孫東輝 張路遙 肖波

【摘 要】目的：探討腹腔鏡下抵釘座綁線反穿吻合器吻合以及腹腔鏡下三角吻合的技術(shù)操作要點(diǎn)和技術(shù)優(yōu)勢(shì)。方法：2016年10月至2017年7月吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃腸外科的18例高位直腸癌和乙狀結(jié)腸癌患者被行直腸或乙狀結(jié)腸癌根治性切除術(shù)。標(biāo)本取出采用TEM內(nèi)鏡經(jīng)肛門(mén)取出。對(duì)5例高位直腸癌和7例乙狀結(jié)腸癌采取抵釘座綁線反穿吻合器吻合，對(duì)6例乙狀結(jié)腸癌采取腹腔鏡下三角吻合。計(jì)算平均手術(shù)時(shí)間，出血量，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，有無(wú)吻合口漏，腹部美容效果并與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行對(duì)比來(lái)評(píng)估手術(shù)療效。結(jié)果：以上18例患者均順利完成手術(shù)，在手術(shù)時(shí)間，出血量以及吻合口漏方面以上兩種方式與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)方式無(wú)顯著差異，而在下床活動(dòng)時(shí)間，術(shù)后咳嗽排痰明顯優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，腹部美容效果以及患者自我心理感受也是明顯優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。結(jié)論：抵釘座綁線反穿吻合器吻合法和腹腔鏡下三角吻合法完成高位直腸癌和乙狀結(jié)腸癌腹部無(wú)輔助切口手術(shù)具有簡(jiǎn)單快速微創(chuàng)的效果，比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】直腸、乙結(jié)腸癌；簡(jiǎn)易快速吻合方式；腹部無(wú)輔助切口

【中圖分類(lèi)號(hào)】R735.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）05-0-01

一、一般資料

2016年10月至2017年7月間吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃腸外科的18例高位直腸癌和乙狀結(jié)腸癌患者接受直腸或乙狀結(jié)腸癌根治性切除術(shù)，其標(biāo)本取出均采用TEM內(nèi)鏡經(jīng)肛門(mén)取出，其中對(duì)5例高位直腸癌和7例乙狀結(jié)腸癌采取抵釘座綁線反穿吻合器吻合，對(duì)6例乙狀結(jié)腸癌采取腹腔鏡下三角吻合，患者男11例，女7例，最高年齡78歲，最低年齡43歲，平均年齡61歲。與65例傳統(tǒng)腹腔鏡高位直腸癌和乙狀結(jié)腸癌手術(shù)對(duì)比。

二、手術(shù)方法以及術(shù)后管理

1.術(shù)前準(zhǔn)備：患者術(shù)前均行清潔灌腸及口服聚乙二醇電解質(zhì)散準(zhǔn)備腸道，手術(shù)前半小時(shí)靜點(diǎn)二代頭孢抗生素預(yù)防感染，均為全身麻醉。

2.手術(shù)要點(diǎn)：

原發(fā)腫瘤切除：腹腔鏡下清掃各組淋巴結(jié)，結(jié)扎、切斷相應(yīng)動(dòng)靜脈，充分游離乙狀結(jié)腸及直腸，裸化上下預(yù)切除腸管，鏡下切割閉合器閉合腫瘤下方裸化腸管，此步驟為傳統(tǒng)腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)腫瘤切除常規(guī)操作，在此不一一贅述。

將吻合器抵釘座送入近側(cè)結(jié)腸端：切開(kāi)保留的直腸（乙狀結(jié)腸）遠(yuǎn)側(cè)殘端，于肛門(mén)置入TEM內(nèi)鏡，通過(guò)TEM內(nèi)鏡將吻合器抵釘座送入腹腔，在擬切斷結(jié)腸處開(kāi)始向遠(yuǎn)側(cè)切開(kāi)，切口位于系膜對(duì)側(cè)，與腸管縱軸平行，把釘座送入近側(cè)并送到一定深度，釘座送進(jìn)腹腔之前，在其尾部捆綁絲線，然后，把留在腸管外的絲線沿著腸壁縱軸向近側(cè)輕拉，同時(shí)把遠(yuǎn)側(cè)結(jié)腸向遠(yuǎn)側(cè)拉直，讓腸壁切口變成一條線，用鏡下切割器緊靠絲線切斷腸管，這樣保留的結(jié)腸殘端就剩下一個(gè)很小的針眼兒大些的小孔，內(nèi)有絲線通過(guò)，提拉絲線，把吻合器釘座的釘針隨著絲線穿出腸壁就在這個(gè)小孔出來(lái)。抵釘座綁線方法：抵釘座尖端有小孔的可以把線穿過(guò)此小孔后打結(jié)即可。尖端沒(méi)有小孔的抵釘座，把線綁在靠近尖端的較細(xì)的部位。抵釘座尾部是平頭的可以在靠近尾部較細(xì)部位對(duì)稱(chēng)綁線兩根在把這兩根線拉直后于靠近抵釘座尾部處綁在一起。這樣，后兩種方式在抵釘座尾部從腸管內(nèi)穿出時(shí)用器械稍加輔助也可順利出來(lái)。

標(biāo)本取出：腫物上下腸管切斷后，通過(guò)經(jīng)肛門(mén)TEM內(nèi)鏡在腹腔鏡監(jiān)視下將標(biāo)本自肛門(mén)完整取出。

消化道重建：以鏡下切割閉合器閉合遠(yuǎn)側(cè)腸管，經(jīng)肛門(mén)置入吻合器，完成端端吻合。對(duì)于保留的乙狀結(jié)腸過(guò)長(zhǎng)的或降結(jié)腸手術(shù)，吻合器夠不到遠(yuǎn)側(cè)結(jié)腸殘端的，可以采取腹腔鏡下三角吻合——切除標(biāo)本經(jīng)肛門(mén)取出后，保留的結(jié)腸兩側(cè)殘端對(duì)位縫合兩針，間距3-5公分，然后提起縫線，用鏡下切割器切除0.5左右邊緣腸壁，連續(xù)三次，完成環(huán)周切除吻合。

后續(xù)處理：用結(jié)腸鏡檢查，同時(shí)結(jié)腸充氣腹腔鏡下沖水觀察有無(wú)氣泡，確認(rèn)吻合口通暢，無(wú)滲漏及出血等情況后以大量溫鹽水沖洗腹盆腔至清亮，見(jiàn)無(wú)活動(dòng)性出血后于盆腔置膠管引流2枚，于左下腹戳卡孔一并引出，清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤后，以縫線縫合戳卡口皮下組織，術(shù)畢。

記錄術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，咳嗽咳痰是否受限以及患者自我主觀感受情況。

結(jié)果

18例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間110min-150min，平均127min，術(shù)中出血量40ml-180ml，平均60ml，無(wú)吻合口漏，以上三項(xiàng)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)對(duì)比無(wú)顯著差異，抵釘座綁線反穿吻合器吻合法和腹腔鏡下三角吻合法的的患者術(shù)后6-16小時(shí)內(nèi)開(kāi)始離床活動(dòng)，要明顯早于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，患者疼痛感很輕微，咳嗽咳痰基本不受影響，術(shù)后戳卡孔愈合較好，美容效果理想，患者心理自我感覺(jué)也明顯好于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。術(shù)后隨訪，18例患者至今排便均正常，行CT及腸鏡檢查未見(jiàn)復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

結(jié)論

在手術(shù)時(shí)間、出血量以及吻合口漏方面，抵釘座綁線反穿吻合器吻合法和腹腔鏡下三角吻合法與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比無(wú)明顯差異。但在手術(shù)過(guò)程中，抵釘座綁線反穿吻合器吻合法和腹腔鏡下三角吻合法具有簡(jiǎn)單快速微創(chuàng)的效果，在等同的治療效果前提下，術(shù)后患者恢復(fù)較快，疼痛減輕，住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用較少，比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)。

討論

腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)比傳統(tǒng)的開(kāi)刀手術(shù)在微創(chuàng)方面有了一個(gè)巨大的突破性進(jìn)展[1]，由于腹部切口明顯縮小，所以無(wú)論是病人的軀體痛苦和心理壓力都有所減輕，但畢竟腹部有一個(gè)5cm左右的輔助切口來(lái)取標(biāo)本，病人的術(shù)后活動(dòng)還是受到一定影響[2]，如果能做到腹部無(wú)輔助切口，腹部只有0.5-2cm的戳卡口，那么病人的腹部神經(jīng)肌肉受到損害就很小，術(shù)后下床活動(dòng)就可以基本不受影響，這就涉及目前的經(jīng)自然孔道取標(biāo)本外科手術(shù)（Natural Orifice Specimen Extraction Surgery，NOSES）[3]，作為高位直腸癌和乙狀結(jié)腸癌NOSES手術(shù)的標(biāo)本取出主要是經(jīng)直腸和經(jīng)陰道兩種[4]，當(dāng)然，經(jīng)直腸取標(biāo)本是最佳選擇，因?yàn)榇朔椒o(wú)需另外切口，經(jīng)直腸斷端取出標(biāo)本，然后就在此處進(jìn)行吻合，一口多用，微創(chuàng)效果好，術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)也相對(duì)低，只是腫瘤太大，系膜過(guò)度肥厚的患者標(biāo)本經(jīng)直腸取出有困難，如果追求腹部無(wú)輔助切口，那就不得已從陰道取標(biāo)本。經(jīng)直腸取標(biāo)本一般采取塑料保護(hù)套方法和TEM內(nèi)鏡方法，TEM內(nèi)鏡方法建立起來(lái)的擴(kuò)張通道用來(lái)取標(biāo)本更簡(jiǎn)單容易操作，同時(shí)，由于TEM內(nèi)鏡后端有封閉的鏡頭蓋，蓋子上有可以套上橡膠帽的操作孔，腹腔鏡手術(shù)器械可以經(jīng)過(guò)這個(gè)操作孔進(jìn)入腹腔進(jìn)行操作，操作過(guò)程中不會(huì)漏氣，這樣就保證了腹腔內(nèi)氣壓穩(wěn)定和圖像的清晰穩(wěn)定，讓整個(gè)取標(biāo)本過(guò)程在腹腔內(nèi)清晰可見(jiàn)和腹腔鏡下器械上下配合更容易，使得取標(biāo)本過(guò)程順利進(jìn)行。所以，有TEM內(nèi)鏡的醫(yī)院多數(shù)采取這方法取標(biāo)本。

參考文獻(xiàn)

.中國(guó)NOSES聯(lián)盟， 結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專(zhuān)家共識(shí)（2017）.中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2017.6（4）.

.湯慶超，陳瑛罡，王錫山，腹部無(wú)切口經(jīng)陰道拉出切除標(biāo)本的腹腔鏡中位直腸癌根治術(shù).中華胃腸外科雜志， 2014（12）：1233-1235.

.孫東輝， et al.，腹腔鏡聯(lián)合TEM器械高位直腸癌和乙狀結(jié)腸癌體外根治切除的腹部無(wú)輔助切口手術(shù)16例報(bào)告.醫(yī)學(xué)信息旬刊， 2010. 05（10）：2820-2820.

.劉正，王貴玉，王錫山，腹部無(wú)切口經(jīng)直腸拖出肛門(mén)外切除標(biāo)本的腹腔鏡下中位直腸癌根治術(shù).中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2013（6）： 331-332.