張麗霞，張 蒙

1.四川省腫瘤醫(yī)院(成都 610041)；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院(成都 610072)

肝癌是危害我國居民的常見腫瘤，占全部惡性腫瘤發(fā)病病例和死亡病例的10.03%和14.56%，僅次于肺癌，位居第二[1]。在發(fā)病的中晚期，臨床中主要選擇介入放射治療的方式。在為患者進(jìn)行介入治療的過程中，配合優(yōu)質(zhì)的護(hù)理可以降低疾病相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生[2]，進(jìn)而提高患者的生存質(zhì)量，延長患者的生存時(shí)間[3]。臨床護(hù)理路徑(clinical nursing pathway,CNP)，是由醫(yī)生和護(hù)士以及相關(guān)專業(yè)的人員共同制定并實(shí)施的詳細(xì)服務(wù)計(jì)劃，根據(jù)患者的心理狀況和病情發(fā)展情況制定治療和護(hù)理活動。為進(jìn)一步觀察CNP對肝癌介入治療患者護(hù)理質(zhì)量與生存質(zhì)量的影響，本文將110例實(shí)施介入治療的患者作為研究對象，分別實(shí)施CNP和常規(guī)護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年1月至2017年1月四川省腫瘤醫(yī)院收治的110例接受介入治療的肝癌患者，排除癌癥晚期者、合并肝癌轉(zhuǎn)移病灶者、嚴(yán)重心肺功能不全、糖尿病以及高血壓患者?；颊唠S機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組各55例。試驗(yàn)組中男性36例，女性19例，年齡42～67(54.5±3.6)歲；文化程度：小學(xué)及初中患者33例，中專學(xué)歷患者14例，大專以上學(xué)歷患者8例。對照組患者中男性37例，女性18例，年齡43～68(55.5±3.4)歲；文化程度：小學(xué)及初中患者31例，中專學(xué)歷患者11例，大專以上學(xué)歷患者13例?；颊呔栽竻⒓?，并簽訂知情同意書。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡分布及文化程度等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，提前告知患者及家屬手術(shù)時(shí)間，給患者必要的安慰和鼓舞，幫助患者積極進(jìn)行治療和心理疏導(dǎo)，幫助患者在膳食方面要進(jìn)行合理安排，按程序?yàn)榛颊咦鲂g(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)后，按照醫(yī)囑進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理，觀察不良反應(yīng)情況并及時(shí)進(jìn)行對癥處理。試驗(yàn)組實(shí)施CNP，CNP是一種病人與護(hù)理人員建立互相信任的，為了達(dá)到最佳護(hù)理效果的一種護(hù)理模式。這種護(hù)理模式由護(hù)理人員預(yù)先制訂好病人護(hù)理計(jì)劃表，可以讓病人知曉自己的護(hù)理方案，更加積極主動地配合護(hù)理人員工作，因此需要充足的準(zhǔn)備工作，準(zhǔn)備工作如下：1)理論方面：在實(shí)施CNP前，為了提高護(hù)理人員的護(hù)理水平和患者溝通的能力，護(hù)理部組織參與護(hù)理路徑的人員學(xué)習(xí)，講解CNP的內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)，責(zé)任護(hù)士要熟練掌握操作技能。制定相應(yīng)的CNP管理制度及考核監(jiān)督制度，護(hù)士長每個(gè)月要對護(hù)理人員進(jìn)行一次考試和培訓(xùn)，并作為年終考核的參考；2)人員方面：成立CNP實(shí)施小組，組長由護(hù)士長擔(dān)任，根據(jù)護(hù)理人員的工作經(jīng)驗(yàn)和解決問題的能力進(jìn)行排班，讓護(hù)理人員各司其責(zé)。

1.2.1 制定護(hù)理路徑 1)根據(jù)肝癌患者的情況制定健康教育路徑表與CNP計(jì)劃，讓患者及家屬了解CNP的步驟及在介入治療過程中的作用；2)患者入院后，護(hù)理人員根據(jù)健康教育路徑表向患者講解護(hù)理路徑的主要內(nèi)容，以及要達(dá)到的效果，讓患者積極的配合治療；3)護(hù)士長要明確護(hù)理人員各自的職責(zé)，定期檢查臨床護(hù)理內(nèi)容的實(shí)施情況，并做相應(yīng)的整改。

1.2.2 護(hù)理路徑實(shí)施 1)在肝癌患者入院手續(xù)辦理完成后，患者及家屬由護(hù)理人員帶領(lǐng)一起熟悉病房的環(huán)境，讓患者明白住院期間應(yīng)遵守醫(yī)院的管理制度，將注意事項(xiàng)明確告訴患者；2)按照護(hù)理路徑計(jì)劃為患者進(jìn)行基本的檢查，包括測量體溫、血壓以及脈搏，并把相關(guān)數(shù)據(jù)做詳細(xì)的記錄；3)做好心理護(hù)理[4]，由于肝癌患者面對疾病，心理壓力大，甚至出現(xiàn)極度的恐懼和焦慮，這種不穩(wěn)定的情緒不利于患者的治療和恢復(fù)，因此，護(hù)理人員要通過合適的方法與患者交談，了解患者的想法和顧慮，并耐心地安慰患者，講述幾例治療效果好并獲得二次手術(shù)機(jī)會的患者病例，來增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；4)手術(shù)前按照醫(yī)囑為患者做肝功能與腎功能以及血常規(guī)檢查，陪同患者進(jìn)行超聲檢查，為手術(shù)做準(zhǔn)備；5)為防止手術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)，手術(shù)前應(yīng)停止進(jìn)食，并教會患者在病床上大小便的技巧；6)介入治療后，患者會出現(xiàn)不同程度的疼痛，護(hù)理人員要細(xì)心觀察患者的反應(yīng)，并開導(dǎo)患者這是治療過程中出現(xiàn)的正常情況，不要過度緊張，并采取一些護(hù)理措施來轉(zhuǎn)移患者的注意力，對疼痛特別敏感的患者要根據(jù)醫(yī)囑給予止痛藥；7)介入治療后，患者易出現(xiàn)發(fā)熱的情況，護(hù)理人員要做好發(fā)熱護(hù)理，首先采用物理降溫[5]，如用冰袋冷敷、溫水擦拭等方法，物理降溫效果不理想時(shí)再根據(jù)醫(yī)囑用藥物降溫[6]，同時(shí)在飲食方面，讓患者多喝水和吃一些易消化的湯類食物和水果；8)對于即將出院的患者，護(hù)理人員要把在家休養(yǎng)的注意事項(xiàng)明確告訴患者，如果出現(xiàn)不良反應(yīng)要及時(shí)到醫(yī)院檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

1)兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，主要有惡心、疼痛、失眠、出血等；2)采用自制問卷進(jìn)行護(hù)理滿意度比較，從住院環(huán)境、護(hù)理人員的態(tài)度、護(hù)理人員技能、治療效果等方面進(jìn)行評分，滿分100分，<80分為不滿意，80～95分為滿意，>95分為非常滿意；3)使用癌癥患者生命質(zhì)量測定量表EORTC QLQ-C30中文版[7]進(jìn)行兩組患者生存質(zhì)量比較，采用社會功能、身體功能、心理狀態(tài)等評價(jià)患者的生存質(zhì)量，每個(gè)項(xiàng)目1～5分，分值越高，生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理滿意度比較

在對護(hù)理工作的滿意度方面，試驗(yàn)組對護(hù)理工作滿意度為98.18%，明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表1)。

表1 兩組肝癌介入治療患者護(hù)理滿意度比較[n(%)，n=55]

2.2 兩組患者生存質(zhì)量比較

試驗(yàn)組在社會功能、身體功能、認(rèn)知功能、心理狀態(tài)、睡眠質(zhì)量等五個(gè)方面的生存質(zhì)量得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 兩組間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組在惡心、疼痛、失眠、出血等不良反應(yīng)各單項(xiàng)的發(fā)生率上無明顯差異，但試驗(yàn)組以上幾項(xiàng)不良反應(yīng)事件整體發(fā)生率為7.2%，明顯低于對照組20.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表3)。

表3 兩組肝癌介入治療患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)，n=55]

注：*為Fisher確切概率法比較

3 討論

肝癌是指由干細(xì)胞及肝膽管上皮細(xì)胞發(fā)生癌變引發(fā)的一種惡性腫瘤[8]，也是臨床上一種較難治的腫瘤，大部分肝癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)屬于中晚期，臨床中通常采用介入放射治療的方式來延長肝癌患者的生存期，并減輕患者的不適癥狀?；颊咴诿鎸|體不適的情況下，仍需要在陌生的醫(yī)院環(huán)境中面臨各項(xiàng)檢查、手術(shù)以及術(shù)后創(chuàng)傷和并發(fā)癥的困擾，使患者承擔(dān)嚴(yán)重的心理、精神壓力，在治療過程中容易出現(xiàn)抑郁、焦慮、恐懼等情緒，這些負(fù)面情緒可能會加重疼痛，使患者的生活質(zhì)量下降。在介入治療的過程中，實(shí)施有效的臨床護(hù)理，CNP護(hù)理模式采用責(zé)任制整體護(hù)理理論構(gòu)架，并制定出有序的、針對性強(qiáng)的護(hù)理計(jì)劃，使治療有序進(jìn)行，以入院、術(shù)前、手術(shù)、術(shù)后、出院等時(shí)段為軸線，加強(qiáng)對患者出入院教育、飲食活動指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等，以滿足患者全方位的健康教育需求。如果在介入治療的過程中，實(shí)施有效的臨床護(hù)理，在緩解患者疼痛，降低不良反應(yīng)的發(fā)生及提高患者生存質(zhì)量方面效果明顯。

降低肝癌患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況。肝癌患者進(jìn)行介入治療后，會出現(xiàn)惡心、疼痛，甚至失眠等反應(yīng)，給患者的心理及生理上帶來影響，CNP的實(shí)施是一切圍繞患者展開的貼心護(hù)理，讓患者感受到護(hù)理人員的尊重和關(guān)心，體現(xiàn)出人性化的護(hù)理理念[9]。護(hù)理人員注重與患者的溝通，讓患者有信心面對治療，并能很好的配合醫(yī)生的治療，因此，治療過程患者出現(xiàn)疼痛及發(fā)熱的現(xiàn)象有所減少，本研究顯示，試驗(yàn)組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為7.27%，低于對照組的20.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

幫助患者建立對醫(yī)護(hù)人員的信任，提高患者滿意度。大部分實(shí)行肝癌介入治療的患者缺乏相應(yīng)的疾病知識，常伴有進(jìn)展、焦慮等心理應(yīng)激反應(yīng)，直接影響其手術(shù)安全性及術(shù)后順利康復(fù)，護(hù)理人員對CNP的講解，一方面可以讓患者了解介入治療的每個(gè)細(xì)節(jié)，熟悉住院環(huán)境，對治療做好心理準(zhǔn)備；同時(shí)這一過程也增加了患者與護(hù)士交流的機(jī)會，增強(qiáng)了對醫(yī)護(hù)人員的信任，愿意配合護(hù)理人員的工作，避免了以往護(hù)士與病人因缺乏交流而發(fā)生醫(yī)療護(hù)理糾紛的情況，增進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系。因此，這種和諧的關(guān)系提高了患者對醫(yī)院護(hù)理服務(wù)工作的滿意度，本研究中98.18%的試驗(yàn)組患者對護(hù)理工作感到滿意，對照組滿意度為80.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

提高患者生存質(zhì)量評分，增加患者對治療的信心。在本文中，試驗(yàn)組患者實(shí)施CNP后，在社會功能、心理狀態(tài)、睡眠質(zhì)量等方面的得分顯著高于對照組患者，這表明護(hù)理人員根據(jù)健康教育路徑表，耐心地向患者講解疾病相關(guān)知識，讓患者了解并發(fā)癥的預(yù)防及飲食、活動知識，讓患者自己有一個(gè)判斷的標(biāo)準(zhǔn)，能自覺提高保健意識，積極的配合治療，因此，這種將心理、生理與社會相結(jié)合的護(hù)理路徑，可以有效地提高患者的生存質(zhì)量。 綜上所述，以患者為中心的CNP，能根據(jù)患者的身心狀況制定有針對性的護(hù)理計(jì)劃，綜合了心理護(hù)理、飲食護(hù)理、生活護(hù)理等多方面，相對于臨床常規(guī)護(hù)理，不僅可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高醫(yī)護(hù)人員護(hù)理質(zhì)量，還提高了患者的生存質(zhì)量，有利于患者的恢復(fù)，從而也節(jié)約了患者的經(jīng)費(fèi),非常值得在臨床上進(jìn)行推廣。

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