田紅兵

當(dāng)今社會，近視已成為一個(gè)全球性的醫(yī)學(xué)及社會問題，是導(dǎo)致遠(yuǎn)視力受損和致盲的主要因素之一，因而，近視已經(jīng)備受關(guān)注，也成為世界衛(wèi)生組織重點(diǎn)防治的眼科疾病。青少年近視患病率在不同國家之間存在較大的差異，澳大利亞、美國發(fā)生率分別為8.3%和24.5%，東南亞及東亞人群的近視患病率較高，其中華裔人群較印度人群、馬來人群有更高的近視及散光患病率，且眼軸更長。最新數(shù)據(jù)顯示，目前我國現(xiàn)有近視人群超過4億，近視發(fā)生率約35%，遠(yuǎn)高于世界平均水平，大學(xué)生近視率則高達(dá)80%。因此，防止青少年兒童近視及近視度數(shù)過快發(fā)展并減少近視并發(fā)癥的發(fā)生，具有極其重要的意義。近視的影響因素相對較多，只有針對不同影響因素提出相應(yīng)的解決對策才能正確預(yù)防近視。目前，防控近視的方法主要為光學(xué)干預(yù)、手術(shù)干預(yù)、藥物控制、改善生活習(xí)慣等，不同的防控方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。

一、光學(xué)干預(yù)

佩戴框架眼鏡仍是目前最安全的矯正視力和光學(xué)干預(yù)方法，目前的框架眼鏡按鏡片焦點(diǎn)區(qū)分為單光鏡、雙光鏡、多焦?jié)u進(jìn)鏡3種?？蚣苎坨R矯正近視較為便捷、安全、經(jīng)濟(jì)，患兒及監(jiān)護(hù)人的接受度較高，依從性也較好。但因鏡片與角膜頂點(diǎn)存在距離，勢必造成了像放大率的改變，鏡片本身也限制了視野，且這種現(xiàn)象在度數(shù)越高的近視眼中愈加明顯。臨床試驗(yàn)表明，足矯比欠矯更能減緩近視度數(shù)的增加和眼軸的增長。因此，在驗(yàn)配近視眼鏡時(shí)，必須嚴(yán)格遵循最佳矯正視力的最低度數(shù)進(jìn)行佩戴，并且佩戴眼鏡時(shí)應(yīng)該確認(rèn)青少年是否存在隱斜視、綜合調(diào)節(jié)力異常等，使得青少年近視防控更具針對性。多焦?jié)u進(jìn)鏡也是青少年近視防控中常用的方法，該方法與其他光學(xué)鏡干預(yù)相比，其區(qū)別在于在鏡片上方固定的視遠(yuǎn)區(qū)和鏡片下方固定的視近區(qū)之間存在一段屈光力逐漸連續(xù)變化的過渡區(qū)域，該區(qū)域在有效控制離焦的同時(shí)，還可以有效克服調(diào)節(jié)的滯后，從而保證遠(yuǎn)、中、近各種距離的物體能清晰顯示，該方法能有效減少近視度數(shù)的發(fā)展，并且不會受到美觀等因素的影響，青少年更加容易接受。但漸進(jìn)鏡片存在適應(yīng)問題，尤其對于視功能有障礙的兒童來說可能存在配戴不適等問題。

與框架眼鏡相比，角膜接觸鏡具有獨(dú)特的優(yōu)勢，鏡眼距離的減小，能最大限度地降低高屈光引起的視網(wǎng)膜像的放大及倍率的縮小，尤其是對于高度近視的患者。角膜接觸鏡可以分為軟性角膜接觸鏡和硬性透氣性角膜接觸鏡兩種。硬性角膜接觸鏡又主要有硬性透氧性角膜接觸鏡（RGP）及角膜塑形鏡（OK鏡）。其中角膜塑形鏡是控制中低度近視的最有效方法。夜戴型角膜塑形鏡是采用特殊逆幾何學(xué)設(shè)計(jì)的角膜接觸鏡，它利用中央平坦的基弧區(qū)對角膜產(chǎn)生機(jī)械壓力，中周部較陡的反轉(zhuǎn)弧區(qū)產(chǎn)生負(fù)壓吸引力，在夜晚睡眠期配戴8～10h后，使角膜重新塑形，白天摘鏡后可有良好的視力。在動物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)中均證實(shí)，眼軸與近視度數(shù)呈正相關(guān)關(guān)系，而中周區(qū)遠(yuǎn)視性離焦效應(yīng)在導(dǎo)致眼軸增長和近視的形成中起到了重要作用。角膜塑形術(shù)是有效改善遠(yuǎn)視性離焦的最突出方案。配戴角膜塑形鏡可以有效延緩近視的發(fā)展且具有較高的安全性。但硬性接觸鏡受到材料限制，部分患者并不能適應(yīng)，價(jià)格也相對昂貴，需要患者具有一定的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，復(fù)雜的護(hù)理程序及頻繁的復(fù)查，要求患者要具有較高的依從性。同時(shí)少數(shù)伴有結(jié)膜炎、角膜上皮損害等并發(fā)癥，及停用后的眼組織形態(tài)學(xué)的恢復(fù)和生物力學(xué)的改變均需要更長期的繼續(xù)觀察。

二、手術(shù)干預(yù)

目前近視激光手術(shù)已經(jīng)進(jìn)入飛秒、全飛秒激光時(shí)代。其優(yōu)點(diǎn)是準(zhǔn)確性、安全性、穩(wěn)定性和舒適性高，手術(shù)時(shí)間短，但并非所有近視患者都適合進(jìn)行手術(shù)矯正，且患者術(shù)后仍要注意用眼衛(wèi)生，避免過度用眼導(dǎo)致手術(shù)后遺癥的出現(xiàn)。目前，能夠有效控制近視發(fā)展的手術(shù)方式很少，臨床上開展的后鞏膜加固術(shù)主要用于病理性近視。研究表明，后鞏膜加固術(shù)遠(yuǎn)期能夠安全有效地延緩高度近視眼眼軸增長，穩(wěn)定視力，對預(yù)防高度近視眼并發(fā)脈絡(luò)膜新生管也具有一定積極作用。

三、眼部理療與指壓穴位法

傳統(tǒng)眼部理療方法很多，如超聲波、激光、電療、磁療、機(jī)械療法等，療效不一。有研究表明，采取指壓穴位法可以疏通經(jīng)絡(luò)、緩解壓力、調(diào)節(jié)眼部疲勞、改善微循環(huán)，從而達(dá)到綜合改善并延緩近視發(fā)展的效果。指壓穴位法主要是對頭面部、頭部神經(jīng)反應(yīng)點(diǎn)等開竅明目的相關(guān)穴位進(jìn)行指壓按摩，如百會穴、魚腰、魚腰、睛明、太陽穴、四白、承泣穴等，并輔以搓掌浴眼。操作時(shí)，手法要輕柔和緩，切忌使用蠻力，在眼周穴位操作要注意避開眼球。眼保健操是我國傳統(tǒng)的護(hù)眼方法，課間進(jìn)行能讓眼部得到充分休息，對緩解近視癥狀有一定作用，但并不能延緩近視的發(fā)展。

四、藥物干預(yù)

用于近視防治和研究的藥物常見的有抗膽堿藥物如阿托品、哌侖西平、消旋山莨菪堿、托吡卡胺等。阿托品是目前臨床證實(shí)具有確切抑制近視進(jìn)展的藥物，屬于典型的M膽堿受體阻滯劑，能阻斷副交感神經(jīng)對睫狀肌和瞳孔括約肌的興奮作用，使瞳孔擴(kuò)大和睫狀肌充分麻痹。雖然越高濃度的阿托品效果越好，但具有視近困難、畏光等不便，及停藥后的反跳現(xiàn)象。臺灣地區(qū)5年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，與高濃度的阿托品眼藥水相比，0.01%阿托品眼藥水不僅可以有效控制近視的發(fā)展，且藥物對于瞳孔大小、調(diào)節(jié)的影響相對較小，不會影響近視力，更不會產(chǎn)生過敏性結(jié)膜炎，是較為理想的選擇。但現(xiàn)階段阿托品控制近視發(fā)展的用藥濃度、用量尚未有統(tǒng)一定論，大陸地區(qū)也尚未有正式的低濃度阿托品眼藥水投入臨床使用，自行配制的低濃度阿托品存在濃度不確定、易污染等問題，故普及起來還有一定困難。

五、戶外活動

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，有學(xué)者預(yù)言，2050年全球半數(shù)人口將患近視，而戶外活動減少是主要原因。紫外線能促進(jìn)人體維生素D的合成，可幫助眼睛使光聚焦在視網(wǎng)膜上；最新研究表明，白天一整天持續(xù)的較高水平的光照比密集的短時(shí)間（2h）的同等量的光照，對近視發(fā)生的保護(hù)作用更加有效，從而為近視的預(yù)防提供了新的思路。課間的戶外運(yùn)動對近視的發(fā)生發(fā)展有重要的影響，尤其是對還沒有近視的孩子而言，戶外活動縱向研究表明，每天40～80min戶外活動可減少20%～50%的近視發(fā)病率。有效的戶外活動能保證眼部具有充分的光源，縮小瞳孔，進(jìn)一步增加屈光景深，有助于視網(wǎng)膜成像的加深。同時(shí)，戶外環(huán)境中調(diào)節(jié)需求相對較少，遠(yuǎn)處的物體能在視網(wǎng)膜上形成更多的近視性離焦，能有效抑制近視的發(fā)展。此外，實(shí)驗(yàn)也證實(shí)強(qiáng)光可以抑制形覺剝奪性近視。強(qiáng)光下，視網(wǎng)膜上的多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)將會得到顯著的增加，有助于抑制眼軸的增長，從而抑制近視的發(fā)展。

六、合理飲食和良好用眼習(xí)慣

預(yù)防近視發(fā)生和延緩近視發(fā)展，還應(yīng)養(yǎng)成合理的飲食習(xí)慣，均衡營養(yǎng)，適當(dāng)攝入富含維生素A的動物肝臟、胡蘿卜、西紅柿、青紅椒、菠菜、紅棗等深色蔬菜和水果；富含維生素C的紅薯、獼猴桃、西紅柿、辣椒、橘子；以及富含蛋白質(zhì)的肉、魚制品，富含鈣、磷的肉湯、油菜、菠菜；富含鋅、鎘的黃豆、杏仁、紫菜、海帶等。另外，良好的用眼習(xí)慣對近視防控也很重要，請勿在移動中看書，保證閱讀環(huán)境光線適中，連續(xù)用眼30至40分鐘休息10分鐘，尤其是保持正確的坐姿及握筆姿勢，看書、寫字時(shí)要坐正，保持胸部與書桌距離一拳，雙眼與書本距離一尺，握筆的手指與筆頭距離一寸。

總而言之，由于近視發(fā)生發(fā)展的機(jī)制非常復(fù)雜，其防控措施也多種多樣，但一致認(rèn)為，戶外活動和角膜塑形鏡的驗(yàn)配在近視發(fā)生、發(fā)展的防控中具有重要意義，中醫(yī)的“上醫(yī)治未病”思想對于近視防治具有特殊意義。青少年兒童近視防控?zé)o小事，應(yīng)做到及早綜合干預(yù)，加強(qiáng)綜合防治。

（作者單位：鄭州目明遠(yuǎn)見眼視光中心）