黃開斌

脊柱系統(tǒng)疾病的常見臨床表現(xiàn)為疼痛（包括壓痛點和傳導(dǎo)痛）、脊柱的活動功能障礙和一些相關(guān)癥象（即脊柱相關(guān)疾病的病癥）。

（一）疼痛，疼痛是大多數(shù)疾病共有的癥狀，是人類共有而個體差異很大的一種不愉快感覺。它提供軀體受到威脅的警報信號，是不可缺少的一種生命保護功能。脊柱疾患的最常見臨床癥狀也是疼痛。痛覺的變異性很大，不同的人在不同時候、不同的地點，對疼痛的感受都不一樣，因此很難給痛覺下一個令人滿意的定義。為此，1994年國際疼痛研究學(xué)會（IASP）定義：“疼痛是一種與組織損傷或潛在的損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺與情感體驗”。痛覺是一種令人討厭的包含性質(zhì)和程度各不相同的復(fù)合感覺，并往往與自主神經(jīng)活動、運動反射、心理和情緒反應(yīng)交織在一起。它不是簡單地與軀體的某一部分的變化有關(guān)，也不是由神經(jīng)系統(tǒng)某個單一的傳導(dǎo)束、神經(jīng)核團和神經(jīng)遞質(zhì)進行傳遞。與其他軀體感覺最大的不同是痛覺不能或很難產(chǎn)生適應(yīng)，而且痛覺包含感覺和情感兩個成分?！案杏X成分”具有其他的共性特點：有特殊的感受器、感受器的激活需適宜的刺激、感受器能（或大致）定位病灶和對刺激強度進行鑒別等；痛覺的“情感成分”與逃避的驅(qū)動密切相關(guān)，其變異性極大，很易受過去經(jīng)驗的影響，是臨床的難題。

1.疼痛的分類

按疼痛的部位、性質(zhì)、起因和時程，可將其分為兩大類：生理性痛和病理性痛，也可稱為“急性痛”和“慢性痛”。

（1）生理性痛：淺表痛定位明確，由強刺激皮膚引起；深部痛定位模糊，源于肌肉、肌腱、骨膜和關(guān)節(jié)。內(nèi)臟痛具有深部痛的特征。淺表痛又分為由外周神經(jīng)細(xì)胞有髓鞘（Aδ）纖維介導(dǎo)的刺痛和外周神經(jīng)無髓鞘（C）纖維介導(dǎo)的灼痛?！按掏础庇址Q“銳痛”、“快痛”或“第一痛”，定位明確，只在刺激時存在，刺激停止后疼痛消失?！白仆础币卜Q“鈍痛”、“慢痛”或“第二痛”，是定位模糊的持續(xù)性疼痛，具有燒灼和跳動感，刺激停止后疼痛依然存在。和刺痛不同，重復(fù)刺激可引起灼痛強度增加，這種時間總合作用特性和C纖維激活的脊髓背角傷害性神經(jīng)元的時間總合特性頗為一致。（2）病理性痛：按其起因可分為炎性痛和神經(jīng)病理性痛，它們在軀體和內(nèi)臟組織均可產(chǎn)生。① 由創(chuàng)傷、細(xì)菌或病毒感染以及外科手術(shù)等引起的外周組織損傷導(dǎo)致的炎癥，表現(xiàn)為局部紅、腫、灼熱感和功能障礙。由此產(chǎn)生對傷害性刺激敏感性增強和反應(yīng)閾值降低的“痛覺過敏（hyperalgesia）”和非痛刺激（如觸）引起的“觸誘發(fā)痛（allodynia）”。此外，在損傷區(qū)域有“自發(fā)痛”。這種類型的痛覺過敏可謂之“炎癥性痛覺過敏”，包括損傷區(qū)的原發(fā)痛和損傷區(qū)周圍的繼發(fā)痛。② 另一類痛覺過敏謂之“神經(jīng)病理性痛覺過敏”，由創(chuàng)傷、感染或代謝病損傷神經(jīng)引起，也伴有自發(fā)痛。實驗性神經(jīng)損傷，如慢性壓迫坐骨神經(jīng)或神經(jīng)根所產(chǎn)生的自發(fā)痛、灼熱痛覺過敏和觸誘發(fā)痛，這些與臨床的某些神經(jīng)病理痛相似。炎癥性痛和神經(jīng)損傷性痛的臨床表現(xiàn)頗為相似，但它們的產(chǎn)生機理有根本的區(qū)別。

2.壓痛點與激痛點

（1）壓痛點：壓痛點是原發(fā)病灶在接受物理或化學(xué)因素刺激后產(chǎn)生的疼痛信號，即當(dāng)病灶受到外力壓迫時，使原來的刺激量增加而產(chǎn)生更為顯著的定位疼痛感知。它常與較表淺的筋膜炎或深部的損傷部位相符合。壓痛較集中、固定和明顯。在椎周軟組織受損害時的特定部位，不論頭頸背肩部還是腰骶臀髖部，必有高度敏感的壓痛點的存在。在其上滑動按壓時會立即引出局限性劇烈的壓痛，與局部的主訴痛相符合。目前已經(jīng)知曉，特定部位的壓痛點在人體某個疼痛部位的出現(xiàn)，常不是孤立的一個壓痛點，而是由不少具有規(guī)律的一群壓痛點。

它們由點成“線”、由線成“面”、由面成“體”，在人體某個疼痛部位構(gòu)成一個立體致痛區(qū)域，即所謂軟組織損害性病變區(qū)（簡稱軟組織病變區(qū)域或疼痛病變區(qū)）。例如：肩胛骨背面軟組織損害時，其中的岡下肌、大圓肌和小圓肌骨骼附著處等壓痛點群構(gòu)成一肩胛骨背面軟組織病變區(qū)。又如：腰骶部軟組織損害時，其中的骶棘肌、多裂肌和旋椎肌骨骼附著處等壓痛點群構(gòu)成一腰骶部軟組織病變區(qū)。這些壓痛點的解剖特點是在軟組織（特別是骨骼肌、筋腱）骨骼附著處；病理特點是存在無菌性炎癥病變。這些壓痛點有別于中醫(yī)的“穴位”，也有別于西醫(yī)的“激痛點”或“激痛區(qū)”；主要是后兩者的病變部位在神經(jīng)肌肉的運動點上，而不是肌肉筋膜等起點或止點的骨骼附著處。臨床實踐告訴人們，人體疼痛部位出現(xiàn)的壓痛點應(yīng)有原發(fā)與繼發(fā)之區(qū)分。由軟組織病變區(qū)的原發(fā)性痛點散發(fā)出來的疼痛會波及病變區(qū)周圍的正常軟組織，形成一疼痛反應(yīng)區(qū)，出現(xiàn)與主訴痛不相上下的早期反應(yīng)痛。例如肩胛骨背面軟組織損害時，其中的岡下肌、大圓肌和小圓肌附著處的原發(fā)性疼痛會波及病變區(qū)周圍的正常軟組織，形成一頸背肩部疼痛反應(yīng)區(qū)。又如：腰骶部軟組織損害時，其中的腰3～骶4部骶棘肌、多裂肌和旋椎肌在棘突、中嵴、椎板、背面、后關(guān)節(jié)、橫突尖以及髂后上棘內(nèi)上緣等附著處的原發(fā)性疼痛，會波及軟組織病變區(qū)周圍的正常軟組織，形成一包括上腰部、肛門會陰區(qū)和臀部的疼痛反應(yīng)區(qū)。上述兩個疼痛反應(yīng)區(qū)中的反應(yīng)痛雖則明顯，但其下受累的軟組織尚未繼發(fā)無菌性炎癥病變，則局部只會出現(xiàn)反應(yīng)性壓痛點；晚期上述軟組織繼發(fā)了無菌性炎癥病變，則局部就形成繼發(fā)性壓痛點。兩者的治療原理均應(yīng)該在這兩個不同部位的軟組織病變區(qū)中正確選準(zhǔn)針對特定的原發(fā)性壓痛點進行治療；早期病例，不但可使疼痛病變區(qū)的原發(fā)性疼痛完全解除，而且還可使疼痛反應(yīng)區(qū)的反應(yīng)痛和反應(yīng)性壓痛點就不治而自愈。如果人們在治療上不區(qū)分原發(fā)性還是繼發(fā)性壓痛點，錯誤地把疼痛反應(yīng)區(qū)作為主治目標(biāo)而忽視了軟組織病變區(qū)，這樣的本末倒置的治式，必然遭遇治療的失敗。