樊銀銀 朱蓉

【摘 要】目的：通過對頭頸部腫瘤放療患者鼻腸管堵塞的原因分析與護理對策來降低鼻腸管堵管的發(fā)生率，以達到改善患者的營養(yǎng)狀況，保障放療的連續(xù)完成提高放療效果，減少放療副反應，改善預后，提高生命質(zhì)量。方法：選取2017年1月至8月放療科頭頸部腫瘤置入鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)的30例患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組。觀察組15例由助理級護師執(zhí)行鼻飼；對照組由員級護士執(zhí)行鼻飼。觀察兩組堵管發(fā)生率分析原因。結果：5例患者出現(xiàn)鼻腸管堵塞，發(fā)生率16.67%，觀察組僅有1例鼻腸管打折而對照組鼻腸管打折1例，營養(yǎng)液阻塞2例，藥渣沉淀阻塞1例。結論：鼻腸管打折、營養(yǎng)液阻塞、藥渣沉淀是鼻腸管堵管的常見原因，操作鼻飼的責護級別不同，專業(yè)知識水平差距也是鼻腸管堵管的關鍵因素。妥善固定鼻腸管、溫開水、碳酸氫鈉與多酶片混懸液及時有效沖管以及充分打磨注入的食物和藥物，加強護士專業(yè)知識培訓可有效降低鼻腸管堵管發(fā)生率。

【關鍵詞】頭頸部腫瘤；放療；鼻腸管；堵塞；護理

【中圖分類號】R245.81 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）05--01

頭頸部集中了許多重要生理功能的器官，腫瘤一旦難以根治性切除均需聯(lián)合放療，放療是某些腫瘤的主要治療手段如：鼻咽癌，頭頸部腫瘤患者在治療的不同階段接受放療的比例占70%以上，且放療周期長約40-50天，疾病本身位置的特殊性與放療不可避免導致口腔黏膜炎癥反應，患者因口腔黏膜疼痛減少甚至無法進食，導致體重下降[1]，增加了營養(yǎng)不良的發(fā)生率，影響患者治療的耐受性，甚至導致放療的中斷[2]，已有研究[3-4]表明改善患者的營養(yǎng)狀況可顯著提高放療療效，改善預后，減輕放療副反應。營養(yǎng)不足的腫瘤患者高達31%-87%，其中4%-23%的腫瘤患者最后死于惡液質(zhì)[5]，因此頭頸部腫瘤患者放療期間營養(yǎng)狀況能否得到保障特別重要。腸內(nèi)營養(yǎng)可以保護胃腸道功能且不良反應較少，故頭頸部腫瘤患者具備胃腸道功能者首選腸內(nèi)營養(yǎng)[6]。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年1月至8月放療科頭頸部腫瘤置入鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)患者30例，其中鼻咽癌10例、上段食道癌10例、頜面部癌6例、牙齦舌癌4例，且患者均正在接受放射治療，男24例，女6例年齡29-73歲，平均年齡56.3歲，由一名固定家屬陪護。隨機把患者編序號，再按單雙數(shù)分成兩組，每組15例，觀察組患者鼻飼由助理級護師執(zhí)行，對照組由員級護士執(zhí)行，兩組患者年齡、性別、病情及血象方面比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法：分別由床位醫(yī)生和責任護士在置管前向患者及家屬宣教插管目的、過程、注意事項及配合方法。在醫(yī)生陪同下選用荷蘭復爾凱鼻胃腸管CH10-130，攜帶泛影葡胺30ML，至介入科，介入科醫(yī)生在DSA室透視下行十二指腸營養(yǎng)管置入，確認頭端位于空腸上段后，方可進行鼻飼營養(yǎng)液及藥物。首次進食水均使用30ML注射器靜推溫開水不超過200ML，確定鼻腸管通暢在位。營養(yǎng)液由我院營養(yǎng)科提供倍康素、乳清鐵及脂肪乳等勻漿膳，此外家屬自制勻漿膳如：蔬菜水果均由破壁機絞碎且充分過濾。

1.3 評判堵塞標準：用注射器推注營養(yǎng)液時發(fā)現(xiàn)鼻腸管不通暢，有負壓存在、無法輸注且無法回抽，更換注射器反復嘗試均有阻力，推注溫開水20ML阻力大不通暢，則為鼻腸管堵塞。

1.4 統(tǒng)計學方法 原始數(shù)據(jù)采用Excel表錄入，用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，劑量資料的比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料的比較采用，P〈0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果（見表1 ）

30例鼻腸管頭頸部放療患者中7例患者出現(xiàn)鼻腸管堵塞，發(fā)生率23.33%，與國內(nèi)有報道腸內(nèi)營養(yǎng)管堵管發(fā)生率為10.0%-62.9%[7-8]相近，而藥物殘渣凝結是引起腸內(nèi)營養(yǎng)堵管的重要原因[9]之一。有6例堵管發(fā)生在員級護士操作組，助理級護師以上資歷操作組僅1例鼻腸管打折，因此鼻飼操作者級別不同，專業(yè)知識水平差距也是鼻腸管堵管的關鍵因素。堵管病例中鼻腸管打折2例，營養(yǎng)液阻塞2例，藥渣沉淀阻塞3例。鼻腸管打折2例，將導管拉出拉直在導絲引導下重新置入，營養(yǎng)液阻塞的2例和要渣沉淀阻塞3例，在護士積極溶解、沖管的護理措施下鼻腸管通暢，正常使用至出院。

3 護理

3.1 置管前心理護理

由床位醫(yī)生和責任護士與病人和家屬有效溝通告知其頭頸部腫瘤患者鼻腸管置入進行鼻飼的重要性，解釋置管的意義及過程，進而消除病人對鼻飼管的恐懼和抵觸心理。

3.1.1 插管部位選擇 患者置管均由介入科醫(yī)生操作，且先通過鼻咽鏡檢查鼻腔有無堵塞，有無鼻咽腔潰瘍出血，做好口鼻咽部的準備，保持口腔鼻腔的清潔才可以置管。整個置管過程均在介入科完成，成功置管后返回我科。

3.2 鼻飼營養(yǎng)知識與妥善固定由放療科病房責任護士宣教執(zhí)行。

患者安返病房立即用手工剪成工字型的3M膠貼妥善固定在鼻尖部，用軟硬適中的棉線加固鼻腸管，在耳廓上端打結以不影響患者舒適臥位為宜。教會患者保護鼻腸管，勿打折、彎曲、拉扯，當患者不適如：惡心、嘔吐、打噴嚏時應有意識去保護鼻腸管。一般插管深度70-90厘米，2小時后用30ML注射器注入適量溫水，不超過200ML，無嗆咳、喘憋，確定鼻腸管通暢在位后方可推注營養(yǎng)液。營養(yǎng)液由我院營養(yǎng)師醫(yī)囑開的倍康素、乳清鐵+脂肪乳勻漿膳，此外家屬自制蔬菜水果汁由破壁機絞碎且充分過濾。該家屬為責任護士宣教、培訓后的固定陪客。各種高熱量配置的液體均由低濃度開始，病人無不適反應后加量，營養(yǎng)液的溫度以接近體溫為宜控制在38℃-40℃為宜，一般以營養(yǎng)輸液泵輸入，本文討論均使用30ML注射器推注營養(yǎng)液。營養(yǎng)液應現(xiàn)配現(xiàn)用，懸掛營養(yǎng)液在比較涼快的室溫下應放置小于6-8小時，若營養(yǎng)液含牛奶等易腐敗物質(zhì)應放置更短時間，每天更換輸注器。為患者輸注營養(yǎng)液時，患者應采取臥位或半坐位防止營養(yǎng)液返流。

3.3 堵管原因

我科患者選擇的營養(yǎng)液含有膳食纖維且分子量大、粘稠度，家屬自制勻漿膳經(jīng)濟實惠但是種/量可變，易污染、沉淀、顆粒大，粘稠度高易發(fā)生堵管[10]；個別護士缺乏鼻腸管護理臨床經(jīng)驗，固體藥物未充分研磨且推注藥物后沖管不及時；鼻腸管本身管徑細長期反復推注營養(yǎng)液、超過6周未及時更換新的管道也極易發(fā)生鼻腸管堵塞；由于機械原因?qū)е卤悄c管外露部分或者內(nèi)置部分折疊或反折都會引起堵管。

3.4 堵管護理對策

3.4.1 預防堵管：推注營養(yǎng)液前后、推注特殊藥物前后、推注固體粉末藥物前后必須及時用20ml-50ml溫開水或生理鹽水脈沖式?jīng)_洗鼻腸管。加強病人和家屬宣教自制營養(yǎng)液必須用雙層紗布充分過濾，避免鼻腸管堵管。必要時常規(guī)預防性使用多酶片、碳酸氫鈉防止鼻腸管堵塞。

3.4.2 堵管的處理方法：增加沖管的溫水量從30ML-50ML，縮短沖管間隔時間2H-30MIN，用溫水行壓力沖洗，正負壓抽吸交替進行；用10ML注射器交替注入溫水和5%碳酸氫鈉溶液反復低壓沖洗，可以依次更換注射器10ML-5ML-2，5ML-1ML，使沖管壓力由小到大。以上兩種方法沖管無效，可以使用胰酶溶液10ML，注入營養(yǎng)管內(nèi)保留30MIN，待堵管物質(zhì)溶解，再用溫水反復低壓沖洗疏通[10]。④王麗等[12]使用1ML注射器抽取38度-40度的液態(tài)醫(yī)用石蠟油1ML，以逐漸加壓脈沖式方法沖洗營養(yǎng)管，保障了管道再通使用。

3.4.3 加強低年資護士培訓，更全面地掌握鼻腸管鼻飼相關知識，在推注營養(yǎng)液和特殊固體藥物粉末時做到及時沖管，有效防止鼻腸管堵管。

3.4.4 合理選擇營養(yǎng)液，要素營養(yǎng)制劑比瑞代、自制勻漿膳的分子量小、粘稠度低，更不容易變質(zhì)應作為首選。

3.4.5 藥物的正確使用，應充分研磨藥片避免顆粒導致堵管，必要時用紗布過濾，注意藥物間的化學反應與配伍禁忌，選擇分開注射避免堵管。

3.4.6鼻腸管應及時更換，每6周更換一次鼻腸管可有效預防和降低堵管幾率[13]。

3.4.7 加強宣教，護士應及時向患者及家屬宣教鼻腸管置入后的注意事項，避免外露的鼻腸管被忽視、牽扯，導致管路堵塞或移位。

4 結論

頭頸部腫瘤放療患者的營養(yǎng)能夠得到保障尤為重要，袁平等[11]發(fā)現(xiàn)患者的各項營養(yǎng)狀況指標與放療急性毒性的各項指標之間存在負相關，患者的營養(yǎng)狀況得到提高就可以降低放療急性毒性反應發(fā)生率。因此降低鼻腸管的堵管發(fā)生率能夠積極促進放療的連續(xù)完成，達到提高放療療效、減少放療副反應，提高頭頸部腫瘤放療患者的預后生活質(zhì)量。

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