黃胤，陳柳青，覃莉，周小勇

（武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北武漢430000）

1 臨床資料

患者男，45歲，因“腹股溝反復起疹及口腔糜爛2年，加重1個月余”，于2017年10月20日來我科就診，2年前其勞累后牙齦、舌根部、唇紅部位糜爛滲液，疼痛影響進食，其后腹股溝出現(xiàn)紅色小丘疹，無其他特殊不適，于外院住院治療，完善病理檢查：考慮天皰瘡可疑，予以“甲潑松龍針80 mg靜脈滴注治療治療”，患者皮疹明顯好轉(zhuǎn)，出院后醫(yī)生建議下減少激素用量，患者未規(guī)律減藥，自1年前患者皮疹再發(fā)，自訴在醫(yī)生建議下加至強的松龍30 mg，皮疹逐漸好轉(zhuǎn)，逐漸激素減量至半片。5個月前患者皮疹再發(fā)加重，腹股溝出現(xiàn)丘疹結(jié)節(jié)，唇部口腔出現(xiàn)糜爛，腹股溝丘疹結(jié)節(jié)明顯增大，呈疣狀增生，伴大量膿液及局部疼痛等不適，為求進一步治療，來我院住院治療。皮膚科情況：口唇部及口腔黏膜糜爛，雙腋下及腹股溝疣狀增生的肥厚性斑塊伴膿液滲出，四周有小膿腫，背部散在甲蓋大小糜爛面，見圖1、2。

圖1、2臨床照片

輔助檢查示為血常規(guī)：白細胞：9.94×10-9/L，嗜酸細胞百分比：16.1%，嗜酸細胞絕對值：1.60×10-9/L經(jīng)治療后嗜酸性細胞恢復正常，尿液分析定量檢查、肝功能、腎功能、結(jié)核抗體測定、糞便檢驗、血糖、電解質(zhì)分析、心肌酶譜正常，HSV-Ⅰ/ⅡDNA、梅毒、HIV陰性；分泌物：金培養(yǎng)黃色葡萄球金黃色亞種，組織塊真菌培養(yǎng)：陰性；心電圖及胸部CT均無異常。

腹股溝處皮損皮膚病理檢查示：淺表漿痂，表皮增生，可見基底層上方棘層松解水皰或裂隙形成，可見表皮內(nèi)嗜酸性粒細胞微膿腫形成，真皮淺層血管周圍可見淋巴細胞、嗜酸性粒細胞浸潤，直接免疫熒光：LgG（+）、C3 棘細胞間（+）、LgA（-）、lgM（-），PAS（-），抗酸（-）；間接免疫熒光：Dsg3：209.60（陽性）、BP180陰性、Dsg1：陰性，見圖 3、4。

圖3、4病理圖片

治療：嗎替麥考酚酯膠囊；2 g/d口服，聯(lián)合甲潑尼龍針：28 mg靜脈滴注6 d后改為甲潑尼龍片7片/d口服，并補鉀護胃補鈣及口腔護理等對癥處理后，及局部皮損內(nèi)糖皮質(zhì)激素的注射，抗感染治療：頭孢替唑鈉針。

2 討論

增殖型天皰瘡是一種罕見類型的天皰瘡，約占天皰瘡總數(shù)的5%[1]，平均初發(fā)年齡為47.5歲，主要臨床表現(xiàn)為好發(fā)生于皺褶部位的增殖性的斑塊，一般累及口腔黏膜，主要依據(jù)臨床癥狀的不同分為2種類型：Neumann型，主要臨床特征為皮膚表面出現(xiàn)大面積的水皰后繼發(fā)出現(xiàn)增殖性斑塊，Hallopeau型：臨床特征為上述部位出現(xiàn)環(huán)狀的群集的膿皰，而疣狀增生出現(xiàn)較晚，病程較輕，預后較好[2-3]。該病的診斷標準為皮膚組織活檢、直接及間接免疫熒光。皮膚組織活檢主要表現(xiàn)為棘層下松懈、裂隙及嗜酸性微膿腫，晚期繼發(fā)棘層肥厚乳頭瘤樣增生，直接免疫熒光表現(xiàn)為細胞間lgG及C3沉積及間接免疫熒光主要為DSG3沉積，偶爾可伴有DSG1及desmocollin1、2 沉積[2，4，6]，因該疾病比較罕見，在診斷過程中需與2期梅毒疹、生殖器皰疹、疣狀皮膚結(jié)核、深部真菌病、尤其是臨床表現(xiàn)極度相似的增殖性膿皮病相鑒別，可通過實驗室檢查及免疫熒光以鑒別。該病的治療與尋常型天皰瘡相似，國際上公認一線治療方案為系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素，用量一般為強的松片0.5～1.5 mg/kg，甚至有達到1～3 mg/kg用量[10]，聯(lián)合使用免疫抑制劑甲氨蝶呤、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤等治療[11]。嗎替麥考酚酯既往主要用于腎臟移植患者，該藥物主要為藥理學作用抑制T、B淋巴細胞活化，縮短淋巴細胞壽命，抑制體液免疫及細胞免疫。研究表明，該藥物聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，可以明顯降低激素的初始劑量，同時也有助于激素的減量，最終可減少因長期大劑量使用激素后引起的不良反應[7-8，10]。嗎替麥考酚酯與環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺、MTX等藥物相比，肝腎毒性較小，目前天皰瘡治療推薦的安全劑量為2 g/d，既能保證療效又降低感染發(fā)生的風險。而超過該劑量時，外周血白細胞下降的風險也可能增加[8]，但治療效果無明顯增加，該藥物主要不良反應為胃腸道反應，一般劑量如達到3 g/d，會出現(xiàn)肝腎功能、泌尿系統(tǒng)及血液系統(tǒng)障礙[9，11]。國外文獻報道單純使用四環(huán)素聯(lián)合煙酰胺治療17例患者，可有效清除皮損，特別是有糖皮質(zhì)激素使用相對禁忌癥及因長期使用糖皮質(zhì)激素引起嚴重并發(fā)癥的老年患者[5]。局部治療方案多為皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，也有使用二氧化碳激光治療及光動力治療后期增殖性皮疹個案報道，上述方法均可有效清除皮損[2，5]。該患者多次院外就長期單獨使用中等劑量激素1年，皮疹控制不理想，且皮疹主要累及雙側(cè)腹股溝和口腔黏膜，嚴重影響生活質(zhì)量，入院后制定治療方案為：甲潑尼龍28 mg，聯(lián)合嗎替麥考酚酯2 g/d，皮損局部注射糖皮質(zhì)激素，8周后皮疹完全消退，隨訪5個月多無復發(fā)加重。復查抗體滴度Dsg1 3個月后恢復正常。監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、感染指標無異常，也未見明顯激素使用并發(fā)癥的出現(xiàn)。

該患者皮損組織病理檢查和外周血嗜酸性粒細胞絕對值明顯增加，經(jīng)過治療1周后外周血嗜酸性粒細胞降至正常，嗜酸性粒細胞在本病中扮演角色有待進一步的研究，可能主要與該病的發(fā)病機制有關(guān)，以及對其病情恢復判斷有指導意義。

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