(W2015ZD03)

作者簡介：李婭，主治醫(yī)師，Email:liyadoc@163.com

通信作者：劉曉紅，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，Email:xhliu41@medmail.com.cn

2018-02-27)