薛亮亮,郭東強(qiáng)

(山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院,山西大醫(yī)院放射科,太原 030032;*

排糞造影技術(shù)始于20世紀(jì)50年代,近年來隨著生活水平的提高,隨著便秘越來越受到廣大患者和醫(yī)師的關(guān)注,很多學(xué)者對(duì)排糞造影的關(guān)注度越來越高,并且使用核磁、CT等影像手段以期獲得更多細(xì)節(jié),但是練延幫等[1]的對(duì)比研究表明MR只在顯示盆腔的病變方面有優(yōu)勢(shì),而在顯示直腸黏膜脫垂、直腸套疊及會(huì)陰下降方面還不如傳統(tǒng)X線排糞造影。數(shù)字化斷層融合技術(shù)(digital tomosynthesis,DTC)是基于傳統(tǒng)X線攝影的斷層攝影技術(shù),輻射劑量低,價(jià)格低廉,患者體位相對(duì)自由,作者將其應(yīng)用于排糞造影,稱其為斷層融合排糞造影技術(shù),經(jīng)過嘗試,筆者認(rèn)為數(shù)字化斷層融合技術(shù)能夠在動(dòng)態(tài)下獲得斷層圖像,雖然其圖像質(zhì)量不如CT細(xì)膩,但是優(yōu)于傳統(tǒng)X線排糞造影,為了進(jìn)一步擴(kuò)大研究成果,推廣其應(yīng)用,我們收集了2014-06～2017-06斷層排糞造影患者56例進(jìn)行分析,結(jié)果匯報(bào)如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究收集的56例斷層排糞造影患者中49例為女性,其中43例為生育后女性,6例為育齡期婦女,7例為男性患者,年齡23-63歲,中位年齡51歲,患者就診于我院普外科肛腸門診和消化科門診,其中40例臨床診斷為便秘,10例主要以排便困難就診,但尚達(dá)不到便秘診斷標(biāo)準(zhǔn),癥狀持續(xù)時(shí)間數(shù)月至數(shù)年不等,6例患者以排便不適就診,癥狀持續(xù)約1月左右。

1.2 研究方法

1.2.1 造影劑的制備 將400 g硫酸鋇Ⅱ型干混懸劑溶解于400 ml溫水中,制成排糞造影用造影劑。

1.2.2 造影過程 患者于檢查前一天口服瀉藥清潔腸道,次日常規(guī)灌腸,透視下觀察,直至患者乙狀結(jié)腸充盈造影劑,灌腸結(jié)束后囑患者側(cè)坐于木制便桶上,參照Mahieu等[2,3]的方法進(jìn)行,透視下囑患者提肛、強(qiáng)忍、力排,每個(gè)時(shí)相適時(shí)點(diǎn)片,并同時(shí)行斷層融合成像,即患者提肛、強(qiáng)忍、力排三個(gè)動(dòng)作均是重復(fù)2次,1次用于獲得普通數(shù)字化X排糞造影圖像,1次用于獲得數(shù)字化斷層融合排糞造影圖像。

1.2.3 設(shè)備與條件 本研究所使用設(shè)備為島津多功能數(shù)字胃腸造影機(jī),型號(hào)為SONIAL VISION safire 17,該設(shè)備既能行普通胃腸造影,又可以行斷層融合成像,本次斷層融合所使用條件為成人胸部條件TOMOS Chest Abd。普通數(shù)字化X線造影圖像在完成斷層成像的同時(shí)獲得。

1.2.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)何憲國(guó)等[4]的描述,分別診斷直腸前突、直腸黏膜脫垂和盆底下降。直腸前突是指直腸壺腹部向前呈囊袋樣突出;直腸黏膜脫垂是指直腸黏膜脫入肛管或直腸。參照Maglinte等[5]的研究,以恥尾線為基準(zhǔn),測(cè)量直腸肛管連接部距恥尾線的距離,當(dāng)該距離大于3 cm時(shí)診斷為盆底下降。本次研究納入的病例中不涉及其他排糞造影的異常表現(xiàn),因而不再詳述。部分?jǐn)鄬尤诤吓偶S造影圖像見圖1。

A.斷層融合圖像的直腸前突的圖像,水平箭頭所指可見直腸向前方囊袋樣突出；B.直腸前突伴黏膜脫垂的圖像,水平箭頭所指為直腸前突,但程度不及A圖,向下的箭頭代表腸套疊,可見乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端套入直腸近端；C.黏膜脫垂伴盆底下降的圖像,下方的箭頭可見多發(fā)類圓形充盈缺損,為黏膜脫垂,上方的箭頭所指則提示在盆底下降時(shí)乙狀結(jié)腸疝入陰道直腸窩的可能圖1 直腸前突、黏膜脫垂和盆底下降的斷層融合排糞造影圖像Figure 1 Imaging of DTS defecography of rectocele, mucosal prolapse and peluic floor descent

1.2.5 圖像評(píng)價(jià)方法 由2名診斷經(jīng)驗(yàn)5年以上的醫(yī)師對(duì)圖像的診斷價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)的基準(zhǔn)為普通X線排糞造影的診斷結(jié)果,圖像有效性分為4個(gè)等級(jí):第一級(jí),較普通X線排糞造影圖像清晰,效果佳,得4分;第二級(jí),圖像效果較普通X線造影圖像略佳,得3分;第三級(jí),圖像效果與普通X線排糞造影圖像無異,得2分;第4級(jí)圖像效果遜于普通X線造影圖像,得1分。每個(gè)層面的得分為2名醫(yī)師評(píng)分的平均值,按重建圖像的層面分為5個(gè)組:210-201 mm組,200-191 mm組,190-181 mm組,180-171 mm組,170-160 mm組。層面的劃歸方式如下:以患者甲為例,如果斷層融合排糞造影得4分的圖像層面為185 mm,則該患者4分圖像歸入190-181 mm組,當(dāng)3分圖像為175 mm和197 mm,則該圖像得3分圖像可以同時(shí)歸入180-171 mm組和200-191 mm。然后統(tǒng)計(jì)各段圖像的得分情況,比較各組的得分情況,從而得出有效診斷層面,得出有效診斷層面后,依然由2名有診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)比有效診斷層面內(nèi)的圖像和傳統(tǒng)X線造影圖像,如果認(rèn)為斷層圖像更有效、更全面,則斷層圖像得1分,如果診斷醫(yī)師認(rèn)為普通X線造影圖像已經(jīng)能夠滿足要求,而不需要更詳細(xì)的信息,則普通X線排糞造影圖像得1分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 數(shù)字化斷層融合排糞技術(shù)有效層面

本次收錄的56例患者中診斷為直腸黏膜脫垂的患者為41例,直腸前突38例,盆底下降32例,完全正常者5例。各種診斷結(jié)果在各區(qū)段的得分情況經(jīng)方差分析,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,即210-201 mm組,200-191 mm組,190-181 mm組,180-171 mm組和170-160 mm組得分不完全相同(F直腸前突=72.355,P<0.01;F直腸黏膜脫垂=69.585,P<0.01;F盆底下降=44.892,P<0.01;F正常=44.892,P<0.01,見表1)。研究發(fā)現(xiàn)得分較高的基本全部分布于在200-191 mm組、190-181 mm組和180-171 mm組,即170-200 mm為高得分區(qū),說明該區(qū)段是診斷的最佳有效重建層面,經(jīng)過SNK-q檢驗(yàn),200-191 mm組、190-181 mm組和180-171 mm組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而這三組與其他兩組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這說明170-200 mm是最有利于診斷的層面。

表1各斷層圖像組得分情況

Table1ScoresofDTSimaginginfivegroups

組別直腸前突直腸黏膜脫垂盆底下降正常210-201 mm組1.6±0.51.7±0.61.6±0.62.2±0.8200-191 mm組2.7±0.6#2.7±0.6#2.5±0.6#3.0±0.7#190-181 mm組3.6±0.6#3.4±0.5#3.2±0.6#3.2±0.4#180-171 mm組2.9±0.8#3.1±0.8#2.9±0.8#2.8±0.8#170-160 mm組1.6±0.6*1.7±0.6*1.5±0.5*1.8±0.8* F2.35569.58544.89244.892 P<0.01<0.01<0.01<0.01

與210-201 mm組比較,#P<0.05;與200-191 mm組、190-181 mm組及180-171 mm組比較,*P<0.05

2.2 數(shù)字化斷層融合排糞技術(shù)有效層面與傳統(tǒng)數(shù)字化排糞造影圖像對(duì)比

56例患者均可經(jīng)斷層融合技術(shù)170-200 mm層面相對(duì)全面地反映直腸前突,直腸黏膜脫垂和盆底下降的信息(見表2),而傳統(tǒng)X線排糞造影技術(shù)可較好反映直腸前突、直腸黏膜脫垂和盆底下降的信息,效果則不如斷層融合技術(shù)。

表2斷層圖像170-200mm組與傳統(tǒng)X線排糞造影得分的對(duì)比(例)

Table2Comparisonofimagingscorebetween170-200mmDTSandtraditionalX-raydefecation(cases)

組別直腸前突直腸黏膜脫垂盆底下降正常斷層圖像170-200 mm組3032203傳統(tǒng)X線排糞造影組89122

3 討論

數(shù)字化斷層融合排糞造影技術(shù)是一項(xiàng)有用的診斷技術(shù),根據(jù)筆者先前的報(bào)道[6],斷層融合排糞造影技術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)X線排糞造影技術(shù)有一定優(yōu)勢(shì),但沒有闡明不同重建層面對(duì)診斷的影響,本次研究得出了有效診斷重建層面,并評(píng)價(jià)了這些層面的有效性和全面性。

數(shù)字?jǐn)鄬尤诤霞夹g(shù)是近年X線領(lǐng)域研究較為熱門的技術(shù),在石膏外固定術(shù)后骨折情況分析[7]、病灶軟組織定位[8]等方面顯現(xiàn)出了其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。雖然MR與CT排糞造影技術(shù)已經(jīng)逐漸應(yīng)用,但Ratz等[9]采用3D技術(shù)實(shí)行動(dòng)態(tài)MR排糞造影技術(shù)印證了矢狀面圖像的重要性。根據(jù)Gazzani等[10]的論述,X線排糞造影價(jià)格低廉,是非常有用的檢查,斷層融合排糞造影技術(shù)繼承了X線排糞造影的優(yōu)勢(shì),同時(shí)又具備了良好的矢狀面斷層圖像,具有巨大的應(yīng)用前景。

本次研究采用等級(jí)式評(píng)價(jià)方式,采用評(píng)分法評(píng)價(jià)各層診斷價(jià)值的優(yōu)劣,這種方法是一種簡(jiǎn)潔有效的評(píng)價(jià)方法,而且采用了2名醫(yī)師同時(shí)閱片的診斷方式,從而最大限度地減少人為誤差,保證結(jié)果的客觀性與準(zhǔn)確性。

本次研究得結(jié)果表明,170-200 mm是診斷的最佳層面,這可能與直腸的解剖位置有關(guān),而且經(jīng)過觀察,正中矢狀面的圖像依然是診斷的最佳層面,是90%以上的患者直腸前突、直腸黏膜脫垂和盆底下降的最有效診斷層面,這與Okamoto[11]評(píng)價(jià)CT在測(cè)量直腸相關(guān)參數(shù)時(shí)的報(bào)道一致,但是本次研究也發(fā)現(xiàn)有些層面診斷價(jià)值的區(qū)別。首先,就直腸前突而言,我們發(fā)現(xiàn)每例患者均有一個(gè)最佳的診斷層面,直腸前突的程度也隨著重建層面的不同有所減少,這表明斷層融合技術(shù)能夠給直腸前突提供一個(gè)更為全面的認(rèn)識(shí),這種觀察結(jié)果與Luo等[12]所做的關(guān)于直腸前突3D模型的研究有相似之處,進(jìn)一步證實(shí)了這種觀察的重要性,至于這種認(rèn)識(shí)的效用和對(duì)臨床治療的價(jià)值,將有待進(jìn)一步的研究和臨床觀察。其次,關(guān)于直腸黏膜脫垂,我們發(fā)現(xiàn)雖然170-200 mm范圍的重建層面仍然是最佳的診斷層面,但是相對(duì)其他重建層面的優(yōu)勢(shì)并不是很明顯,這說明直腸黏膜脫垂與小腸黏膜脫垂類似,可能是全層的脫垂,不過根據(jù)我們的觀察黏膜脫垂在前后壁之間是有區(qū)別的,根據(jù)Pomerri等[13]的報(bào)道,排糞造影技術(shù)能夠區(qū)分直腸黏膜脫垂和直腸套疊,這與我們的觀察很類似,因而直腸黏膜脫垂是否像直腸前突那樣,整體上觀察是有變化的,各個(gè)層面的程度是否一致仍然需要進(jìn)一步更加細(xì)致的研究;最后,根據(jù)Wu等[14]報(bào)道盆底下降的患者在未來會(huì)大幅度增加,準(zhǔn)確評(píng)價(jià)顯得非常重要,需要測(cè)定直腸肛管連接部的下降距離,而170-200 mm范圍的重建層面的診斷優(yōu)勢(shì)非常明顯,不過就像筆者先前的研究[6]所證實(shí)的那樣,斷層融合技術(shù)在診斷盆底下降方面并沒有太大優(yōu)勢(shì),此次研究也進(jìn)一步證實(shí)了這一點(diǎn),不過在確定恥骨聯(lián)合與尾骨尖方面略優(yōu)于傳統(tǒng)X線技術(shù),但這對(duì)診斷盆底下降的診斷方面并沒有太大幫助。

本次研究取得了一定的成果,證實(shí)了不同斷層融合重建層面的診斷價(jià)值確實(shí)不同,同時(shí)也提示直腸的病變應(yīng)該給予更為全面的觀察和檢測(cè),而且斷層融合排糞造影技術(shù)能夠?qū)ζ溥M(jìn)行更加細(xì)致的研究,以便提高對(duì)直腸病變的認(rèn)識(shí),說明斷層融合排糞造影技術(shù)值得進(jìn)一步推廣和研究。

參考文獻(xiàn)：

[1] 練延幫,蘇丹,曹務(wù)騰,等.出口梗阻型便秘:動(dòng)態(tài)磁共振排糞造影與X線排糞造影對(duì)比研究[J].影像診斷與介入放射學(xué),2015,24(1):40-46.

[2] Mahieu PH,Pringot J,Bodart P. Defecography: Ⅰ.Description of a new procedure and results in normal patients[J]. Gastrointest Radiol, 1984,9:247-251.

[3] Mahieu PH,Pringot J,Bodart P. Defecography: Ⅱ.Contribution to the diagnosis of defecation disorder[J]. Gastrointest Radiol,1984,9:253-261,

[4] 何憲國(guó),樊新云,劉向東.排糞造影在出口梗阻型便秘中的X線測(cè)量與診斷[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2011,22(3):181-183.

[5] Maglinte MD,Glive L,Bartram FRCS,etal. Functional imaging of the pelvic floor[J]. Radiology,2011,258:23-39.

[6] 薛亮亮,郭東強(qiáng).數(shù)字?jǐn)鄬尤诤吓偶S造影與數(shù)字X線排糞造影的對(duì)比研究[J].中國(guó)藥物與臨床,2016,7(16):986-987.

[7] 趙艷娥,盧光明,孫志遠(yuǎn),等.X線數(shù)字?jǐn)鄬尤诤霞夹g(shù)在骨折石膏固定攝影中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2009,20(10):797-798.

[8] Yoo S, Wu QJ, Godfrey D,etal. Clinical Evaluation of positioning verification using digital tomosynthesis(DTS) based on bony anatomy and soft tissues for prostate image-guided radiation therapy(IGRT)[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2009, 73(1):296-305.

[9] Ratz V, Wech T, Schindele A,etal.Dynamic 3D MR-defecography[J].Rofo,2016,188(9):859-863.

[10] Gazzani SE, Marcantoni EA, Capretti G,etal.Defecography: a still needful exam for evaluation of pelvic floor diseases[J]. Acta Biomed, 2016,87(Suppl 3):34-39.

[11] Okamoto N.Correlations of anatomical parameters in dynamic pelvic CT and conventional defecography for patients with rectal prolapse[J]. Keio J Med, 2008,57(4):205-210.

[12] Luo J, Chen L, Fenner DE,etal.A multi-compartment 3-D finite element model of rectocele and its interaction with cystocele[J].J Biomech, 2015,48(9):1580-1586.

[13] Pomerri F, Zuliani M, Mazza C,etal.Defecographic measurements of rectal intussusception and prolapse in patients and in asymptomatic subjects[J].Am J Roentgenol, 2001,176(3):641-645.

[14] Wu JM, Kawasaki A, Hundley AF,etal.Predicting the number of women who will undergo incontinence and prolapse surgery, 2010 to 2050[J].Am J Obstet Gynecol, 2011,205(3):230.e1-230.e5