孫東輝 張路遙 肖波

【摘 要】在腹腔鏡直腸癌保肛門手術(shù)中，我們采取TEM聯(lián)合塑料保護(hù)套方法可以經(jīng)肛門取出絕大多數(shù)腫瘤巨大和系膜肥厚的直腸癌標(biāo)本，使得患者腹部沒(méi)有輔助切口。因此，未來(lái)腹腔鏡直腸癌保肛門手術(shù)是否絕大多數(shù)都可以經(jīng)肛門取標(biāo)本而不再切開(kāi)腹壁？這是個(gè)值得探討的問(wèn)題。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；保肛門；TEM；輔助切口

【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）05--01

經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（Natural Orifice Specimen Extraction Surgery NOSES）是指使用腹腔鏡器械或TEM以及軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹腔內(nèi)操作，經(jīng)自然腔道（直腸或陰道）取標(biāo)本的腹壁無(wú)輔助切口手術(shù)，術(shù)后腹壁僅留幾處戳卡瘢痕，結(jié)直腸NOSES手術(shù)事實(shí)上只有兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)掌握好就可以輕松完成，即：取標(biāo)本和消化道重建，因?yàn)槌诉@兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)外，其他操作和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)無(wú)太大區(qū)別，都是多數(shù)醫(yī)生駕輕就熟的東西，所以不必贅述。

關(guān)于取標(biāo)本，最初我們采取拖出法[1-2]和翻出法比較多，這兩種方式都是把帶有腫瘤的腸管拖出或翻出肛門外，在體外切除標(biāo)本，有一定局限性和弊端，首先，太高位置的直腸癌不太適合，因?yàn)橐蠓秶坞x結(jié)腸甚至松解脾曲，如果剩余直腸太多，牽拉拖出腸管的時(shí)候可能損傷系膜造成保留腸管的血運(yùn)障礙，腫瘤稍大以及系膜肥厚就大都難以拖出或翻出肛門外，另外，無(wú)論拖出還是翻出帶有腫瘤的腸管，血運(yùn)沒(méi)斷，拖出和翻出的時(shí)候都會(huì)不同程度的擠壓腫瘤，是否會(huì)造成腫瘤細(xì)胞脫落種植和回流入血，這都是存在爭(zhēng)議的問(wèn)題。所以，拖出和翻出法應(yīng)用越來(lái)越少，而體內(nèi)完全切除腫瘤后經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本再重建消化道的方法越來(lái)越多被采用。

體內(nèi)完全切除腫瘤后經(jīng)自然腔道取標(biāo)本的方式目前主要有利用TEM內(nèi)鏡經(jīng)肛門和利用塑料保護(hù)套經(jīng)肛門或陰道以及TEM內(nèi)鏡聯(lián)合塑料保護(hù)套經(jīng)肛門取標(biāo)本等幾種方式[2]，這樣操作比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)更符合無(wú)瘤原則，因?yàn)槿?biāo)本過(guò)程腫瘤是在完全隔離腹腔的情況下被取出的，不存在細(xì)胞被擠壓脫落種植問(wèn)題，斷絕了血液供應(yīng)后也不存在腫瘤細(xì)胞被擠壓回流入血問(wèn)題。

一般說(shuō)來(lái)，直腸癌腫瘤最大橫徑在3cm以內(nèi)的時(shí)候，無(wú)論是經(jīng)TEM內(nèi)鏡還是用塑料保護(hù)套都可以比較容易從肛門取出，腫瘤達(dá)到5cm或系膜過(guò)度肥厚的時(shí)候采用以上兩種方式就難以經(jīng)肛門取出標(biāo)本了，當(dāng)然可以切開(kāi)陰道后穹隆取標(biāo)本，但切陰道的弊端也是很明確的，首先是距離直腸吻合口太近，一但吻合口漏就很容易并發(fā)直腸陰道漏，而直腸陰道漏是會(huì)讓患者很痛苦也讓醫(yī)生很頭疼的并發(fā)癥，處理起來(lái)很棘手，所以，多數(shù)醫(yī)生都不太愿意冒這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。

那么直腸癌腫瘤超過(guò)5cm或系膜過(guò)度肥厚是否就無(wú)法經(jīng)肛門取出呢？不是的，我們采取了TEM內(nèi)鏡加保護(hù)套的做法基本上可以取出絕大多數(shù)標(biāo)本，包括腫瘤橫徑超過(guò)5cm和系膜過(guò)度肥厚的結(jié)直腸標(biāo)本，具體操作如下：

先用TEM內(nèi)鏡進(jìn)入腹腔，再把塑料保護(hù)套經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡送進(jìn)腹腔，從會(huì)陰部經(jīng)保護(hù)套向腹腔內(nèi)伸入抓鉗抓住已經(jīng)切除的直腸癌標(biāo)本近側(cè)端把標(biāo)本拉入保護(hù)套內(nèi)，此過(guò)程需要腹腔鏡下的助手配合，先把腸管在保護(hù)套內(nèi)拖進(jìn)TEM內(nèi)鏡里直到拉出體外拖不動(dòng)為止，不可用暴力以免損壞標(biāo)本，然后在會(huì)陰部從TEM內(nèi)鏡里用鉗子或手把標(biāo)本和塑料保護(hù)套一同向體外拉直到拉不動(dòng)的時(shí)候，也就是腫瘤牢牢卡在TEM內(nèi)鏡入口處了，腹腔鏡下把保護(hù)套入口夾閉嚴(yán)密或把保護(hù)套口的綁帶打結(jié)收緊，保證標(biāo)本組織和腹腔隔絕，以上操作完成后，巨大腫瘤卡在TEM內(nèi)鏡口無(wú)法繼續(xù)拖出時(shí)，標(biāo)本和塑料保護(hù)套以及TEM內(nèi)鏡三者就成為一個(gè)橄欖形狀的整體，此時(shí)把TEM和有保護(hù)套的腫瘤一同拖出肛門，這樣就可以取出絕大多數(shù)大的直腸癌標(biāo)本而且符合無(wú)菌和無(wú)瘤原則。

TEM內(nèi)鏡加塑料保護(hù)套取標(biāo)本之所以更加容易，是因?yàn)樵谌?biāo)本過(guò)程中，從里到外，前面有TEM內(nèi)鏡擴(kuò)張肛門，后有保護(hù)套保護(hù)下隔絕腹腔的腫瘤標(biāo)本隨后通過(guò)已經(jīng)擴(kuò)張的直腸肛門，因?yàn)橛斜Ｗo(hù)套嚴(yán)密保護(hù)，所以標(biāo)本即使取出過(guò)程受到一定擠壓也沒(méi)問(wèn)題，所以比較容易被拉出體外，保護(hù)套在腹腔內(nèi)部分要足夠長(zhǎng)，以免標(biāo)本拖出過(guò)程中被擠壓導(dǎo)致有液體返流進(jìn)腹腔，可見(jiàn)，正確使用TEM加塑料保護(hù)套取標(biāo)本不僅是難度降低了，而且安全系數(shù)增加了。

可見(jiàn)，采取正確的方法和設(shè)備就可以經(jīng)肛門取出絕大多數(shù)大的直腸癌標(biāo)本，以往普遍的經(jīng)驗(yàn)都認(rèn)為超過(guò)5cm的直腸癌標(biāo)本是無(wú)法經(jīng)肛門取出的，這是錯(cuò)誤觀念，單獨(dú)用TEM和塑料保護(hù)套是難以取出[3-4]，但我們?cè)谂R床上發(fā)現(xiàn)：很多直腸異物都是很大的，有啤酒瓶和更大的玻璃瓶等，都沒(méi)有造成直腸壺腹穿孔，即使有損傷也都大多數(shù)在直腸上段位置，說(shuō)明直腸壺腹不僅寬大而且彈性好，而直腸癌保肛門手術(shù)在切除直腸癌后大都就剩下直腸壺腹和肛門了，而直腸癌標(biāo)本都遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到這些巨大直腸異物那么大，所以應(yīng)該能經(jīng)肛門取出。采取類似TEM內(nèi)鏡設(shè)備聯(lián)合塑料保護(hù)套按以上方法也可以經(jīng)肛門取出絕大多數(shù)直腸癌標(biāo)本，如果有足夠結(jié)實(shí)的保護(hù)套能夠保證在取標(biāo)本過(guò)程中不會(huì)破損，單獨(dú)用這樣的保護(hù)套在充分?jǐn)U肛的前提下也可以經(jīng)肛門取出大多數(shù)直腸癌標(biāo)本，相信只要不斷探索，還有更多好辦法能經(jīng)肛門取標(biāo)本腹部無(wú)輔助切口。所以，觀念的轉(zhuǎn)變遠(yuǎn)比技術(shù)進(jìn)步更重要，以前絕大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為腫瘤超過(guò)5cm的直腸癌就無(wú)法經(jīng)肛門取出不僅是技術(shù)發(fā)展沒(méi)到位，更是觀念陳舊而不敢突破，僅僅局限于腫瘤無(wú)法被拉入TEM內(nèi)鏡或保護(hù)套薄弱情況下怕?tīng)坷茡p而不符合無(wú)瘤無(wú)菌原則就不再繼續(xù)思考了，我們從取直腸巨大異物經(jīng)驗(yàn)可以得出結(jié)論：幾乎所有直腸癌都可以經(jīng)肛門取出，只要選擇正確合理的方法和設(shè)備，當(dāng)然也會(huì)有例外，比如直腸肛門有狹窄等，但畢竟是極少數(shù)，絕大多數(shù)可以經(jīng)肛門取標(biāo)本是沒(méi)問(wèn)題的，一旦大都數(shù)醫(yī)生接受這個(gè)理念，那么腹腔鏡直腸癌保肛門手術(shù)就將進(jìn)入一個(gè)新的時(shí)期。

參考文獻(xiàn)

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孫東輝，佟偉華，胡海燕，腹腔鏡聯(lián)合TEM器械結(jié)腸次全切除治療慢傳輸便秘的腹部無(wú)切口手術(shù)方法.醫(yī)學(xué)信息旬刊，2010.05（4）：p.814-815.

孫東輝，王權(quán)，佟偉華，腹腔鏡聯(lián)合TEM手術(shù)全結(jié)腸切除回腸-直腸肛管肌鞘套入式吻合的腹部無(wú)輔助切口手術(shù)2例.醫(yī)學(xué)信息旬刊，2010.05（11）：p.3214-3215

孫東輝，佟偉華，王權(quán)，腹腔鏡聯(lián)合TEM器械行腹部無(wú)輔助切口結(jié)直腸癌體外根治切除術(shù)27例報(bào)告.中華腔鏡外科雜志：電子版，2011.04（2）：p24-26