周煜達，高宏，邱紀方，周訪華，舒馨馨，盧金，龔怡辰，姬長勐，王玉林

梨狀肌綜合征是臨床常見病、多發(fā)病。近年來患病人數(shù)每年都在遞增，而且該群體的年齡也越來越年輕[1]，嚴重影響其生活質(zhì)量。給患者及社會造成極大負擔，自1947年年初由Robinson使用梨狀肌綜合征一詞以來，國內(nèi)外學(xué)者進行了大量研究，梨狀肌綜合征的診斷技術(shù)和治療方法不斷完善，如藥物、針灸、推拿、針刀、局部注射、手法、物理治療、手術(shù)等，每種療法都有各自的優(yōu)勢。Meknas等[2]研究發(fā)現(xiàn)超過79%的患者可以通過非手術(shù)療法得到有效治療,手術(shù)治療是在其他方法失敗后的最后選擇[3],因而非手術(shù)療法仍然是最主要的治療方法。有研究表明針刀療法是治療梨狀肌綜合征的有效療法[4-6]，而肌肉能量技術(shù)(muscle energy technique,MET)是用以改善肌肉骨骼系統(tǒng)功能和減輕疼痛的一門操作技術(shù)，近年來越來越受到重視。本研究旨觀察針刀結(jié)合肌肉能量技術(shù)對梨狀肌綜合征患者的治療效果和遠期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月～2016年12月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院門診收治的符合納入排除標準的梨狀肌綜合征52例患者，入選標準：參照2013年出版的《外科學(xué)》中梨狀肌綜合征的診斷標準[7]：坐骨神經(jīng)痛，疼痛從臀部經(jīng)大腿后方向小腿和足部放射;疼痛較劇烈，行走困難;有疼痛性跛行,輕度小腿肌萎縮，小腿以下皮膚感覺異常;臀部可捫及索狀或塊狀物;4字試驗是予以外力拮抗可加重或誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛;臀部壓痛處Tinel征可陽性。所有患者在入組前均已熟知方法及要求，能配合完成治療，并簽署知情同意書。排除標準：嚴重疼痛，不能活動者；骨折、脫位、腰椎間盤突出癥、股骨頭壞死、病理性占位、盆腔炎等；嚴重心肺腎等器質(zhì)性疾?。蝗焉锘虿溉槠谂?、暈針者。52例患者隨機分為2組各26例，①觀察組：男21例，女5例；年齡(42.65±7.92)歲；病程(13.69±5.42)個月。②對照組：男18例，女8例；年齡(47.27±12.05)歲；病程(11.54±3.62)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 對照組采用針刀治療，每周1次，治療4周。觀察組采用針刀結(jié)合肌肉能量技術(shù)治療，每周針刀1次，第2天開始連續(xù)行肌肉能量技術(shù)6次，治療4周。①對照組：患者俯臥位，在梨狀肌體表投影區(qū)選取壓痛最明顯點或條索塊狀處為治療點，紫藥水標記，常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌巾，術(shù)者帶口罩、帽子、無菌手套，持漢章2型針刀，刀口與梨狀肌平行，針體與臀部平面垂直，按“四步進針法”進針，當針刺入皮下后，繼續(xù)摸索進針，若患者出現(xiàn)觸電麻木感，可能是刺激了神經(jīng)，應(yīng)迅速上提1～2mm,向旁移動2mm，繼續(xù)進針，至酸脹困痛最敏感點，行梨狀肌縱行疏通剝離和橫向擺動剝離，刀下有松動感，出刀，按壓3min,針眼處創(chuàng)可貼外敷。每周1次，4次為1個療程。②觀察組：患者在針刀治療結(jié)束后第2天開始接受肌肉能量技術(shù)訓(xùn)練，按以下順序施行：a.等長收縮-放松：取健側(cè)臥位，健肢在下微屈，患肢在上屈髖屈膝，身體略前傾。術(shù)者立于患者腹側(cè)，將髖關(guān)節(jié)被動外展外旋至受限或疼痛處，一手固定骨盆，另一手置于患者股骨遠端外側(cè),囑患者用25%的最大收縮力外展外旋，術(shù)者給予阻力使其等長收縮，持續(xù)10s,然后同時慢慢放松。術(shù)者進一步被動外展外旋至下一個敏感點，繼續(xù)實施該技術(shù)，每個部位5次。b.向心性等張收縮：體位同上，一手固定踝關(guān)節(jié)處，另一手置于股骨遠端外側(cè)，囑患者外展外旋，術(shù)者給予阻力進行等張收縮，每組10個，每次2組, 組間休息1min。c.離心性等張收縮：體位同上，一手固定踝關(guān)節(jié)處，另一手置于股骨遠端外側(cè)，囑患者主動外展外旋至最大角度，術(shù)者施以恒定的內(nèi)收內(nèi)旋方向的阻力，囑患者在控制下被動內(nèi)收內(nèi)旋，進行梨狀肌的離心控制訓(xùn)練，每組10個，每次2組，組間休息1min。每周連續(xù)做6d，4周為1個療程。

1.3 評定標準 治療前后采用視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale,VAS)[8]，李氏髖關(guān)節(jié)功能評定標準對患者進行評價[9]。VAS評定，0分表示無痛，10分表示難以忍受的疼痛。李氏髖關(guān)節(jié)功能評定以100分為滿分，分數(shù)越高表示功能越好。治療后6個月對2組患者臨床療效及復(fù)發(fā)率隨訪。臨床療效：91～100分為優(yōu)；76～90為良；50～75為可；≤49分為差；優(yōu)、良、可為有效。

2 結(jié)果

治療4周后，2組VAS評分均較治療前明顯降低(均P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)；李氏髖關(guān)節(jié)功能評分較治療前顯著提高(均P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表1。

治療后6個月，觀察組有效率高于對照組(P<0.05),復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05)。見表2。

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

表2 2組治療后6個月臨床療效及復(fù)發(fā)率比較

與對照組比較，aP<0.05

3 討論

梨狀肌位于臀中深部，起自骶2～4前面骶前孔外側(cè)，沿骨盆壁向外下行，經(jīng)坐骨大孔向外，止于股骨大轉(zhuǎn)子內(nèi)上方，為髖關(guān)節(jié)外旋肌。梨狀肌上緣與坐骨大孔上緣圍成梨狀肌上孔，臀上神經(jīng)、臀上動靜脈通過。梨狀肌下緣與坐骨大孔下緣圍成梨狀肌下孔，坐骨神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、臀下神經(jīng)、陰部神經(jīng)、臀下動靜脈、陰部內(nèi)動靜脈通過。梨狀肌下孔呈肌纖維性結(jié)構(gòu)，且無伸展性，這些神經(jīng)血管束的橫徑遠大于坐骨神經(jīng)盆腔出口[10]。任何原因使梨狀肌下孔變小，或穿過的神經(jīng)血管變粗，均可導(dǎo)致坐骨神經(jīng)盆腔出口病變[11]。梨狀肌綜合征是由于梨狀肌解剖變異或因外傷、勞損等原因引起梨狀肌水腫、肥厚、變性及攣縮，壓迫梨狀肌內(nèi)、外的坐骨神經(jīng)及其營養(yǎng)血管，致局部循環(huán)障礙及淤血、水腫等所出現(xiàn)的一系列癥狀[12]。

針刀療法是將針刺療法和手術(shù)松解有機地結(jié)合為一體的治療方法[13]。一方面利用針的作用[14-16]，活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)；另一方面利用刀的作用，深入病灶部位，對梨狀肌筋膜進行剝離松解，使筋膜內(nèi)過大的張力得以釋放，恢復(fù)力的平衡；使梨狀肌周圍血管通暢，血液循環(huán)改善，緩解痙攣疼痛，加速充血、水腫等繼發(fā)炎性反應(yīng)的消退，解除梨狀肌對周圍血管、神經(jīng)的卡壓及炎癥刺激，達到緩解癥狀的目的。

肌肉能量技術(shù)是從生物力學(xué)的角度出發(fā)，要求患者某塊或某組特定的肌肉主動的、有意識地收縮和舒張來對抗術(shù)者施加的阻力的操作技術(shù)[17]。通過對梨狀肌實施收縮-放松和向心性、離心性等張收縮，可以降低肌肉張力、提高肌肉延展性和柔韌性，增加力量和關(guān)節(jié)活動度，從而改善梨狀肌與周圍血管、神經(jīng)的紊亂關(guān)系，達到恢復(fù)正常的生物力學(xué)平衡的作用。

近年來，多項研究證實了針刀療法的療效[4-6,18-20]，作為梨狀肌綜合征的治療手段，結(jié)合其他療法可以進一步改善梨狀肌綜合征的癥狀[21-24]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后的VAS、李氏髖關(guān)節(jié)功能評定均較治療前顯著改善，觀察組優(yōu)于對照組，提示針刀對梨狀肌綜合征患者的治療效果值得肯定，但是配合肌肉能量技術(shù)后，治療效果更加明顯。梨狀肌綜合征患者進行針刀治療加上肌肉能量技術(shù)不僅改善了梨狀肌的結(jié)構(gòu)，而且主動地加強了梨狀肌的力量和穩(wěn)定性，改善了梨狀肌的功能。

本研究結(jié)果顯示觀察組有效率明顯高于對照組，復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，提示配合肌肉能量技術(shù)后，患者的遠期復(fù)發(fā)率降低，認為可能是肌肉能量技術(shù)作為一種主動的運動療法，可拉伸攣縮的組織，擴大關(guān)節(jié)活動范圍，平衡交叉關(guān)節(jié)的肌力；能促進新生細胞合成及組織功能恢復(fù)，有助于重排及強化結(jié)締組織纖維，并同時積極的收縮舒張可使關(guān)節(jié)周圍的軟組織形成螺旋或解螺旋，促進了機體深層細胞和體液的流動，有利于滯留物消除，加快了組織的重新氧化及清除代謝產(chǎn)物的速率[25]。

綜上所述，本研究，表明在針刀治療基礎(chǔ)上應(yīng)用MET能更好地促進梨狀肌綜合征患者癥狀的改善、功能的恢復(fù)，同時可維持遠期療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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