王義寧

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

ICU獲得性衰弱 （Intensive Care Unit acquired weakness,ICUAW）是重癥患者常見的并發(fā)癥，嚴重膿毒癥、困難脫機和延遲脫機都和ICU獲得性衰弱相關[1]。近年來，有研究表明[2]，對ICU機械通氣患者實施早期活動安全可行，可有效降低ICU獲得性衰弱的發(fā)生率。但是，有關ICU早期活動的研究對“早期”的定義及具體實施方式尚無統(tǒng)一標準[3]，臨床醫(yī)生與護士執(zhí)行機械通氣患者的早期活動也各有差異。我院ICU自2014年開始嘗試給予機械通氣患者進行系統(tǒng)化早期活動，2016年2月創(chuàng)立ICU早期活動團隊。團隊運行一年來，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2014年7月至2017年1月入住我院ICU進行系統(tǒng)化早期活動的機械通氣患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥18周歲，②48 h≤機械通氣時間≤168 h，③患者機械通氣期間，已制定早期活動計劃并至少進行了一次早期活動。排除標準：①入院前長期機械通氣者，②期間未脫機自動出院或死亡患者，③進行其他特殊治療患者 （如俯臥位患者、ECMO患者等）。共納入57例患者，根據(jù)早期活動實施成員構成，以早期活動團隊成立時間為節(jié)點，將患者分為觀察組和對照組。由早期活動團隊實施的患者作為觀察組（32例），團隊成立之前進行早期活動的患者作為對照組（25例）。

1.2 早期活動團隊 早期活動團隊成員需具備以下條件：①在ICU連續(xù)工作3年以上，②本科及以上學歷，近2年醫(yī)院組織的綜合考評結果為優(yōu)良，③認可ICU早期活動文化并愿意參與早期活動的開展，④定期參加培訓并取得培訓合格證書。根據(jù)以上條件，經(jīng)過篩選，早期活動團隊由4名醫(yī)生、8名護士（其中1人取得呼吸機治療師資格）組成。對患者進行早期活動實施的過程中，早期活動團隊需對患者進行評估，根據(jù)病情制訂個體化的早期活動實施方案。遵循包括臥位肢體活動、床上坐起、日常生活活動能力訓練、床邊坐立、站立、移動訓練等循序漸進的活動形式。同時有標準操作的流程及患者開始實施及停止活動的標準，患者活動耐力的判定等。早期活動團隊成員必須定期參加相關知識及技能培訓，制訂并完善相關流程手冊及規(guī)章制度，確保早期活動計劃制訂及實施的科學性與安全性。

1.3 方法

1.3.1 給予患者相同的基礎治療與護理 兩組患者分別于入住ICU的24 h內進行急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評分?；颊咴贗CU治療期間，均給予常規(guī)治療與護理，包括每2 h翻身拍背、抬高床頭至30～45°等預防呼吸機相關性肺炎的集束化護理措施。

1.3.2 對照組 患者早期活動的實施由當班醫(yī)生和責任護士進行，對患者進行早期活動的評估、計劃、實施及評價完全由個人經(jīng)驗決定；每班交接后，責任護士根據(jù)臨床工作量情況及患者的具體情況決定患者早期活動的實施方案；患者早期活動實施過程中的人員搭配與操作配合由當班醫(yī)生負責；對患者進行進一步的早期活動(如站立、移動訓練)需要科室主任或護士長的指令；臨床醫(yī)生和護士的早期活動知識均來自傳統(tǒng)教科書。

1.3.3 觀察組 患者的早期活動實施由早期活動團隊進行統(tǒng)一管理。團隊成員分為4組，保證每班均有一組成員在崗，每組成員由1名醫(yī)生與2名護士組成，組長1人，由具有專科管理經(jīng)驗的核心骨干擔任，組長負責患者早期活動過程的協(xié)調安排。早期活動團隊于患者入住ICU的48 h內給予患者制訂早期活動計劃并開始系統(tǒng)化早期活動，方案如表1。早期活動團隊根據(jù)患者病情條件每天進行相應級別的活動，同時記錄活動形式、起止時間及不良事件發(fā)生情況?；颊呋顒右荛_檢查、使用鎮(zhèn)靜藥時間段。活動期間持續(xù)給予ECG、血氧、血壓監(jiān)護。早期活動期間，如患者出現(xiàn)下列情況時，暫停早期活動：①生命體征波動明顯，心率≤50次/分或≥130次/分，收縮壓≤90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或≥180 mmHg，或出現(xiàn)心律失常，②呼吸頻率≥40次/分，或出現(xiàn)明顯人機對抗，③SpO2≤90%,④患者感到痛苦、疲勞或易激惹（表現(xiàn)為非語言性暗示或體態(tài)語言）。

表1 ICU患者早期活動方案

1.3.4 問卷調查 對ICU 84名醫(yī)務人員發(fā)放自行設計的 《ICU早期活動實施及團隊建設意見問卷調查表》進行問卷調查。實際發(fā)放84份，全部當場監(jiān)督填寫并收回，回收84份，回收率100%。

1.4 觀察指標 比較兩組患者性別、年齡、疾病類型、BMI、機械通氣時間、APACHEⅡ評分、最高吸入氧濃度（FiO2）、最低氧合指數(shù)指標。觀察記錄患者早期活動過程中不良事件的發(fā)生情況。統(tǒng)計兩組患者早期活動進度情況。

1.5 統(tǒng)計分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料采用±s表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，兩組比較采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本情況 患者性別、年齡、疾病類型、BMI、APACHEⅡ評分、最高 FiO2、最低氧合指數(shù)情況的比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組患者機械通氣時間、不良事件發(fā)生情況比較 觀察組機械通氣時間短于對照組 （P<0.01）；兩組患者早期活動過程血壓血氧異常事件發(fā)生情況無統(tǒng)計學差異 （P＞0.05），且無跌倒及管路異常事件發(fā)生。見表3。

表2 患者基本情況比較

表3 兩組患者機械通氣時間、血壓血氧事件發(fā)生情況比較

2.3 兩組患者活動進度情況比較 兩組患者在活動進度上無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。見表4。

表4 兩組患者活動進度情況[n（%）]

2.4 醫(yī)務人員對患者早期活動的態(tài)度 經(jīng)過卡方檢驗發(fā)現(xiàn)，護士與醫(yī)生對機械通氣患者實施早期活動的必要性的認識存在差異（P<0.05），對于其他問題的認識差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

3.1 團隊建設能使ICU機械通氣患者的早期活動更具科學性和客觀性 一直以來，危重癥醫(yī)學的傳統(tǒng)觀念是給予患者長時間制動和臥床休息[5]，通過鎮(zhèn)靜或采用約束方式限制患者活動，保持患者生命體征穩(wěn)定和保證管路安全。研究表明[6]，ICU機械通氣患者進行早期活動有助于縮短患者機械通氣時間和ICU停留時間。本研究中，由早期活動團隊成員進行干預，根據(jù)患者個體病情差異選擇合適的活動方式，并在每次早期活動前及活動實施過程中進行系統(tǒng)的評估，明確活動方案的適用性，并根據(jù)患者的情況隨時調整方案。同時患者的早期活動不需要責任護士的主動參與，從而能減少責任護士的工作量，保證責任護士對患者的治療護理的及時性，減少患者不良事件的發(fā)生率，從而提高臨床護理質量。本研究結果顯示，團隊干預的觀察組不僅能減少患者的機械通氣時間（P<0.05），還有更多的患者能夠進行深層次的早期活動方案而不增加不良事件的發(fā)生率。

表5 醫(yī)護人員關于ICU患者早期活動認知調查情況[n（%）]

3.2 深入開展ICU早期活動需加強醫(yī)護人員知識普及和素質培養(yǎng) 研究表明[2，5]，ICU機械通氣患者進行早期活動是安全的，同時可有效降低ICU獲得性衰弱的發(fā)生率及減少機械通氣時間。本研究中，對醫(yī)護人員的調查發(fā)現(xiàn)，ICU83.3%的醫(yī)護人員認可ICU早期活動文化，但是，只有53.6%認為在ICU有必要給予患者進行早期活動，同時醫(yī)生與護士的認知水平是有差異的（P<0.05）。這可能跟臨床醫(yī)生護士對新知識的接收渠道及接受度存在差異有關，導致護士對患者早期活動的觀念認識不足，僅停留在理念層面。65.5%的醫(yī)護人員認為應設立專職早期活動團隊。當前，國內ICU床位與醫(yī)護配比不足，臨床醫(yī)生護士忙于完成患者基礎治療和護理，沒有時間對患者進行系統(tǒng)的早期活動鍛煉。設立專職的早期活動團隊，既能減輕臨床醫(yī)生護士的負擔，又有利于早期活動的開展。92.9%的醫(yī)護人員認為應加強設備保障及85.7%認為應繼續(xù)提升操作人員技術水平。一些輔助類的醫(yī)療器械是保證ICU機械通氣患者早期活動能夠順利按計劃的開展，保證患者安全的必要條件，如行走輔助器、移動便攜式呼吸機等。同時，臨床醫(yī)護人員的技術操作水平以及是否能夠及時、準確地評價早期活動效果，也是ICU機械通氣患者早期活動開展的影響因素。

4 小結

綜上所述，ICU早期活動團隊的成立，保證了ICU患者早期活動的實施，有效地降低了患者的機械通氣時間，提高了治療效率。但是，硬件設施的缺乏與團隊成員專業(yè)知識及技能的不足仍然是阻礙早期活動進度的關鍵問題。繼續(xù)深入開展ICU患者早期活動，首先應加強醫(yī)護人員專業(yè)知識與早期活動理念的培養(yǎng)，培養(yǎng)醫(yī)護人員的文化認同，同時建立完善的早期活動團隊及引進必要的硬件設施。

〔1〕Fan E,Cheek F,Chlan L,et al.An official American Thoracic Society Clinical Practice guideline:the diagnosis of intensive care unit-acquired weakness in adults[J].Am J Respir Crit Care Med,2014,190(12):1437-1446.

〔2〕Castro-Avila AC,Seron P,Fan E,et al.Effect of Early Rehabilitation during Intensive Care Unit Stay on Functional Status:Systematic Review and Meta-Analysis[J].PloS one,2015,10(7):e0130722.

〔3〕尹光嘯,謝曉潔,宋琴芬，等.ICU患者早期活動的研究進展[J].中國護理管理，2016,16(4):551-554.

〔4〕康宇華.關節(jié)活動范圍研究現(xiàn)狀[J].中國康復醫(yī)學雜志，2001,16（1）：57-59.

〔5〕Adler J,Malone D.Early mobilization in the intensive care unit:a systematic review[J].Cardiopulm Phys Ther J,2012,23(1):5-13.

〔6〕Lai CC,Chou W,Chan KS,et al.Early Mobilization Reduces Duration of Mechanical Ventilation and Intensive Care Unit Stay in Patients With Acute Respiratory Failure[J].Arch Phys Med Rehabil,2017,98(5):931-939.