胡思科 羅 任 勞世高 黃耀晴

股骨頸骨折是一種股骨近端骨折，是指股骨頸斷裂，引發(fā)原因通常為嚴重創(chuàng)傷、骨量減少、骨質(zhì)疏松、髖周肌群蛻變，多發(fā)于中老年人，骨折后具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。臨床治療股骨頸骨折患者時，主要采用手術治療，常用術式為閉合復位空心加壓釘內(nèi)固定術，盡管具有一定的治療效果，但部分患者術后易發(fā)生股骨頭壞死及其他并發(fā)癥，導致患者預后情況較差[1]。近年來研究指出，股骨頸骨折患者治療期間，上述內(nèi)固定術治療基礎上，經(jīng)空心加壓螺釘隧道置入重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(rhBMP-2)時，可避免單純內(nèi)固定術治療中存在的不足，提升治療效果，改善患者預后[2]。因此，本院治療股骨頸骨折患者時，即采用閉合復位空心加壓釘內(nèi)固定術聯(lián)合經(jīng)空心加壓螺釘隧道rhBMP-2植入術治療，效果較為理想，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2016年1月—2017年5月接收的股骨頸骨折患者86例，男39例，女47例；年齡43～76歲，平均(56.3±5.4)歲；致傷原因：跌倒傷61例，車禍傷25例；骨折類型：經(jīng)頸型37例，頭頸型28例，頭下型16例，基底型5例；左側骨折46例，右側骨折40例；Garden分型：Ⅲ型51例，Ⅳ型35例；受傷至手術時間0.5～3 d，平均(2.6±0.9)d；合并癥：高血壓28例。隨機分為觀察組和對照組，每組43例，兩組患者年齡、性別、骨折類型、Garden分型等無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

(1)診斷標準[3]：①外傷史：外傷史明確，或應力性運動長期進行；②臨床表現(xiàn)：移位型骨折傷后下肢無法站立、髖關節(jié)疼痛，患側肢體難以活動，下肢軸向叩擊痛、腹股溝中點壓痛等癥狀可伴有，應力性骨折、嵌插骨折傷后腹股溝或膝關節(jié)內(nèi)側牽涉痛，基本可正常行走，查體顯示畸形無明顯存在，患肢運動時髖部不適輕度出現(xiàn)，但檢查中有肌肉緊張現(xiàn)象存在；③影像學檢查：X線片、CT檢查顯示股骨頸骨折，骨折類型明確。(2)納入標準[4]：①與上述診斷標準相符合；②年齡18～80歲；③新鮮骨折，尚未實施相應的處理；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準；⑤患者及家屬均知情同意。(3)排除標準[5]：①陳舊性骨折、病理性骨折；②骨折前肢體偏癱癥狀即存在，且獨立行走能力喪失；③重要臟器伴有嚴重功能不全或合并其他重癥疾病。(4)剔除標準[6]：①納入的病例與納入標準不符合，予以剔除；②依從性不佳，或不良事件嚴重發(fā)生，或生理變化較為特殊不適合繼續(xù)接受本研究治療；③自動退出；④患者放棄就診，資源收集無法完成。

1.2 方法

觀察組給予閉合復位空心加壓釘內(nèi)固定術+經(jīng)空心加壓螺釘隧道rhBMP-2植入術治療。方法如下：術前，各項相關檢查常規(guī)進行，控制患者血壓、血糖水平，使其處于手術耐受范圍內(nèi)；術中，給予患者腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉滿意后，患者取平臥位，在牽引床上固定雙下肢，墊高患側臀部，患側下肢利用牽引床牽引，伸直外展患肢20°～30°，內(nèi)旋15°～20°，牽引適當開展，復位骨折部位，通過C型臂X線機透視，觀察骨折復位情況，確認獲得良好骨折端對位對線后，用克氏針在體表定位，通過C型臂X線機透視，觀察體表克氏針定位情況，當克氏針定位好后，在體表皮膚用記號筆做標志。然后常規(guī)手術區(qū)域皮膚消毒、鋪巾，貼護皮膜；根據(jù)定位針定位的方向，經(jīng)皮大腿外側股骨大轉子下向股骨頸打入3枚導向針，再次利用C型臂X線機透視，確定導向針位置良好后，先在近端導向針處皮膚，切一小切口，約5 mm，然后用空心鉆頭套入導向針，鉆出釘?shù)溃瑴y深，然后選擇1枚合適的空心加壓螺釘擰入，在C型臂X線機透視下，當空心螺釘接近骨折端時，將導向針取出，將rhBMP-2剪成條索狀，然后塞入空心螺釘釘?shù)纼?nèi)，用導向針尾端插入空心螺釘釘?shù)纼?nèi)，將rhBMP-2送入骨折端，填塞適量的rhBMP-2后，插回導向針，繼續(xù)將空心加壓螺釘擰入股骨頸，在C型臂X線機透視下，擰入空心螺釘位置良好。第2、第3枚空心螺釘選擇好合適的螺釘后，繼續(xù)用相同的方法將rhBMP-2送入骨折端，總共向骨折端填塞置入rhBMP-2 2 mg，行C型臂X線機透視，觀察空心加壓螺釘位置，確定位置良好后，沖洗手術切口，將皮膚縫合，敷料包扎固定，手術完成。

對照組給予單純閉合復位空心加壓釘內(nèi)固定術治療，麻醉方式、手術方法均與觀察組相同。

術后，兩組患者均外展患肢30°，保持中立位，屈膝15°，穿“丁”字鞋，抗生素常規(guī)應用3 d，功能鍛煉盡早開展。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后下床鍛煉時間、臥床時間、住院時間；術后均隨訪6個月，觀察愈合情況及骨折愈合時間，統(tǒng)計股骨頭壞死及并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)；末次隨訪時，評價兩組患者髖關節(jié)功能，評價工具采用Harris評分，總分100分，分數(shù)越高，表示患者髖關節(jié)功能越佳。

1.4 判定標準

骨折愈合判定標準[7]：局部壓痛、縱向叩擊痛均不存在，反?；顒硬⑽窗l(fā)生在局部，X線顯示連續(xù)性骨痂出現(xiàn)在骨折處，骨折線模糊，不拄拐情況下，可連續(xù)3 min在平地上步行，且在30步以上，連續(xù)2周骨折處未發(fā)生變形。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 手術相關指標比較

兩組患者手術時間基本相同，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；觀察組術中出血量、術后下床鍛煉時間、臥床時間、住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

組別手術時間/min術中出血量/mL術后下床鍛煉時間/d臥床時間/d住院時間/d觀察組49.6±2.725.7±2.326.7±5.218.5±4.418.2±4.1對照組49.1±2.332.5±2.656.3±7.147.9±5.227.0±4.6t值0.6345.3389.0279.3127.348P值0.4260.0220.0000.0000.006

2.2 骨折愈合率、股骨頭壞死發(fā)生率、并發(fā),癥發(fā)生率比較

2.3 骨折愈合時間、髖關節(jié)Harris評分比較

觀察組骨折愈合時間低于對照組，髖關節(jié)Harris評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.050)，見表2。

組別骨折愈合時間/周Harris評分/分觀察組15.9±3.488.9±4.5對照組28.4±4.261.7±6.2t值6.3178.924P值0.0150.001

3 討論

股骨頸骨折屬于臨床常見骨折類型，在全身骨折中，約占3.6%，因骨折部位具有較特殊的解剖特點及血供，明顯提升治療難度，且增加骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死的可能[8]。手術為目前臨床治療股骨頸骨折的主要方式，常用的術式為閉合復位空心加壓螺釘內(nèi)固定術，盡管能夠準確復位，但患者術后臥床時間比較長，相關并發(fā)癥發(fā)生率提高，且影響骨折愈合，因而治療效果并不理想[9-10]。

近年來，臨床醫(yī)學領域越來越廣泛地應用生物材料，rhBMP-2作為其中一種，在開放性脛骨骨折或脊柱融合術中取得良好的應用效果[11]。骨形態(tài)發(fā)生蛋白屬于糖蛋白的一種，功能多樣，為轉化生長因子β超家族成員，其中，具備最強的誘導成骨活性的為骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2[12]。隨著越來越深入地認識rhBMP-2，在卵磷脂等載體基礎上，復合制備出骨修復材料，即rhBMP-2[13]。研究證實，rhBMP-2的生物學特點包含無菌、無細胞毒性、無組織刺激性、組織相容性良好等，在骨缺損修復方面較為適合[14]。經(jīng)空心加壓螺釘隧道，于內(nèi)固定術中植入rhBMP-2后，可促進治療效果有效提高，這可能與以下兩方面因素相關[15-16]。①空心加壓螺釘能夠穩(wěn)固、可靠地固定骨折端，通過其釘?shù)?，rhBMP-2緩釋因子可向骨折部位準確地注入，募集間充質(zhì)細胞，并發(fā)揮誘導作用，使其分化為成骨細胞或成軟骨細胞，同時，與其他調(diào)節(jié)因子發(fā)揮作用，促進形成骨組織，從而提高骨折愈合率，縮短骨折愈合時間。本研究中觀察組骨折愈合率高于對照組、骨折愈合時間低于對照組的結果，證實了rhBMP-2的此種作用。另外，有學者研究顯示，新鮮骨折治療中應用rhMBP-2后，骨折愈合率可達到92.4%，本研究中觀察組93.0%的骨折愈合率與前人研究相一致。②骨折端的壞死、吸收可將內(nèi)源性BMP釋放出來，BMP彌散向周圍，形成濃度梯度，近處最濃，越遠濃度越低，而BMP濃度與成骨量呈正比，擴散距離與成骨量呈反比，一定距離內(nèi)，BMP重疊分布于骨折端，與周圍組織相比，其濃度明顯很高，因而在骨折端實現(xiàn)骨再生，術中經(jīng)釘?shù)乐踩雛hBMP-2后，可對內(nèi)源性BMP不足做出彌補，在rhBMP-2作用下，成骨效應可最大限度地發(fā)揮，使患者術后髖關節(jié)功能良好地恢復，觀察組患者Harris評分顯著高于對照組則說明了此種作用。

綜上，股骨頸骨折應用rhBMP-2經(jīng)釘內(nèi)隧道治療時，可促使患者骨折端盡早愈合，降低股骨頭壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率，使患者盡早康復，提高患者的生活質(zhì)量。

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