曾憲海趙鵬王鵬楊婷君 趙海亮邱書奇,2

1深圳市龍崗區(qū)耳鼻咽喉醫(yī)院（深圳518172）

2深圳市耳鼻咽喉研究所（深圳518172）

人工耳蝸植入(cochlear implant，CI)是目前世界上公認(rèn)的治療重度、極重度耳聾患者最有效的手段[1]，目前國際市場主要由澳大利亞、奧地利及美國三家公司壟斷。由于進口人工耳蝸產(chǎn)品價格昂貴，加之對于聽覺康復(fù)觀念的認(rèn)識不足等原因，仍有不少重度耳聾患者得不到及時有效的治療，眾多患兒聽障問題無法解決。近年來，隨著以諾爾康為代表的中國自主品牌人工耳蝸的問世和完善，這一困境得到極大的改觀，且有研究顯示國產(chǎn)耳蝸具有良好的穩(wěn)定性和安全性[2]。本研究通過評估語前聾患兒植入諾爾康人工耳蝸術(shù)后聽力言語康復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)受試者均取得良好的治療及康復(fù)效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年6月～2016年12月在深圳市龍崗區(qū)耳鼻咽喉醫(yī)院行單側(cè)人工耳蝸植入的重度或極重度感音神經(jīng)性聾語前聾患兒74例為研究對象，其中男46例，女28例，年齡1-14歲，平均年齡5．3±2．3歲，按植入年齡分為A組（1-6歲，56例），B組（7-14歲，18例），植入耳：右耳63例，左耳11例。

1.2 術(shù)前評估及術(shù)后康復(fù)

按照人工耳蝸植入工作指南（2013版）聽力學(xué)入選標(biāo)準(zhǔn)，對所有語前聾患兒術(shù)前均進行主觀和客觀綜合聽力學(xué)評估，其中客觀聽力學(xué)評估包括：短聲ABR反應(yīng)閾值＞90 dB nHL，40Hz聽覺事件相關(guān)電位1 kHz以下反應(yīng)閾值＞100 dB nHL，聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)2 kHz及以上頻率閾值＞90dB nHL；耳聲發(fā)射雙耳均未通過。主觀聽力學(xué)評估包括：行為測聽裸耳平均閾值＞80 dB HL；助聽聽閾2kHz以上頻率＞50 dB HL；助聽后言語識別率(閉合式雙音節(jié)詞)得分≤70%，對于不能配合言語測聽者，經(jīng)行為觀察確認(rèn)其不能從助聽器中獲益。常規(guī)影像學(xué)檢查，排除內(nèi)耳畸形、耳蝸骨化、內(nèi)聽道占位、腦發(fā)育不良等疾病，聽力學(xué)評估排除聽神經(jīng)病，智力及行為反應(yīng)均正常，所有入組患兒術(shù)前均有3月以上佩戴助聽器病史。所有均植入諾爾康（CS-10A）人工耳蝸，術(shù)后所有患兒均在專業(yè)的人工耳蝸聽力言語康復(fù)培訓(xùn)機構(gòu)進行1年的康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 評估內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

對聽覺行為能力和言語可懂度的調(diào)查評估采用諾丁漢大學(xué)Nikolopoulo等提出的聽覺行為分級標(biāo)準(zhǔn)（Categories of Auditory Performance，CAP）和言語可懂度分級標(biāo)準(zhǔn)（Speech Intelligibility Rating，SIR）。CAP：用于反應(yīng)患者日常生活環(huán)境中的聽覺水平，CAP評分共有8級，分別記作0-7分；SIR：用于評估患者的言語產(chǎn)生能力，SIR評分共有5級，分別記作1-5分。①所有患兒在術(shù)前、開機后3、6、12月采用CAP[3]和SIR[4]對患兒進行聽覺、言語能力評價。②所有患兒在開機后3、6、12月進行聲場言語頻率助聽聽閾測試：采用美國GSI 61型聽力計，由專人在隔聲室內(nèi)進行測試，測試手術(shù)耳500、1000、2000和4000 Hz的囀音聽閾(因?qū)?cè)耳聽力損失均為重度以上，故不需堵耳掩蔽)，測試時患者言語處理器的設(shè)置與日常使用一致。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 21．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。所有資料及問卷評估結(jié)果均用±s）表示，多組數(shù)據(jù)之間計量資料的比較采用單因素方差分析，兩組數(shù)據(jù)的計量資料用t檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后CAP和SIR隨康復(fù)時間變化的趨勢

隨著康復(fù)時間的延長，患兒CAP及SIR的評分呈現(xiàn)逐步提高趨勢，其中術(shù)后3個月與6個月CAP評分（t=8．386，P＜0．05）、術(shù)后6個月與12個月CAP評分（t=11．44，P＜0．05）結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義；患兒術(shù)后6個月與12個月SIR評分結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8．981，P＜0．05），見表1。

表1 CAP和SIR評估結(jié)果Table 1 The result of CAP and SIR

2.2 不同植入年齡患兒人工耳蝸植入術(shù)后聽覺能力隨康復(fù)時間的變化情況

開機前各年齡組CAP差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＞0．05）；在康復(fù)后的第3個月（t=1．444，P＜0．05）及第6個月（t=2．367，P＜0．05）各年齡組CAP差異有統(tǒng)計學(xué)義，術(shù)后12月各年齡組CAP差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0．2604，P值＞0．05）。不同康復(fù)階段，各年齡組聽覺能力均呈現(xiàn)上升的趨勢。植入時年齡越小，CAP上升速度越快，見表2。

2.3 不同植入年齡患兒耳蝸植入術(shù)后言語能力隨康復(fù)時間的變化情況

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果示：在開機前、康復(fù)后的第3、6個月各年齡組SIR差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＞0．05），在康復(fù)后的第12個月各年齡組SIR差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2．439，P＜0．05）。不同康復(fù)階段，各年齡組言語能力均呈現(xiàn)上升的趨勢。植入時年齡越小，SIR上升速度越快，見表3。

2.4 術(shù)前患兒裸耳行為測聽和人工耳蝸開機后聲場內(nèi)助聽聽閾測試結(jié)果

術(shù)后3個月聲場各頻率助聽聽閾即較術(shù)前術(shù)側(cè)裸耳各頻率聽閾有顯著提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=1161，P＜0．05)，而開機后3個月、6個月和1年聲場下各頻率助聽聽閾基本保持在50 dB HL的平均水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，測試時并未將人工耳蝸程序音量調(diào)至最大，而是保持日常設(shè)置，見表4。

3 討論

表2 不同人工耳蝸植入年齡患兒術(shù)后CAP分值隨時間的變化情況（±s）Table 2 The CAP score after cochlear implant between different age（±s）

表2 不同人工耳蝸植入年齡患兒術(shù)后CAP分值隨時間的變化情況（±s）Table 2 The CAP score after cochlear implant between different age（±s）

Group GroupA Group B P The Rehabilitation Time（Month）Before Surgery 0.7±0.6 0.9±0.4 P＞0.05 3 MonthsAfter 1.7±0.6 1.3±0.4 P＜0.05 6 MonthsAfter 2.9±1.1 2.3±0.5 P＜0.05 12 MonthsAfter 4.8±1.1 4.8±1.1 P＜0.05

表3 不同人工耳蝸植入年齡患兒術(shù)后SIR分值隨時間的變化情況（±s）Table 3 The SIR score after cochlear implant between different age（±s）

表3 不同人工耳蝸植入年齡患兒術(shù)后SIR分值隨時間的變化情況（±s）Table 3 The SIR score after cochlear implant between different age（±s）

Group The Rehabilitation Time（Month）GroupA Group B P Before Surgery 1.0±0.0 1.1±0.3 P＞0.05 3 MonthsAfter 1.3±0.5 1.2±0.5 P＞0.05 6 MonthsAfter 1.8±0.6 1.7±0.8 P＞0.05 12 MonthsAfter 2.9±0.8 2.5±0.6 P＜0.05

表4 人工耳蝸植入術(shù)后不同康復(fù)時間段患者聲場測聽結(jié)果（dB HL，±s)Table 4 The result of aided hearing threshold test between different rehabilitation time（dB HL，±s)

表4 人工耳蝸植入術(shù)后不同康復(fù)時間段患者聲場測聽結(jié)果（dB HL，±s)Table 4 The result of aided hearing threshold test between different rehabilitation time（dB HL，±s)

注：術(shù)前裸耳行為測試聽力計最大聲輸出為120 dB HL，對最大給聲強度仍無反應(yīng)的患兒，統(tǒng)計時聽閾按120 dB HL計算；術(shù)后為聲場內(nèi)人工耳蝸助聽聽閾。

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根據(jù)全國第二次殘疾人抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，聽力殘疾的人數(shù)共有2780萬人，其中多重殘疾人數(shù)776萬，單純聽力殘疾人數(shù)為2004萬人，其中聽力殘疾以60歲以上老年人為主，占79．13%，0-14歲組占1．53%，然而聽力殘疾在老年人中以輕、中度聾居多，在兒童以重度、極重度聾居多[5]。

人工耳蝸植入是輔助重度、極重度感音神經(jīng)性聾患者康復(fù)的最有效的電子裝置，迄今為止已經(jīng)使30萬患者重返有聲世界。但是，由于進口人工耳蝸產(chǎn)品價格昂貴和傳統(tǒng)觀念的局限等許多因素，仍有不少患兒無法解決聽障問題，中國自主品牌人工耳蝸的問世，給眾多聾兒帶來了希望。2006年中國品牌諾爾康人工耳蝸開始研發(fā)并經(jīng)過臨床試驗，設(shè)計了2個參考電極和24個工作電極，2011年獲得了市場準(zhǔn)入，2012年獲得了歐盟認(rèn)證，并應(yīng)用于臨床[6]。中國品牌人工耳蝸不僅在價格占有優(yōu)勢，而且在其安全性和術(shù)后效果同樣得到了肯定[6,7]。

本研究中關(guān)于兒童植入患者聽覺康復(fù)效果評估包括：聲場內(nèi)言語頻率的助聽聽閾、言語識別測試(包括音素、單音節(jié)詞、雙音節(jié)詞)、問卷評估等多種方式；語言康復(fù)效果評估則從語法能力、理解能力、表達能力、交往能力等方面進行測試，能較全面、真實地反映兒童的聽覺語言能力。本研究選用聽覺能力分級評估（CAP）及其標(biāo)準(zhǔn)，用于評估耳蝸植入后患兒聽覺的感知力、聽覺的感覺、認(rèn)知能力，是全球性的評估方法[8]；言語可懂度分級評估及其標(biāo)準(zhǔn)，用于評估耳蝸植入術(shù)后患兒的言語能力，用說話者提供的言語信息能被傾聽者理解的程度分級，通過生活中密切接觸者進行評級[9]。采用以上兩個評估量表對人工耳蝸植入患兒聽覺和言語能力進行評估，從而了解耳蝸植入效果及影響耳蝸術(shù)后康復(fù)效果的因素。

國內(nèi)外研究顯示[10,11]，人工耳蝸植入時年齡越小，聽覺發(fā)展曲線越陡峭，術(shù)后聽覺康復(fù)效果增長速度越快，反之則聽覺曲線平緩，聽覺康復(fù)效果增長較慢。本研究顯示，對于中國品牌人工耳蝸患兒，隨著術(shù)后言語康復(fù)學(xué)習(xí)，兩組患兒CAP和SIR得分均逐漸升高，其中年齡為1-6歲組CAP和SIR明顯高于7-14歲組，說明中國品牌人工耳蝸的植入對聾兒的聽覺和言語能力有很大幫助，且早期人工耳蝸的植入可使患兒獲益更多。本研究顯示，助聽聽閾在術(shù)后3個月即達到相對理想的狀態(tài)，且術(shù)后一年內(nèi)保持穩(wěn)定狀態(tài)。通過對國產(chǎn)諾爾康人工耳蝸植入術(shù)后聽覺言語康復(fù)能力的分析及助聽聽閾的評估，我們可以初步得出國產(chǎn)諾爾康人工耳蝸具有良好的穩(wěn)定性和有效性。

由于人工耳蝸患兒術(shù)后言語康復(fù)效果的評估是一個復(fù)雜的過程[12]，僅通過量表評估還是不夠的，對于中國自主品牌人工耳蝸的長期植入效果，還應(yīng)從多方面、多種評價方案進行綜合評估，得出更加準(zhǔn)確的人工耳蝸植入術(shù)后聽覺言語發(fā)展規(guī)律，從而使更多的聾兒獲益。

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