呂淵許煥獅 沈毅沈志森史文迪

1寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（寧波315040）

2杭州聾兒康復(fù)中心（杭州310000）

3寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院（寧波315211）

隨著新生兒聽力篩查普及和基因聯(lián)合篩查的工作開展，越來越多的存在聽力損失的嬰幼兒被早期發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)過初篩、復(fù)篩、診斷等工作后，被診斷為永久性聽力損失時(shí)必須在6個(gè)月內(nèi)完成聽力的干預(yù)工作，以使得這些患兒的聽覺言語功能發(fā)育及康復(fù)。但由于國(guó)內(nèi)聽力學(xué)教育開展較晚，驗(yàn)配師隊(duì)伍技術(shù)水平參差不齊，缺乏對(duì)6個(gè)月內(nèi)確診為永久性聽力損失的嬰幼兒助聽器驗(yàn)配經(jīng)驗(yàn)及客觀評(píng)估手段，導(dǎo)致對(duì)選配后患兒佩戴助聽器的效果無從知曉[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道佩戴助聽器的嬰幼兒患者使用聲場(chǎng)電生理反應(yīng)閾測(cè)試的進(jìn)行助聽聽閾評(píng)估，可以作為一個(gè)行之有效客觀評(píng)估手段[2]。

聽性腦干反應(yīng)ABR是外界聲刺激后經(jīng)頭皮記錄到的短潛伏期電生理反應(yīng)，在臨床上被廣泛應(yīng)用，是目前應(yīng)用于兒童聽力疾病定位和閾值評(píng)估最常用的檢查項(xiàng)目。短聲（click）是ABR測(cè)試中最常使用的刺激聲信號(hào)，但由于click-ABR頻譜較寬且主要反映2k-4kHz聽力，頻率特異性差。頻率特異性Chirp ABR是近年來出現(xiàn)的一種新刺激聲，同步化反應(yīng)更好更容易對(duì)V波閾值做出判斷[3-5]。聲場(chǎng)下行為測(cè)聽是一種較為準(zhǔn)確評(píng)估聽障兒童助聽聽閾的主觀測(cè)試方法，但測(cè)試會(huì)有諸多干擾因素，比如患兒對(duì)測(cè)試的配合程度和狀態(tài)、技術(shù)人員的測(cè)試水平、患兒對(duì)測(cè)試環(huán)境的陌生和恐懼感等都會(huì)影響測(cè)試結(jié)果，往往臨床上不易拿到準(zhǔn)確、可靠的測(cè)試結(jié)果。本研究擬通過對(duì)比聲場(chǎng)下Chirp ABR助聽反應(yīng)閾與行為測(cè)聽助聽聽閾的相關(guān)性，討論聲場(chǎng)下Chirp ABR測(cè)試用于聽障兒童助聽聽閾評(píng)估的有效性。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象

選擇中度以上聽力損失兒童20名（40耳），其中男孩10名，女孩10名，平均年齡在1．5±0．6歲。電耳鏡查看外耳道，檢查是否有耵聹或異物堵塞，有無分泌物；再行聲導(dǎo)抗檢查，查看中耳功能是否有異常，排除中耳疾病。選擇助聽器佩戴1年以上且聽覺言語康復(fù)時(shí)間超過3個(gè)月能夠配合進(jìn)行行為測(cè)聽的患兒，在本底噪聲小于35dB(A)的隔音屏蔽室內(nèi)，分別進(jìn)行助聽后Chirp ABR測(cè)試和行為測(cè)聽，兩項(xiàng)檢查在同一天進(jìn)行。

1.2 Chirp ABR測(cè)試方法

所有受試兒童測(cè)試時(shí)自然進(jìn)入深度睡眠狀態(tài)，使用無水酒精進(jìn)行皮膚擦拭，磨砂膏去除皮膚油脂。使用德國(guó)伊諾星PB電生理測(cè)試儀，記錄電極放置于前額發(fā)際，接地電極放置于兩眉之間，參考電極放置于同側(cè)乳突。助聽器使用新電池，正常工作，關(guān)閉助聽器降噪、移頻等功能，然后測(cè)試皮膚電阻，保證極間電阻＜3kΩ，測(cè)試起始強(qiáng)度為60dB nHL。

聲場(chǎng)設(shè)置及校準(zhǔn)：注意使助聽器麥克風(fēng)口對(duì)準(zhǔn)揚(yáng)聲器，二者距離1米并呈水平，使用HS5670型聲級(jí)計(jì)對(duì)聲場(chǎng)進(jìn)行校準(zhǔn)；電生理設(shè)備用設(shè)備自帶校準(zhǔn)用純音信號(hào)采用聲級(jí)計(jì)（dB SPL）進(jìn)行校準(zhǔn)；行為測(cè)聽聲場(chǎng)依據(jù)ANSI3．6-1996標(biāo)準(zhǔn)對(duì)聲級(jí)計(jì)校準(zhǔn)后讀數(shù)（dB SPL）值轉(zhuǎn)換成HL值。

1.3 Chirp ABR刺激參數(shù)設(shè)置

儀器自帶頻率特異性Chirp 聲，使用揚(yáng)聲器給聲。交替波刺激，刺激速率為20．0次/秒，分析時(shí)窗為20ms，帶通濾波為100-3000Hz，疊加次數(shù)1024次，進(jìn)行Chirp ABR檢測(cè)時(shí)，從60dBnHL開始進(jìn)行測(cè)試5d，B采用升五降V十法，靠近反應(yīng)閾時(shí)下降步距改為 ，直到找到 波反應(yīng)閾為止。相同強(qiáng)度下至少重復(fù)測(cè)試兩次，確定波V反應(yīng)閾，測(cè)試頻率依次為500、1k、2k、4kHz。

1.4行為測(cè)聽

使用GSI61聽力計(jì)，隔聲室本底噪聲小于35dB(A)，聲場(chǎng)用聲級(jí)計(jì)進(jìn)行校準(zhǔn)?；純号宕髦犉鳎üδ茉O(shè)置和參數(shù)調(diào)試與Chirp ABR測(cè)試保持一致）進(jìn)行行為測(cè)聽，揚(yáng)聲器給聲，聲信號(hào)為囀音，測(cè)定左右耳0．5、1、2、4kHz的助聽閾值。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS21．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算出左右耳各頻率Chirp ABR閾值和行為測(cè)聽閾值（表1）、二者各頻率的相關(guān)系數(shù)并得到線性回歸方程（表2）。計(jì)算各頻率Chirp ABR閾值和行為測(cè)聽閾值的差值（表3）。

2 結(jié)果

表1是對(duì)助聽后各頻率Chirp ABR反應(yīng)閾和行為測(cè)聽閾值進(jìn)行均值統(tǒng)計(jì)，各頻率均值存在著顯著差異，行為測(cè)聽閾值的均值大部分好于50dBHL，而Chirp ABR反應(yīng)閾均值多差于50dBnHL。

表2是對(duì)兩項(xiàng)測(cè)試進(jìn)行雙變量相關(guān)分析和回歸分析，得知各頻率Chirp ABR反應(yīng)閾和行為測(cè)聽閾值的相關(guān)系數(shù)均大于0．8，說明二者具有較高的相關(guān)性，尤其是2000Hz處相關(guān)系數(shù)最強(qiáng)，左耳的相關(guān)系數(shù)r=0．944，右耳的相關(guān)系數(shù)r=0．937（表2）；各組*P＜0．05，具備顯著性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)各頻率Chirp ABR閾值和行為測(cè)聽閾值進(jìn)行差值分析，結(jié)果如表3所示，發(fā)現(xiàn)助聽后Chirp ABR閾值比行為測(cè)聽閾值高9-18dB；左右耳2kHz、4kHz的差值較 0．5kHz、1kHz的差值要小，說明Chirp ABR閾值在中高頻與行為測(cè)聽閾值相關(guān)性更好。

3 討論

Chirp聲是一種頻率隨時(shí)間變化而變化（增加或減少）的信號(hào)，由于這種信號(hào)聽起來跟鳥鳴的啾聲十分相像，也可稱為啾聲信號(hào)、啁啾信號(hào)。此次Chirp ABR測(cè)試采用的是頻率特異性Chirp聲，即線性調(diào)頻脈沖聲，是一種經(jīng)過特殊處理而產(chǎn)生的新型刺激聲[3]，其特點(diǎn)是在一個(gè)周期內(nèi)，刺激聲信號(hào)會(huì)隨著載波頻率時(shí)程的延長(zhǎng)而呈線性增長(zhǎng)以克服耳蝸的行波延遲效應(yīng)[6]。盡管Chirp聲與click聲在時(shí)域上有差異，但是二者具有相同的頻譜，且都是寬頻帶刺激聲，反應(yīng)200-8000Hz的聲音。因?yàn)槎伒慕馄侍攸c(diǎn)，感知高頻聲音的毛細(xì)胞位于耳蝸底部，感知低頻聲音的毛細(xì)胞位于耳蝸頂部，所以當(dāng)聲音經(jīng)耳蝸進(jìn)行行波運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)存在延遲現(xiàn)象，使得感知各個(gè)頻率段的毛細(xì)胞興奮時(shí)間不一致，神經(jīng)纖維無法做到在同一時(shí)間進(jìn)行放電，造成同步化不足，使click作為刺激聲誘發(fā)的ABR幅度低，波形分化差，識(shí)別率低，檢測(cè)時(shí)間和波形識(shí)別時(shí)間較長(zhǎng)[3、7]。Chirp聲是一種人工合成的新型刺激聲，其相位特征是高頻聲音晚發(fā)出，低頻聲音早發(fā)出，能夠更好地克服由于耳蝸的特殊解剖結(jié)構(gòu)而帶來的行波延遲，使得更多的神經(jīng)纖維同時(shí)參與放電，增大反應(yīng)波形的振幅，使其更容易被辨認(rèn)，對(duì)于閾值的判斷更加準(zhǔn)確，從而節(jié)省測(cè)試時(shí)間，與行為聽力相關(guān)性更好[8]。

將各頻率Chirp ABR和行為測(cè)聽聲場(chǎng)評(píng)估助聽器的功能增益進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性分析，除右耳1kHz外其余兩者之間的相關(guān)系數(shù)均在0．8以上，相關(guān)性強(qiáng)，這一結(jié)論與王小亞等[9]所做的研究結(jié)果相吻合。王小亞等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，0．5、1、2、4kHz的行為測(cè)聽閾和Chirp ABR反應(yīng)閾具有很強(qiáng)的相關(guān)性，兒童ChirpABR反應(yīng)閾值均值與行為測(cè)聽聽閾均值之差的范圍在10-20分貝之間，也反映了電生理反應(yīng)閾值和行為測(cè)聽閾值之間存在一定的差值。

表1 各頻率Chirp ABR反應(yīng)閾和行為測(cè)聽閾值（±s,dB）Table 1 Threshold of ChirpABR and behavioral audiometry in different frequency

表1 各頻率Chirp ABR反應(yīng)閾和行為測(cè)聽閾值（±s,dB）Table 1 Threshold of ChirpABR and behavioral audiometry in different frequency

Frequency（kHz）0.5 1 2 4 ChirpABR Threshold Left ear 57.75±7.50 59.50±7.40 61.00±9.43 67.50±6.80 Right ear 56.75±6.94 58.25±8.84 60.25±8.87 69.00±8.00 BehavioralAudiometry Threshold Left ear 44.00±7.52 46.50±7.92 47.25±11.12 53.50±8.23 Right ear 43.50±8.68 44.50±8.79 47.25±10.31 56.75±7.12

表2 各頻率Chirp ABR閾值和行為測(cè)聽閾值的相關(guān)系數(shù)和回歸方程Table 2 Correlation coefficient and regression equation of ChirpABR and behavioral audiometry in different frequency

表3 各頻率Chirp ABR閾值和行為測(cè)聽閾值的差值（±s,dB）Table 3 Margin of ChirpABR and behavioral audiometry in different frequency

表3 各頻率Chirp ABR閾值和行為測(cè)聽閾值的差值（±s,dB）Table 3 Margin of ChirpABR and behavioral audiometry in different frequency

Frequency（kHz)0.5 1 2 4 Left Ear 13.75±3.93 13.00±4.10 13.75±3.93 13.00±3.40 Right Ear 13.25±3.35 13.75±3.93 13.00±3.77 12.25±3.02

本研究應(yīng)用Chirp聲對(duì)中、重度感音神經(jīng)性聽損兒童進(jìn)行助聽后ABR檢測(cè)，并與行為測(cè)聽助聽聽閾相比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，各個(gè)頻率的ABR反應(yīng)閾值比行為測(cè)聽助聽聽閾高約9-18dB，這與胡旭君等測(cè)得的助聽后Chirp ASSR閾值和行為測(cè)聽閾值的差值是15-18dB相吻合[10]。而鄒建華等學(xué)者[11]通過研究得出的差值為8-17dB，與本文結(jié)果更為接近。盡管胡旭君學(xué)者等人的實(shí)驗(yàn)最后的結(jié)論是佩戴數(shù)字助聽器的患者不能采用Chirp ASSR技術(shù)為其提供精確的助聽聽閾評(píng)估效果[10]，但是也為Chirp聲應(yīng)用于助聽聽閾評(píng)估提供了參考[10]。但鄒建華及Pictor TW[12]等學(xué)者通過對(duì)22名聽力損失兒童進(jìn)行Chirp ASSR和行為測(cè)聽檢查，發(fā)現(xiàn)多頻聽覺穩(wěn)態(tài)反應(yīng)Chirp刺激信號(hào)在聲場(chǎng)中測(cè)試助聽聽閾與行為測(cè)聽聽閾有比較明顯的相關(guān)性，可用于評(píng)估數(shù)字助聽器的使用效果。

我國(guó)最新兒童聽力診斷干預(yù)指南明確規(guī)定，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)永久性聽力損失的嬰幼兒，必須在6月齡左右進(jìn)行聽覺干預(yù)。行為測(cè)聽可以評(píng)估嬰幼兒助聽后聽閾，但是對(duì)于小齡嬰幼兒而言，難度較大，對(duì)測(cè)試人員的經(jīng)驗(yàn)要求高[13]。而Chirp聲學(xué)特點(diǎn)，既克服了一定的耳蝸行波延遲造成的非同步化，又具有很好的頻率特異性[14]。聲場(chǎng)下以Chirp作為刺激聲的ABR檢測(cè)作為一種檢測(cè)嬰幼兒佩戴助聽器后的效果評(píng)估手段具有一定可行性[15]，為無法配合做行為測(cè)聽的聽障兒童提供一種有效的效果評(píng)估手段。

綜上所述，就現(xiàn)狀分析Chirp ABR助聽聽閾評(píng)估的準(zhǔn)確性在臨床檢查中逐漸被認(rèn)可，但是用于臨床實(shí)踐時(shí)間并不是很長(zhǎng)，還有很多特點(diǎn)未被認(rèn)識(shí)，特別是測(cè)試條件、影響因素以及某些結(jié)果的解釋還需要更多的研究和探索。

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