王全河，翟關(guān)群

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┲委煹囊粋€(gè)里程碑。但隨之而來(lái)的冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄一致是困擾PCI術(shù)后患者康復(fù)的一個(gè)難題。PCI患者術(shù)后冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生嚴(yán)重影響冠心病患者PCI術(shù)后的臨床療效以及威脅患

者生命安全[1]。盡管近年來(lái)，藥物洗脫支架的應(yīng)用降低了短期支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率，但最終支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率仍很高[2]。如何早期判斷支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生，以調(diào)整術(shù)后用藥方案及進(jìn)一步對(duì)癥治療，對(duì)提高PCI患者術(shù)后的臨床療效具有重要意義。有研究表明，冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生與血管平滑肌細(xì)胞的過(guò)度增生關(guān)系密切，微小核糖核酸（miRNA）是一類內(nèi)源性的非編碼RNA，其在血管組織中穩(wěn)定表達(dá)并在血管功能紊亂、血管新生內(nèi)膜形成中具有重要作用[3]。OPN為細(xì)胞外基質(zhì)中的一種功能性蛋白，其在血管平滑肌細(xì)胞的增殖、遷移過(guò)程中發(fā)揮著重要作用[4]。MMP-9是細(xì)胞外基質(zhì)中的一種水解酶，既往研究證實(shí)其參與了血小板激活、血管平滑肌細(xì)胞的遷移、內(nèi)膜增生與外膜重構(gòu)等過(guò)程，其與PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生密切相關(guān)[5]。本研究通過(guò)分析PCI患者術(shù)后的臨床資料和血清中miRNA-21、MMP-9及OPN表達(dá)水，探討其與PCI患者術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的關(guān)系，并未再狹窄的早期診斷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2014年1月～2016年1于鄭州市中心醫(yī)院心內(nèi)科收治的PCI支架置入術(shù)后復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影患者110例作為觀察對(duì)象。110例患者中男性62例，女性48例，平均年齡59.97±11.06歲，包括：急性冠脈綜合征68例，穩(wěn)定性心絞痛42例，均為首次接受PCI支架置入術(shù)患者。再狹窄判定標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)心絞痛發(fā)作患者，1年后復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影，如心絞痛發(fā)作及時(shí)復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影；依據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，支架內(nèi)及支架周圍5 mm范圍血管管腔直徑狹窄≥50%，將觀摩對(duì)象分為再狹窄組（n=17例）和未再狹窄組（n=93例）。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①合并肝腎等重要臟器功能不全，嚴(yán)重心功能不全者（左室射血分?jǐn)?shù)＜40%）；②存在PCI史、心肌梗死病史或冠狀動(dòng)脈旁路移植史者；③惡性腫瘤或自身免疫性疾病者。兩組患者的年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究經(jīng)患者簽署知情同意書，并得到我院倫理委員會(huì)核準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 臨床信息采集患者入組后詳細(xì)記錄年齡、性別、既往病史及合并癥等臨床資料，所有患者均適合并進(jìn)行PCI藥物洗脫支架治療。詳細(xì)記錄置入支架數(shù)量、直徑及長(zhǎng)度等資料，術(shù)后隨訪1年，記錄用藥情況。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)110例患者均于復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影的第2 d，空腹12 h后清晨靜脈采集血壓標(biāo)本10 ml分為2份，1份醫(yī)用離心機(jī)3000 r/min離心10 min分離血清，取上清液置于-80℃待測(cè)；1份行血常規(guī)測(cè)定：C反應(yīng)蛋白（CRP）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）及血糖等檢測(cè)。OPN及MMP-9采用用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測(cè)定，試劑盒購(gòu)自美國(guó)ARD公司。

1.2.3 miRNA表達(dá)水平檢測(cè)miRNA-21表達(dá)水平采用實(shí)時(shí)逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）進(jìn)行檢測(cè)。采用美國(guó)Invitro-gen公司產(chǎn)品進(jìn)行RNA提取及保存，確保純度符合要求，以總RNA為模板進(jìn)行逆轉(zhuǎn)錄反應(yīng)，以cDNA為模板熒光定量PCR，瓊脂糖凝膠電泳檢測(cè)PCR產(chǎn)物，然后以miR39為外參基因，采用相對(duì)定量方法計(jì)算。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本研究采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分比）表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)。對(duì)可能影響PCI患者支架置入術(shù)后再狹窄的影響因素進(jìn)行多變量Logistic回歸分析。采用受試者工作曲線（ROC曲線）評(píng)價(jià)miRNA-21、OPN及MMP-9表達(dá)水平在預(yù)測(cè)PCI患者術(shù)后再狹窄中的區(qū)分價(jià)值。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床基線資料比較再狹窄組患者的支架置入數(shù)量較未再狹窄組少，支架直徑較未再狹窄組小，累及前降支、三支病變例數(shù)明顯多于未再狹窄組，組間比較上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者的miRNA-21表達(dá)水平及各生化指標(biāo)比較與未再狹窄組比較，再狹窄組患者的miRNA-21、CRP、MMP-9及OPN表達(dá)水平均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組患者的臨床基本資料比較

表2 兩組患者的miRNA-21表達(dá)水平及各生化指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者的miRNA-21表達(dá)水平及各生化指標(biāo)比較（±s）

注：miRNA-21：微小核糖核酸-21；CRP：C反應(yīng)蛋白；MMP-9：金屬基質(zhì)蛋白酶-9；OPN：骨橋蛋白；TG：三酰甘油；TC：總膽固醇

（n=17）（n=93）miRNA-21 0.86±0.15 0.35±0.07 22.315 0.000 CRP（mg/L） 8.31±1.69 6.62±2.56 2.614 0.010 MMP-9（ng/ml） 448.23±47.52 381.74±64.61 4.041 0.000 OPN（ng/ml） 4.85±0.96 3.13±1.13 5.893 0.000血糖（mmol/L） 6.39±4.49 6.83±1.34 0.785 0.434 TG（mmol/L） 1.41±0.45 1.38±0.37 0.297 0.767 TC（mmol/L） 5.16±1.79 4.56±1.42 1.536 0.127

2.3 患者術(shù)后再狹窄的多因素Logistic回歸分析將可能影響PCI患者支架置入術(shù)后再狹窄的影響因素，包括：年齡、性別、合并癥、高血壓、糖尿病、高脂血癥史、累及前降支、三支病變、置入支架情況、術(shù)后用藥種類、miRNA-21表達(dá)水平及各生化指標(biāo)作為協(xié)變量，以術(shù)后發(fā)生狹窄為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，miRNA-21、OPN、MMP-9及支架直徑均對(duì)支架置入術(shù)后再狹窄具有預(yù)測(cè)價(jià)值，而miRNA-21、OPN及MMP-9有獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值（P均＜0.05），較大的支架直徑是支架置入術(shù)后再狹窄的保護(hù)因素（P＜0.05）（表3）。

表3 患者術(shù)后再狹窄的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 miRNA-21、OPN及MMP-9單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的預(yù)測(cè)能力評(píng)價(jià)ROC曲線分析血清miRNA-21、OPN及MMP-9是否可以區(qū)分支架置入術(shù)后再狹窄。血清miRNA-21的AUC為0.898，95%CI（0.825～0.947）（P＜0.05）；血清OPN的AUC為0.782，95%CI（0.723～0.855）（P＜0.05）；血清MMP-9的AUC為0.739，95%CI（0.647～0.818）（P＜0.05）；聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0.977，95%CI（0.952～0.999）（P＜0.01）（圖1）。對(duì)血清miRNA-21、OPN及MMP-9表達(dá)水平預(yù)測(cè)支架置入術(shù)后再狹窄進(jìn)行效果評(píng)價(jià)（表4）。

3 討論

研究表明，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑陌l(fā)病率逐年上升，其已成為威脅人類健康及生命安全的重要疾病之一，其病理機(jī)制主要是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、阻塞或狹窄所引起的心肌細(xì)胞缺血或壞死[7]。目前，對(duì)于冠心病引起的血管狹窄，最可靠、有效的治療方式為在藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行PCI術(shù)，PCI在臨床上得到廣泛應(yīng)用。然而，術(shù)后再狹窄的發(fā)生嚴(yán)重影響了PCI的治療效果，研究表明，PCI術(shù)半年后擴(kuò)張部位有20%～30%幾率出現(xiàn)再狹窄[8]。雖然藥物洗脫支架的使用降低了再狹窄的發(fā)生，但仍有5%～10%的發(fā)生率[9]。因此，對(duì)PCI患者術(shù)后再狹窄的篩查及早期診斷尤為重要。

圖1 血清miRNA-21、OPN及MMP-9單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)的ROC曲線

表4 miRNA-21、OPN及MMP-9預(yù)測(cè)術(shù)后再狹窄的效果評(píng)價(jià)

本研究將可能影響PCI患者支架置入術(shù)后再狹窄的影響因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，miRNA-21、OPN及MMP-9表達(dá)水平升高均是發(fā)生術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P均＜0.05），與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[10]。研究表明，PCI術(shù)后支架的置入，易引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，機(jī)體損傷自我修復(fù)過(guò)度則可引起血管再狹窄[11]。PCI術(shù)中導(dǎo)致的血管壁損傷可引起炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)膜過(guò)度增殖及血栓形成等，這些因素最終引起血管重塑，導(dǎo)致PCI術(shù)后再狹窄發(fā)生。骨橋蛋白（OPN）為細(xì)胞外基質(zhì)中的一種功能性蛋白，其參與了骨代謝、炎癥及免疫等過(guò)程[12]。研究發(fā)現(xiàn)，OPN在血管平滑肌細(xì)胞的遷移、增殖及黏附過(guò)程中均有重要作用，是血管損傷修復(fù)的重要始動(dòng)因素[13]。近年來(lái)，有研究指出，OPN共同參與了血管新生內(nèi)膜的形成，導(dǎo)致血管重塑及PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生[14]。miRNA-21是微小RNA（miRNA）家族中的亞型之一，既往研究表明，其在腫瘤、心血管疾病等病理狀態(tài)下呈高表達(dá)水平[15]，其對(duì)平滑肌細(xì)胞增殖具有促進(jìn)作用，可拮抗細(xì)胞凋亡，影響血管壁新生內(nèi)膜形成，從而參與了血管狹窄發(fā)生的病理過(guò)程。MMP-9是金屬基質(zhì)蛋白酶家族中的一員，是細(xì)胞外基質(zhì)中的一種內(nèi)源性水解酶，大量臨床研究表明其參與PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生[16,17]。以上均顯示miRNA-21、OPN及MMP-9表達(dá)水平與PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄發(fā)生的病理過(guò)程關(guān)系密切，在本研究中，我們觀察到再狹窄組患者的miRNA-21、OPN及MMP-9表達(dá)水平均明顯高于未再狹窄組，且多因素Logistic回歸分析顯示均為術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在miRNA-21、OPN及MMP-9單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)術(shù)后支架內(nèi)再狹窄預(yù)測(cè)能力的ROC曲線中，其曲線下AUC面積分別為0.898、0.782、0.739及0.977，聯(lián)合檢測(cè)可增加預(yù)測(cè)的特異性（94.62%）、準(zhǔn)確性（90.91%）及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（94.62%）。這進(jìn)一步證實(shí)了miRNA-21、OPN及MMP-9與術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生關(guān)系密切，聯(lián)合檢測(cè)可作為PCI患者術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)。

綜上所述，miRNA-21、OPN及MMP-9表達(dá)水平升高與PCI患者術(shù)后支架內(nèi)再狹窄關(guān)系密切，聯(lián)合檢測(cè)對(duì)PCI患者術(shù)后支架內(nèi)再狹窄具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

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