李景，張明智，張循，劉家開，羅利

冠狀動脈疾?。–AD）是全世界導致中老年患者死亡的主要原因，主要危險因素包括性別、血脂異常、高血壓、糖尿病、吸煙及家族史等[1]，尤其是在我國，近年來國民生活水平的提高，人均壽命的延長，飲食結構的變化，環(huán)境的改變等因素，冠狀動脈疾病發(fā)病率已呈現(xiàn)逐年增高趨勢，嚴重威脅人民身體健康和生命安全[2,3]。研究表明，冠狀動脈粥樣硬化是引起冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑氖滓∫颍烧嫉剿胁∫虻?9%。目前臨床上冠心病的診斷金標準是冠狀動脈造影（CAG）。但CAG也存在許多客觀的限制因素，如費用高、高風險、有創(chuàng)性或因CAG的實施多需要高資質(zhì)的介入團隊，故大多在資源豐富的大型醫(yī)院開展。

目前研究表明，通過對外周血管的超聲檢測出血管粥樣硬化，不僅能對冠狀動脈的早期病變做出診斷提示，還可對冠狀動脈病變的嚴重程度及患者的預后做出預測，隨著進一步的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，90%的冠心病患者會伴隨頸部動脈粥樣硬化[4,5]。因此，為探討超聲檢查頸動脈粥樣斑塊對于冠心病臨床診斷價值，選取成都醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院及四川大學華西醫(yī)院114例患者進行對照研究，旨在提供冠心病病變程度診斷的一種簡單易行的方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取成都醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院及四川大學華西醫(yī)院于2015年1月～2017年1月心血管內(nèi)科診治并行CAG檢查的患者114例，根據(jù)CAG結果進行分組，參照冠狀動脈一級血管直徑狹窄程度分為非冠心病組與冠心病組，再根據(jù)冠狀動脈病變支數(shù)將冠心病組分為三個亞組（單支病變亞組、兩支病變亞組、三支病變亞組）。本次納入患者的臨床資料如下：非冠心病組40例，其中男性22例，女性18例，平均年齡（62.31±7.06）歲；冠心病組74例，男42例，女32例，平均年齡（62.35±6.68）歲，其中單支病變組17例，男性11例，女性6例，平均年齡（62.79±6.69）歲；兩支病變組24例，男性17例，女性7例，平均年齡（63.01±7.01）歲；三支病變組33例，男性22例，女性11例，平均年齡（63.74±8.11）歲。納入標準：冠心病診斷標準包括有心肌缺血的臨床表現(xiàn)或客觀依據(jù)，CAG顯示一級血管直徑狹窄不小于50%[6]。非冠心病診斷標準包括CAG顯示冠狀動脈一級血管直徑狹窄小于50%。頸動脈正常、斑塊形成、內(nèi)膜中層厚度（IMT）增厚診斷標準：頸動脈正常：IMT＜1.0 mm，未見明顯斑塊；斑塊形成：IMT≥1.5 mm或局限性內(nèi)膜的厚度高于周邊內(nèi)膜的厚度50%以上；IMT增厚：1.0 mm≤IMT＜1.5 mm[7]。排除標準：①確診為急性心肌梗死或變異型心絞痛患者；②凝血功能障礙患者；③以往行冠狀動脈血運重建患者；④曾行頸動脈手術患者；⑤凝血功能障礙患者；⑥碘劑過敏者；⑦嚴重肝、腎、肺等慢性疾病患者或精神病患者；⑧先天性心臟病患者。納入患者知情并簽署同意書，并通過了倫理委員會批準。

1.2 測量方法使用Philips IU22、西門子2000彩色多普勒超聲診斷儀，選取探頭頻率5～12 MHz，對IMT及斑塊的檢測：使用灰階顯像的方式從右側無名動脈分叉處、左側自主動脈弓起始處開始檢查，采用橫切方式及縱切方式連續(xù)掃查并觀察頸總動脈（近、中、遠段）、頸總動脈分叉處、頸內(nèi)動脈（近、中、遠段）、頸外動脈主干及分支。觀察本次納入的所有患者的頸總動脈、頸動脈膨大處、頸內(nèi)動脈近端及頸外動脈近端血管壁情況，并查看有無斑塊形成或內(nèi)中膜增厚。隨后采用橫切掃查的方式，取血管的橫斷面，為標準切面，在頸總動脈內(nèi)-中膜最厚處測量雙側IMT，連續(xù)測6次，取其平均值為最終的IMT。

1.3 評價指標冠狀動脈病變嚴重程度的評估：采用Gensini[8]評分，冠狀動脈血管狹窄程度小于25%計1分，26%～50%間計2分，51%～75%間計4分，76%～90%間計8分，91%～99%間計16分，血管狹窄程度100%時計32分。單支血管多處狹窄根據(jù)最狹窄處進行標準計分；并且不同冠狀動脈還要進行對應的系數(shù)計分，左前降支中段×1.5，左主干×5，左前降支近段×2.5，左回旋近段×2.5，左前降支遠段×1，后側支×0.5，左回旋遠段/后降支×1，第一對角支及第二對角支分別乘以1、0.5，右冠近、中遠、后降支×1。各分支積分相加即為Gensini評分。頸動脈粥樣硬化斑塊Crouse積分：頸動脈粥樣硬化程度的指標依據(jù)兩側IMT的最大值，并采用Crouse法計算頸動脈斑塊的積分；其中，頸動脈斑塊定義為IMT≥1.5 mm；Crouse積分[9]標準為將兩側頸動脈各個孤立斑塊的最大厚度（mm）相加，不考慮頸動脈斑塊的長度。

1.4 統(tǒng)計學分析本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料均以平均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用卡方檢驗；采用GraphPad Prism 7.00分析頸動脈Crouse積分與冠狀動脈的相關性，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 冠心病組與非冠心病組的基本資料情況兩組患者的年齡、吸煙例數(shù)、冠心病家族史、高血壓患病率及尿酸（UA）比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。冠心病組血三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平高于非冠心病組，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。冠心病組的三個亞組之間的TG、TC、HDL-C、LDL-C水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

2.2 兩組頸動脈粥樣硬化參數(shù)與冠狀動脈病變程度的比較兩組IMT、Crouse積分、Gensini評分中，冠心病組明顯高于非冠心病組（P＜0.05）（表4）；在冠心病三個亞組中，頸動脈IMT、Crouse積分隨著病變支數(shù)呈上升趨勢，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（圖1～2）。

表1 兩組患者的基礎資料比較（±s）

表1 兩組患者的基礎資料比較（±s）

注：UA：血尿酸；與單支病變組比較，aP＞0.05；與兩支病變組比較，bP＞0.05；與三支病變組比較，cP＞0.05

項目 冠心病組（n=74） 非冠心病組 χ2/F值 P值單支病變 兩支病變 三支病變例數(shù) 17 24 33 40 — —年齡（歲） 62.79±6.69 63.01±7.01 63.74±8.11 62.31±7.06abc 0.233 0.873男性（n，%） 11（64.7） 17（70.8） 22（66.7） 22（55.0）abc 1.268 0.156吸煙史（n，%） 11（64.7） 12（50.0） 11（33.3） 32（80.0）abc 0.927 0.114冠心病家族史（n，%） 2（11.8） 2（8.3） 3（9.1） 4（10.0）abc 0.746 0.716高血壓（n，%） 1.40±0.48 1.42±0.47 1.56±0.48 1.32±0.47a 1.562 0.203 UA（μmol/L） 356.13±99.35 361.98±110.93 371.90±133.69 347.58±98.82a 0.933 1.182

表2 兩組患者血脂比較（±s）

表2 兩組患者血脂比較（±s）

注：TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C ：高密度脂蛋白膽固醇

項目 冠心病組（n=74） 非冠心病組（n=40） P值TC（mmol/L） 4.75±1.36 4.38±1.07 0.039 TG（mmol/L） 1.93±1.21 2.25±2.19 0.035 LDL-C（mmol/L） 2.94±1.01 2.75±0.95 0.000 HDL-C（mmol/L） 1.34±0.51 1.18±0.26 0.000

表3 三個亞組患者血脂比較（±s）

表3 三個亞組患者血脂比較（±s）

注：TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C ：高密度脂蛋白膽固醇；與單支病變組比較，aP＞0.05；與兩支病變組比較，bP＞0.05

項目 單支病變 兩支病變 三支病變 P值例數(shù) 17 24 33 —TC（mmol/L） 4.48±1.21 4.71±0.87 4.79±1.09ab 0.557 TG（mmol/L） 1.92±1.19 1.61±0.91 2.07±1.26ab 0.329 LDL-C（mmol/L） 2.91±0.98 3.21±0.91 3.16±0.99ab 0.125 HDL-C（mmol/L） 1.33±0.41 1.23±0.37 1.32±0.29ab 0.265

2.3 Gensini評分與頸動脈斑塊Crouse積分相關性分析在冠心病組患者中冠狀動脈病變Gensini評分與頸動脈斑塊Crouse積分進行相關性分析，結果r=0.354，P=0.001（圖3）。

2.4 CAG與頸動脈超聲的結果情況在114例患者中，冠心病組74例行CAG結果無陽性，而超聲檢查示69例有頸動脈斑塊，5例無斑塊；非冠心病組患者中，40例行CAG結果為陰性，超聲檢查示11例有頸動脈斑塊，29例無斑塊，因此，頸動脈超聲診斷的靈敏度為93.24%，特異度為72.5%；陽性預測值為86.3%，陰性預測值為85.2%，總的診斷符合為86.0%。

表4 不同組別的IMT、Crouse 積分、Gensini評分比較（±s）

表4 不同組別的IMT、Crouse 積分、Gensini評分比較（±s）

注：IMT：頸動脈內(nèi)-中膜厚度；與單支病變組比較，aP＜0.05；與兩支病變組比較，bP＜0.05，與非冠心病組比較，cP＜0.05

組別 例數(shù) IMT（mm） Crouse 積分 Gensini積分非冠心病組 40 0.82±0.06 1.11±0.75 0.0±0.0冠心病組 74 1.18±0.22c 5.14±3.41c 22.2±11.02c單支病變 17 0.94±0.15 2.01±1.14 11.2±17.58兩支病變 24 1.17±0.17a 3.42±2.07a 45.8±34.62a三支病變 33 1.21±0.23ab 4.08±2.95ab 51.9±40.28ab

圖1 不同冠狀動脈病變組IMT的比較

圖2 不同冠狀動脈病變組頸動脈斑塊積分的比較

圖3 Gensini評分與Crouse積分相關性分析

3 討論

動脈粥樣硬化（AS）是多種因素參與、過程復雜的慢性全身性系統(tǒng)疾病，數(shù)據(jù)顯示，我國AS發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴重危害人民的身心健康，是中老年患者死亡的主要原因之一[10,11]。在AS病變過程中，脂紋是最早可辨認的血管病理改變，發(fā)生在動脈內(nèi)膜層，主要包括平滑肌細胞及吞噬脂質(zhì)的巨噬細胞，其機制為脂質(zhì)浸潤內(nèi)皮時，引起內(nèi)皮的損傷，釋放多種生長因子，平滑肌細胞對損傷部位進行修復，并伴有巨噬細胞吞噬脂質(zhì)，形成泡沫細胞，并釋放多種細胞因子，隨著病理的進一步改變，導致脂紋突出于管腔內(nèi)而形成粥樣斑塊[12]。根據(jù)其病理機制可見AS的病理改變主要累及動脈的內(nèi)膜，動脈IMT的改變是主要的表現(xiàn)而不是管腔。

頸動脈與冠狀動脈皆為體循環(huán)系統(tǒng)的大中型動脈，常同時被累及，從而相應的引起心臟和顱腦的缺血性改變。近年來的研究表明冠狀動脈與頸動脈血管床在AS程度上有著密切的聯(lián)系，而頸動脈位置表淺，且超聲檢測簡單易行，因此，可以通過超聲檢測頸動脈血管不僅可預測冠狀動脈是否有早期病變，還可評估冠狀動脈病變的嚴重程度及預后。

本研究結果顯示，冠心病組中三個亞組的IMT隨著病變支數(shù)增加而增加，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），因此認為IMT與冠狀動脈粥樣硬化嚴重程度具有相關性。而郝美嘉等[13]也認為IMT增厚對冠心病具有預測價值，且IMT增厚程度與冠狀動脈病變嚴重程度是一種正相關的關系。

兩組患者的冠狀動脈病變采用Gensini評分，該評分作為診斷冠狀動脈病變的效應度在臨床中被認可[14]。頸動脈粥樣硬化斑塊采用Crouse積分，結果顯示Crouse積分隨著冠狀動脈病變支數(shù)增加而增加（P＜0.05），進一步相關性分析顯示Crouse積分與Gensini積分呈正相關，認為頸動脈病變程度與冠心病的病變程度具有正相關性。與Salehiomran等[15]及傅陽等[9]的結論相似。在114例患者中，冠心病組74例行CAG結果顯示陽性，而超聲檢查示69例有頸動脈斑塊，5例無斑塊；非冠心病組患者中，40例行CAG結果顯示陰性，超聲檢查示11例有頸動脈斑塊，無斑塊者29例，因此，頸動脈超聲診斷的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值為別93.24%，72.5%；86.3%，85.2%，總的診斷符合為86.0%。

總而言之，使用頸動脈超聲評估頸動脈粥樣硬化程度可作為一個評估冠狀動脈粥樣硬化病變嚴重程度的診斷指標，簡單易行，重復性高，且對預測冠心病具有臨床參考價值，值得推廣。

[1]Omidi N,Rafie Khorgami M,Effatpanah M,et al. Association between ABO blood group and severity of coronary artery disease in unstable angina[J]. ARYA Atherosclerosis,2017,13(4):172-5.

[2]林智海. 雙腔心臟起搏器對緩慢性心律失?；颊咝墓δ艿挠绊慬J].心血管康復醫(yī)學雜志,2014,23(3):321-4.

[3]蔣柏楓. 冠狀動脈粥樣硬化病變嚴重程度與頸動脈粥樣硬化相關性研究[D]. 南華大學,2015.

[4]曹丹平. 超聲對于冠心病頸動脈粥樣斑塊臨床診斷價值研究[J].國際心血管病雜志,2017,44(1):187-8.

[5]曹東明,高鴻山,楊萬勇. 彩色多普勒超聲對冠狀動脈病變與頸動脈內(nèi)-中膜厚度的相關性研究[J]. 淮海醫(yī)藥,2010,28(1):24-5.

[6]謝志藝,陳建東. 冠狀動脈造影無明顯狹窄心肌缺血患者72例臨床分析[J]. 基層醫(yī)學論壇,2017,21(22):2894-6.

[7]繆惠寧,王艷飛,王雨水,等. 冠心病患者冠狀動脈粥樣硬化程度與頸動脈粥樣硬化的相關性研究[J]. 中國心血管病研究,2014,12(10):911-4.

[8]董昭杰,徐西子,李廣平. 單核細胞/高密度脂蛋白膽固醇比值與冠狀動脈Gensini評分的關系[J]. 天津醫(yī)科大學學報,2017,23(02):157-60.

[9]傅陽,李擁軍,李濤,等. 頸動脈超聲Crouse積分法評價頸動脈斑塊與血壓、血脂及血尿酸的關系[J]. 臨床薈萃,2014,29(4):405-9.

[10]Greenwood JP,Brown JM,Berry C. Alternatives in the Evaluation of Suspected Coronary Heart Disease-Reply[J]. Jama,2017,317(2):212.

[11]陸攀,宋佳希,汪俊軍. miR-181在動脈粥樣硬化相關血管炎癥和免疫調(diào)節(jié)中的研究進展[J]. 臨床檢驗雜志,2017,35(2):125-8.

[12]徐麗娜. Pannexin1對LXR介導的巨噬細胞吞噬ox-LDL的影響及分子機制的初探[D]. 大連醫(yī)科大學,2017.

[13]郝美嘉,陳文衛(wèi),王氡,等. 冠心病患者頸動脈粥樣硬化超聲相關參數(shù)與病變嚴重程度的關系[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2017,17(12):2275-8.

[14]丁偉,王邦寧. 非高密度脂蛋白膽固醇水平與冠心病患者冠狀動脈病變Gensini評分的相關性研究[J]. 安徽醫(yī)學,2016,37(02):167-70.

[15]Salehiomran A,Shirani S,Karimi A,et al. Screening of Carotid Artery Stenosis in Coronary Artery Bypass Grafting Patients[J]. Journal of Tehran Heart Center,2010,5(1):25.