賈 貝,張紅煜,褚燕琦

0 引言

高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性疾病是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素[1-3]，動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈系統(tǒng)疾病的主要病因，常合并多個(gè)部位大血管的病變。因此,動(dòng)脈系統(tǒng)疾病的患者常常合并高血壓、糖尿病、高血脂等慢性疾病，用藥復(fù)雜，患者在入院過程中，存在醫(yī)療場(chǎng)景的轉(zhuǎn)化，如果溝通不暢，容易出現(xiàn)用藥不連續(xù)，甚至用藥錯(cuò)誤，目前臨床上為避免以上用藥風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，常采用的方法為對(duì)患者進(jìn)行藥物重整(Medication reconciliation)[4-5]，發(fā)現(xiàn)存在的用藥問題，并進(jìn)行干預(yù)。

關(guān)于藥物重整，衛(wèi)生保健組織認(rèn)證聯(lián)合會(huì)(the Joint Commission on Accreditation of Heahhcare Organizations)將其定義為[6]：在患者入院后，獲得其完整準(zhǔn)確的院外用藥清單，包括藥品名稱、劑量、頻次及給藥途徑等，與新開具的醫(yī)囑進(jìn)行對(duì)比，保證患者用藥的連續(xù)性，患者的用藥不僅包括處方藥，還包括非處方藥、中藥、保健品等。對(duì)于藥物重整收集到的信息，我們還需要運(yùn)用一些評(píng)價(jià)工具來進(jìn)行正確的評(píng)價(jià)，才能達(dá)到優(yōu)化藥物治療的目的。1990年,Strand等[7]給出了藥物治療相關(guān)問題(Medication-Related Problems,MRP)的定義，并完善了相關(guān)分類。2008年,愛爾蘭科克大學(xué)組織專家制定了老年人不適當(dāng)處方篩查工具(Screening Tool of Older Persons′Prescriptions,STOPP)和老年人處方遺漏篩查工具(Screening Tool to Alert to Right Treatment,START)，被全球多個(gè)國(guó)家用于篩查和評(píng)價(jià)老年人的不適當(dāng)用藥[8-10]。

本文通過對(duì)動(dòng)脈系統(tǒng)疾病患者進(jìn)行藥物重整，利用相關(guān)評(píng)價(jià)工具，以期發(fā)現(xiàn)既往藥物治療中的不適當(dāng)用藥，并對(duì)入院后的醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)，以保證患者藥物治療的連續(xù)性及合理性，提高合理用藥水平。

1 研究對(duì)象

2017年11月15日-12月14日血管外科新住院并且診斷為動(dòng)脈相關(guān)疾病的患者，排除無法獲取相關(guān)用藥史的患者。共有101例患者納入研究，男71例，女30例。患者年齡36～92(66.9±9.8)歲，65歲以上老年患者56例。

2 研究方法

2.1 收集用藥信息 在患者住院的第2天，分別收集患者既往藥物治療情況和住院后24 h內(nèi)的藥物治療清單，包括藥品名稱、劑量和使用方法、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及在用藥過程中是否發(fā)生藥品不良反應(yīng)等情況。

2.2 分析用藥信息 ①對(duì)所有的患者：根據(jù)疾病指南分析、比較既往藥物治療和目前住院用藥的差異及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。②對(duì)年齡>65歲的患者：使用START/STOPP標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行潛在不適當(dāng)用藥評(píng)估。③對(duì)以上過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)與醫(yī)生溝通并進(jìn)行干預(yù)。

3 結(jié)果

3.1 患者一般情況 納入研究的101例患者中，主要診斷如下：下肢動(dòng)脈相關(guān)疾病49例、主動(dòng)脈疾病5例、頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈疾病34例、鎖骨下動(dòng)脈疾病11例、腎動(dòng)脈疾病2例。其中合并疾病0～7(2.0±1.3)種，主要合并疾病情況如下：高血壓70例(69.3%)，其中高同型半胱氨酸血癥(Hcy>10 μmol/L)高血壓53例(52.5%)，糖尿病50例(49.5%)，高脂血癥40例(39.6%)。患者入院前服用西藥品種數(shù)0～12(4.5±2.6)種。服用中藥患者41例(40.6%)，服用保健品患者22例(21.8%)。患者入院時(shí)，服用藥物治療的高血壓患者68例，其中入院血壓未達(dá)標(biāo)的19例(27.9%)；否認(rèn)高血壓的31例患者中，有2例血壓不能達(dá)標(biāo)；服用藥物治療的糖尿病患者47例，其中入院血糖未達(dá)標(biāo)的21例(44.7%)，否認(rèn)糖尿病的51例患者中，有2例血糖不能達(dá)標(biāo)；服用藥物治療的高脂血癥患者37例，其中入院低密度脂蛋白未達(dá)標(biāo)的11例(29.7%)，否認(rèn)高脂血癥的61例患者中，進(jìn)行降脂藥物治療的31例，入院低密度脂蛋白全部達(dá)標(biāo)，未進(jìn)行降脂藥物治療的30例，有3例低密度脂蛋白未達(dá)標(biāo)。

3.2 藥物問診與患者入院用藥醫(yī)囑分析 經(jīng)過對(duì)患者或家屬的藥學(xué)問診，共收集到101例患者的既往用藥醫(yī)囑數(shù)455條，相應(yīng)的問診結(jié)果也提示，有11例患者存在病例中沒有記錄的藥品不良反應(yīng)史，其中使用抗血小板藥物致出血2例，使用胰島素導(dǎo)致低血糖2例，服用阿司匹林導(dǎo)致燒心癥狀3例，他汀類藥物致肌肉痛1例，藥物致轉(zhuǎn)氨酶升高1例、過敏1例、頭暈1例，有34例患者病例中沒有記錄既往用藥，有6例患者既往用藥劑量與病例醫(yī)囑記錄不一致。

對(duì)收集到的455條醫(yī)囑按照藥品說明書及相關(guān)指南進(jìn)行詳細(xì)分析，結(jié)合患者入院相關(guān)檢查結(jié)果，對(duì)照慢病管理相關(guān)文獻(xiàn)所定義的MRP，認(rèn)為其中44條醫(yī)囑存在藥物治療相關(guān)問題，43條問題醫(yī)囑的具體分類見表1，還有1條問題醫(yī)囑為患者錯(cuò)誤理解入院通知中關(guān)于術(shù)前停藥的描述，而擅自停用降脂藥物導(dǎo)致血脂控制不佳。

表1 44條用藥問題列表

針對(duì)納入研究的56例65歲以上老年患者，使用老年人合理用藥指導(dǎo)工具STOPP和START用藥審核提示表進(jìn)行既往不適當(dāng)用藥的篩查。在56例患者中，有37例(66.1%)存在潛在不適當(dāng)用藥，潛在不適當(dāng)用藥共計(jì)66例次，占全部醫(yī)囑的14.5%。其中有1例患者同時(shí)存在4種潛在不適當(dāng)用藥問題，具體問題分布見表2。

表2 56例老年患者STOPP/START篩選潛在不適當(dāng)用藥情況

STOPP標(biāo)準(zhǔn)篩選出現(xiàn)頻率最高的不適當(dāng)用藥為伴有出血性疾病者使用阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫、華法林(出血高風(fēng)險(xiǎn))；START標(biāo)準(zhǔn)提示處方遺漏頻度最高的是2型糖尿病患者(無腎功能損傷：eGFR <50 ml/min)未接受二甲雙胍治療，具體篩查結(jié)果見表3。

3.3 入院24 h內(nèi)醫(yī)囑分析 患者入院24 h開具的藥物品種數(shù)為1～19(8.1±2.9)種，共開具醫(yī)囑數(shù)816條，藥師審核24 h內(nèi)醫(yī)囑并進(jìn)行干預(yù)共35例次。具體用藥問題見表4。

表3 STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)篩選的不適當(dāng)用藥列表

表4 干預(yù)醫(yī)囑用藥問題分類

干預(yù)成功的醫(yī)囑中，有8例次為醫(yī)生在患者入院后沒有及時(shí)開具相應(yīng)治療藥物，3例次為入院后繼續(xù)沿用患者既往存在的不適當(dāng)醫(yī)囑。

4 討論

對(duì)患者進(jìn)行藥物重整可以完整收集既往用藥史及藥品不良反應(yīng)史，避免患者在醫(yī)療環(huán)境轉(zhuǎn)換過程中出現(xiàn)用藥遺漏導(dǎo)致用藥偏差。另外，通過對(duì)藥物重整收集到的患者用藥清單進(jìn)行用藥合理性的評(píng)估和篩查，可以發(fā)現(xiàn)一些潛在不適當(dāng)用藥，幫助臨床藥師更好地加強(qiáng)臨床用藥的監(jiān)管和干預(yù)，促進(jìn)患者合理用藥。

通過藥物重整的結(jié)果與醫(yī)生的問診對(duì)比發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生在問診時(shí)容易遺漏非主要治療藥物，如止痛、抑酸等藥物；還容易遺漏患者的輔助用藥，如補(bǔ)鈣、補(bǔ)鐵、抗過敏等藥物。也容易遺漏藥品不良反應(yīng)史，如有5例患者存在使用抗血小板藥物出現(xiàn)便血、燒心等不良反應(yīng)，在病例中都沒有記錄。這可能與醫(yī)生更關(guān)心患者的主要疾病的治療情況有關(guān)，而忽略了其他用藥，尤其是藥品不良反應(yīng)。此外，醫(yī)生對(duì)一些藥品劑量規(guī)格的不熟悉，也導(dǎo)致了問診結(jié)果的差異，如二甲雙胍具有多種規(guī)格，而醫(yī)生由于沒有仔細(xì)詢問，導(dǎo)致病例記載的服用劑量與實(shí)際不符。

對(duì)患者既往用藥進(jìn)行詳細(xì)分析，發(fā)現(xiàn)存在的主要問題為出現(xiàn)了與劑量無關(guān)的不良反應(yīng)，共13例，占所有問題的29.5%。多數(shù)患者并不知道出現(xiàn)了藥品不良反應(yīng)，因而沒能采取相應(yīng)的干預(yù)措施。如：很多患者長(zhǎng)期服用阿司匹林，入院檢查便潛血陽性，只有個(gè)別患者自己認(rèn)識(shí)到了是藥品不良反應(yīng)，采取了對(duì)癥治療措施。

用藥依從性差也是藥物治療中存在的一大問題，擅自停藥、忘記吃藥等問題都導(dǎo)致了患者相應(yīng)疾病的控制不佳。

本研究中使用STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)對(duì)老年患者既往用藥合理性進(jìn)行篩查，有助于臨床藥師發(fā)現(xiàn)潛在的不適當(dāng)用藥。盡管STOPP/START在制定的過程中已盡力確保所列出的可能不適當(dāng)?shù)奶幏綐?biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確且有據(jù)可依，但要考慮到臨床治療的復(fù)雜性，以及某些標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)基礎(chǔ)可能會(huì)發(fā)生變化。此外，外科患者因?yàn)樯婕笆中g(shù)相關(guān)問題，許多非必須的治療藥物也會(huì)停止使用，因此，臨床藥師在對(duì)不適當(dāng)處方進(jìn)行干預(yù)時(shí)，不僅要充分與醫(yī)生溝通，了解醫(yī)生的想法，還需要提供充足的臨床證據(jù)來支撐自己的觀點(diǎn)。

針對(duì)發(fā)現(xiàn)的藥物治療問題，對(duì)照入院24 h的醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)成功率74.3%。其中部分不適宜用藥問題在患者入院之前即存在，導(dǎo)致入院后沿用了原來的用藥方案。如：某患者既往服用卡托普利12.5 mg qd控制血壓，血壓不達(dá)標(biāo)，入院后醫(yī)生仍然延續(xù)該治療方案?？紤]到卡托普利半衰期短，藥師建議3次/d服藥或改用長(zhǎng)效ACEI制劑控制血壓，醫(yī)生將患者降壓藥物改為福辛普利10 mg qd，患者得到了有效控制。

外科介入手術(shù)治療動(dòng)脈血管相關(guān)疾病時(shí)，通常會(huì)注射造影劑，而造影劑均為高滲性液體，主要通過腎臟排泄，短時(shí)間注射大量造影劑，可致可逆性腎小管損害，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生急性腎功能衰竭[11-12]。二甲雙胍作為2型糖尿病的首選藥物，主要由腎臟排泄。由于擔(dān)心造影劑導(dǎo)致的腎損害，引起二甲雙胍的蓄積進(jìn)而產(chǎn)生相關(guān)不良反應(yīng)，因此，對(duì)于服用二甲雙胍控制血糖的糖尿病患者，在手術(shù)前后應(yīng)全部停用該藥，避免相應(yīng)用藥風(fēng)險(xiǎn)。本研究中共有19例患者既往服用二甲雙胍控制血糖，其中有2例患者采用二甲雙胍單藥治療，對(duì)于這部分患者，藥師應(yīng)該更加關(guān)注其降糖方案的調(diào)整，通常會(huì)加用胰島素治療，對(duì)于沒有及時(shí)進(jìn)行降糖方案調(diào)整的患者，藥師應(yīng)及時(shí)予以干預(yù)。

我國(guó)高血壓患者中，高同型半胱氨酸比例較高，本研究中比例達(dá)76%(53/70)。研究表明，高血壓合并高同型半胱氨酸可能是導(dǎo)致卒中事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13-15]，二者可協(xié)同增加發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[16-17]?？刂聘咄桶腚装彼嵝透哐獕?，既要降低血壓，也要降低同型半胱氨酸，在改善生活方式的同時(shí)，也應(yīng)進(jìn)行積極的藥物治療[18-20]。相關(guān)研究表明，適當(dāng)補(bǔ)充葉酸可使血中同型半胱氨酸濃度降低23%[21]，可使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)下降18%[22]，相關(guān)專家共識(shí)也推薦患者在生活方式上應(yīng)盡可能多地?cái)z入富含葉酸的食物[23-24]，在降壓治療的基礎(chǔ)上推薦每日補(bǔ)充葉酸0.8 mg，達(dá)到最佳的降低同型半胱氨酸的作用[25]。本研究中53例高同型半胱氨酸高血壓患者中，只有6例患者沿用了之前葉酸治療。臨床藥師可以對(duì)這部分患者進(jìn)行宣教，鼓勵(lì)其多食用富含葉酸的食物，也可與醫(yī)生探討是否有必要進(jìn)行藥物治療。

此外，藥物重整也是臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的一個(gè)重要方面，通過藥物重整可以與患者進(jìn)行良好的溝通，在了解患者用藥問題的同時(shí)，也為后續(xù)開展患者用藥教育打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

總之，對(duì)于動(dòng)脈系統(tǒng)相關(guān)疾病患者，藥物重整服務(wù)可以在發(fā)現(xiàn)潛在不適當(dāng)用藥、保證安全用藥等方面發(fā)揮重要作用，STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)是臨床藥師用來評(píng)價(jià)潛在不適當(dāng)用藥的有利工具，使臨床藥師能夠更好地參與臨床工作，保證患者合理用藥。

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