陳倩倩, 孫晴晴， 劉 暢， 張海寧， 張亞男， 宋曉南， 曹 杰， 王 贊

當(dāng)調(diào)控人類睡眠-覺醒的丘腦、下丘腦、中腦、橋腦等結(jié)構(gòu)發(fā)生損害時(shí)，可引起睡眠覺醒障礙。本文對(duì)“貌似”昏迷的丘腦病變睡眠覺醒障礙特點(diǎn)分析如下。

1 病例資料

病例1,女，64歲，因“發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙7 h”收入重癥監(jiān)護(hù)病房。既往：腦出血、腦梗死、高血壓病史10 y。 查體：昏睡，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約2.5 mm，直、間接對(duì)光反射靈敏，壓眶左側(cè)肢體可動(dòng)，雙側(cè)Babinski征、Chaddock征陽性，余查體不合作。輔助檢查：頭部CT平掃示：左側(cè)丘腦腦出血(見圖1A)。24 h PSG示：總睡眠時(shí)間1291.0 min ，睡眠效率90.5%，睡眠潛伏期0 min ， 睡眠覺醒指數(shù)5.3次/h，總清醒時(shí)間135.5 min，REM次數(shù)0次，睡眠中清醒時(shí)間135.2 min。1期睡眠時(shí)間27.5 min(占總睡眠時(shí)間2.1%)；2期睡眠時(shí)間966.5 min(占總睡眠時(shí)間74.9%)；3期睡眠時(shí)間297.0 min(占總睡眠時(shí)間23.0%)。微覺醒指數(shù)為5.3次/h；周期性腿動(dòng)指數(shù)1.2次/h，原始腦電示稍多量θ/δ活動(dòng)(見圖2A)。臨床診斷：腦出血、高血壓病3級(jí)(很高危)，予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥支持治療。

病例2，女，68歲，因“嘔吐4 d、言語不清1 d、意識(shí)障礙10 h”入重癥監(jiān)護(hù)病房。既往：腦梗死病史13 y；糖尿病病史14 y；心房顫動(dòng)病史5 y。查體：淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約2.5 mm，直間接對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)Babinski征、Chaddock征陽性，余查體不合作。輔助檢查：頭部MRI示雙側(cè)丘腦梗死(見圖1B)；24 h PSG示：總睡眠時(shí)間1195.5 min，睡眠效 94.8%，睡眠潛伏期0 min，睡眠覺醒指數(shù)4.1次/h，總清醒時(shí)間 66 min，REM次數(shù)5次，REM睡眠潛伏期123.2 min，睡眠中清醒時(shí)間65.3 min。1期睡眠時(shí)間 113 min(占總睡眠時(shí)間9.5%)；2期睡眠時(shí)間886 min(占總睡眠時(shí)間74.1%)；3期睡眠時(shí)間 11 min(占總睡眠時(shí)間0.9%)。REM睡眠時(shí)間185.5 min(占總睡眠時(shí)間15.5%)；周期性腿動(dòng)指數(shù)為43.8次/h(見圖2B)。臨床診斷：腦梗死、心律失常-心房顫動(dòng)、糖尿病，給予抗血小板聚集、營養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥支持治療后，呼喚患者可睜眼，偶可遵指示抬起右手。

病例3，男，44歲，因“嗝逆6 m，視物雙影5 m，雙眼上瞼下垂10 d，排尿困難6 d，反應(yīng)遲鈍、精神癥狀3 d”收入重癥監(jiān)護(hù)病房。 既往：高血壓病史10 y；糖尿病病史5 y。查體：意識(shí)模糊，構(gòu)音障礙，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3.0 mm，直、間接對(duì)光反射遲鈍，雙眼內(nèi)收、上視、下視受限，雙眼外展不到位，左眼外展時(shí)伴水平眼震，雙眼視力下降；伸舌略左偏；雙側(cè)軟腭上抬無力，懸雍垂右偏，咽反射消失；四肢肌力5級(jí)，雙側(cè)病理征陰性，余查體不合作。輔助檢查：頭部MRI示雙側(cè)丘腦、三、四腦室旁、橋腦及中腦后部見斑片狀異常信號(hào)，F(xiàn)lair呈高信號(hào)(見圖1C)。AQP-4-Ab (血清+腦脊液)：陰性。寡克隆區(qū)帶OB(血清+腦脊液)：陰性。ANA系列1：抗SSA(±)，顆粒型1∶100 陽性。24 h PSG示：總睡眠時(shí)間1354.0 min ，睡眠效率97.6%，睡眠潛伏期0 min ，睡眠覺醒指數(shù)4.2次/h，總清醒時(shí)間34.0 min ，REM次數(shù)0；睡眠中清醒時(shí)間33.6 min。1期睡眠時(shí)間27.0 min (占總睡眠時(shí)間2.0%);2期睡眠時(shí)間1204.5 min(占總睡眠時(shí)間 89%);3期睡眠時(shí)間122.5 min(占總睡眠時(shí)間 9.0%)。REM睡眠時(shí)間0 min；睡眠覺醒指數(shù)為4.2次/h；周期性腿動(dòng)指數(shù)23.0次/h(見圖2C)。臨床診斷：丘腦、腦干病變(視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病可能性大)、高血壓病3級(jí)(很高危)、糖尿病。予激素沖擊、營養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥支持治療。

病例4，男，47歲，因“全身乏力6 d，發(fā)熱伴抽搐2 d”收入重癥監(jiān)護(hù)病房。既往：右側(cè)小腿局部出現(xiàn)腫物2 m，行病理檢查示“真菌感染性肉芽腫”。查體：昏睡，雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)瞳孔直徑約2.5 mm,左側(cè)瞳孔直徑約2.0 mm,對(duì)光反射遲緩，右側(cè)眼球內(nèi)收、下視受限，左眼活動(dòng)可，無眼震，右側(cè)鼻唇溝稍淺，雙側(cè)Babinski征、Chaddock征陽性，余查體不合作。輔助檢查：頭部核磁平掃+增強(qiáng)示：左側(cè)丘腦、雙側(cè)額頂葉多發(fā)斑片狀異常信號(hào)(見圖1D、1E)。24 h PSG示：總睡眠時(shí)間1396.0 min，睡眠效率99.8%，睡眠潛伏期0 min，睡眠覺醒指數(shù)0.5次/h，總清醒時(shí)間3.0 min，REM次數(shù)0次，REM睡眠潛伏期2.5 min，睡眠中清醒時(shí)間2.5 min。1期睡眠時(shí)間 0 min；2期睡眠時(shí)間237.5 min(占總睡眠時(shí)間17%)；3期睡眠時(shí)間1158.5 min(占總睡眠時(shí)間83%)。REM睡眠時(shí)間0；微覺醒指數(shù)為0.5次/h；周期性腿動(dòng)指數(shù)2.1次/h。(原始腦電示接近持續(xù)慢活動(dòng))(見圖2D)。臨床診斷：顱內(nèi)病變(真菌感染可能性大)、雙肺肺炎；給予抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥支持治療，患者家屬放棄治療離院，2 d后患者臨床死亡。

病例5，男，60歲，因“睡眠增多5 d，加重伴言語不清、肢體無力3 d，意識(shí)模糊2 d”收入重癥監(jiān)護(hù)病房。既往：胃癌胃大部切除術(shù)后25 d(病理：中分化腺癌)；膀胱癌術(shù)后2 y(病理：上皮樣癌)；腦梗死病史5 y；高血壓病史10 y；吸煙史30 y；父親有肺癌病史；母親有胰頭癌病史。查體：呼喚可睜眼，意識(shí)模糊，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約1.5 mm，直、間接對(duì)光反射遲鈍，雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力2級(jí)，雙側(cè)Babinski征、Chaddock征陰性，項(xiàng)強(qiáng)2橫指，Kernig征陰性，余查體不合作。輔助檢查：頭部MRI平掃+增強(qiáng)(2017年7月5日)：雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)、下丘腦對(duì)稱性片狀異常信號(hào)(見圖1F)，較前新增。24 h PSG示：總睡眠時(shí)間950.0 min，睡眠效率82.6%，睡眠潛伏期0 min，睡眠覺醒指數(shù)38.3次/h，總清醒時(shí)間200.5 min，REM次數(shù)6次，REM睡眠潛伏期28.8 min，睡眠中清醒時(shí)間199.9 min。1期睡眠時(shí)間473.0 min(占總睡眠時(shí)間49.8%)；2期睡眠時(shí)間402.0 min(占總睡眠時(shí)間42.3%)；3期睡眠時(shí)間0 min。REM睡眠時(shí)間75.0 min(占總睡眠時(shí)間7.9%)；微覺醒指數(shù)為38.3 次/h； AHI為33.0次/h，伴隨血氧維持在91%～100%之間；周期性腿動(dòng)指數(shù)16.0 次/h(見圖2E)。臨床診斷：丘腦、腦干病變(腦橋中央橋外髓鞘溶解可能性大)，予營養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥支持治療。

圖1 5例丘腦病變患者的影像學(xué)改變

圖2 5例丘腦病變患者的睡眠結(jié)構(gòu)圖

2 討 論

覺醒狀態(tài)的維持與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)及其他腦內(nèi)覺醒系統(tǒng)有關(guān)，網(wǎng)狀激活系統(tǒng)是由延髓、腦橋和中腦被蓋區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)纖維素交織成的灰白質(zhì)結(jié)構(gòu)組成。其他覺醒激活系統(tǒng)包括藍(lán)斑去甲腎上腺素能、背側(cè)中縫核5-羥色胺能、黑質(zhì)多巴胺能、結(jié)節(jié)乳頭體核(TMN)的組胺能神經(jīng)元和膽堿能神經(jīng)元及下丘腦外側(cè)區(qū)的下丘腦泌素能神經(jīng)元系統(tǒng)等。當(dāng)損害上述部位時(shí)，即可引起睡眠結(jié)構(gòu)紊亂。丘腦在睡眠覺醒的調(diào)節(jié)中起著重要的作用，丘腦的非特異性投射系統(tǒng)由許多丘腦核團(tuán)組成，包括：中線核、板內(nèi)核、網(wǎng)狀核，這些非特異性丘腦核團(tuán)是上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的組成部分。NREM2期的睡眠紡錘波起源于丘腦，是丘腦網(wǎng)狀核GABA 能神經(jīng)元與丘腦皮質(zhì)神經(jīng)元相互作用的結(jié)果，腦干投射到丘腦的膽堿能神經(jīng)元可以阻斷紡錘波的發(fā)放，深睡期的慢波δ活動(dòng)與皮質(zhì)、丘腦神經(jīng)元的超極化有關(guān)，因此丘腦及皮質(zhì)的嚴(yán)重病變可導(dǎo)致長時(shí)間昏睡甚至昏迷[1]。張瑾等[2]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)網(wǎng)狀核參與睡眠-覺醒的調(diào)節(jié)，Saper等[3]研究表明丘腦中線核和板內(nèi)核參與了皮質(zhì)喚醒過程。丘腦卒中患者常伴有睡眠障礙[4]，主要表現(xiàn)為白天過度嗜睡、疲勞感等[1,5,6]。Luigetti[7]等研究發(fā)現(xiàn)雙側(cè)丘腦旁正中卒中后患者易出現(xiàn)嗜睡甚至昏迷，患者的睡眠結(jié)構(gòu)遭到嚴(yán)重破壞，N1期增多，N3期不同程度減少，REM期顯著減少；Fonseca[8]等報(bào)道1例雙側(cè)丘腦旁正中梗死患者，急性期睡眠監(jiān)測(cè)顯示N1期睡眠時(shí)間顯著延長，N2期縮短，N3期缺失，5個(gè)月后嗜睡改善，復(fù)查睡眠監(jiān)測(cè)示N3期、睡眠紡錘波再次出現(xiàn)；Debray和Woerner等報(bào)道1例雙側(cè)丘腦旁正中梗死患者發(fā)病后腦電圖呈N2期改變，可見睡眠紡錘和K復(fù)合波[9，10]。本研究采用24 h連續(xù)PSG的方法，觀察了5例“貌似”昏迷的丘腦病變患者睡眠結(jié)構(gòu)變化特點(diǎn)，結(jié)果顯示例1、例2、例3、例5患者表現(xiàn)“似昏迷般嗜睡”[11，12]，睡眠結(jié)構(gòu)以1、2期睡眠為主，例3存在睡眠倒錯(cuò)；例4為丘腦病變加雙側(cè)皮質(zhì)病變的患者，24 h連續(xù)PSG顯示睡眠結(jié)構(gòu)以類似3期睡眠為主，其機(jī)制可能是由于丘腦、雙側(cè)皮質(zhì)等廣泛性病變，嚴(yán)重影響了丘腦皮質(zhì)通路，導(dǎo)致長時(shí)間昏睡甚至昏迷[1]，并危及生命。大多數(shù)既往研究顯示丘腦病變患者睡眠結(jié)構(gòu)以1期睡眠改變?yōu)橹?，而本研究中的重癥監(jiān)護(hù)病房丘腦病變患者睡眠結(jié)構(gòu)改變以N2期甚至N3期睡眠為主，指示隨著病變嚴(yán)重程度的加重，睡眠覺醒障礙進(jìn)一步加重。因此，24 h連續(xù)PSG可能是在重癥監(jiān)護(hù)病房識(shí)別丘腦、下丘腦、橋腦病變患者睡眠覺醒障礙的一種非常有價(jià)值的神經(jīng)電生理檢查方法，值得進(jìn)一步開展相關(guān)臨床研究，以改善患者的預(yù)后。

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