郭艷平，王春寶，李 揚(yáng)，楊筱鳳

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1婦產(chǎn)科 2病理科，西安 710061

林奇綜合征(Lynch syndrome，LS)又稱遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌綜合征，是由DNA錯(cuò)配修復(fù)基因(mismatch repair gene，MMR)突變引起的一種常染色體顯性遺傳病。MMR基因包括mutL同系物1(mutL homolog 1，MLH1)、mutS同系物2(mutS homolog 2，MSH2)、MSH6和PMS1同系物2(PMS1 homolog 2，PMS2)，這些基因突變將導(dǎo)致家族成員結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢上皮性癌、乳腺癌、膀胱癌、腎癌及胃癌等腫瘤患病率增加。LS患者一生中結(jié)直腸癌的累積發(fā)病率為80%，子宮內(nèi)膜癌的累積發(fā)病率為60%。確診LS患者并給其家族成員相應(yīng)的遺傳咨詢建議，對(duì)LS相關(guān)腫瘤的預(yù)防意義重大。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2016年7月13日至7月26日收治了1例先后罹患結(jié)腸癌和子宮內(nèi)膜癌的LS患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

患者，女，53歲，因“絕經(jīng)后陰道出血1月”入院?；颊?年前自然絕經(jīng)，1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道流血，量少，伴下腹墜脹，不伴陰道排液和腹痛。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查陰性，盆腔B超子宮內(nèi)膜厚5 mm，回聲尚均勻，未行處理?；颊哂捎陉幍莱鲅Y狀持續(xù)轉(zhuǎn)入我院，子宮內(nèi)膜診刮病理結(jié)果：“宮腔”小塊高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌伴鱗狀分化。既往患高血壓病11年，服用降壓藥后血壓控制良好。11年前因“結(jié)腸癌”在外院行“右半結(jié)腸(25 cm)+部分回腸(8 cm)切除術(shù)”，術(shù)后病理結(jié)果“結(jié)腸肝區(qū)潰瘍型高分化腺癌浸潤(rùn)腸壁全層及腸壁漿膜層纖維脂肪組織，手術(shù)上下切緣未見(jiàn)癌組織，腸系膜淋巴結(jié)及大網(wǎng)膜組織未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移”。26歲結(jié)婚，配偶健康，生育史G2P2。母親及舅舅均有高血壓病史。術(shù)前準(zhǔn)備無(wú)禁忌后行全子宮+雙附件切除術(shù)。術(shù)后病理回報(bào)：子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生伴局限性非典型增生，小灶狀高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌伴鱗狀分化。癌灶中表達(dá)MLH1、PSM2蛋白，定位于細(xì)胞核，MSH6蛋白弱表達(dá)，而MSH2蛋白不表達(dá)(圖1)。結(jié)合患者先后罹患結(jié)腸癌和子宮內(nèi)膜癌，術(shù)后病理標(biāo)本病灶MSH2蛋白缺失，可疑為L(zhǎng)S突變基因攜帶者。抽取患者外周血，利用高通量測(cè)序法進(jìn)行3500種遺傳基因檢測(cè)(測(cè)序儀Life Technology 公司 Ion proton檢測(cè)平臺(tái)，美國(guó))，結(jié)果顯示患者M(jìn)SH2基因存在雜合突變，核苷酸堿基突變：879dupT，導(dǎo)致氨基酸T293fs，移碼插入。致使MSH2氨基酸翻譯提前終止，影響蛋白質(zhì)功能。術(shù)后患者定期復(fù)查1年腫瘤未復(fù)發(fā)。

討 論

MSH2基因是錯(cuò)配修復(fù)基因的重要成員之一，由3226個(gè)堿基對(duì)組成，編碼934個(gè)氨基酸。參與DNA的錯(cuò)配修復(fù)反應(yīng)，該基因突變可導(dǎo)致其編碼蛋白質(zhì)的功能發(fā)生改變，失去錯(cuò)配修復(fù)功能，出現(xiàn)基因組DNA微衛(wèi)星序列發(fā)生變化，即微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(microsatellite instability，MSI)，影響正常細(xì)胞的增殖、調(diào)控過(guò)程，造成腫瘤易感。本例患者M(jìn)SH2基因第879位移碼插入突變，導(dǎo)致編碼的第293位氨基酸由蘇氨酸突變?yōu)楸奖彼?，?94位氨基酸突變?yōu)榻K止子，致使MSH2蛋白合成受損，功能缺失。結(jié)合病史和基因檢測(cè)結(jié)果，患者符合Ⅱ型LS診斷。

LS由DNA MMR突變導(dǎo)致。MMR的作用是維持DNA在復(fù)制過(guò)程中的保真度，減少DNA在復(fù)制折疊過(guò)程中因?yàn)镈NA聚合酶的下滑或錯(cuò)義突變導(dǎo)致微缺失和微插入的發(fā)生，維持DNA的穩(wěn)定性。MLH1和MSH2突變占LS的90%，MSH6突變占10%，PMS2突變占6%[1]。LS依據(jù)腫瘤部位的不同分為Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型是以結(jié)直腸癌為主的腸內(nèi)腫瘤；Ⅱ型是結(jié)直腸癌同時(shí)伴發(fā)腸外腫瘤，包括子宮內(nèi)膜癌、上皮性卵巢癌、乳腺癌、膀胱癌、腎癌及胃癌等。本例患者先后罹患結(jié)腸癌和子宮內(nèi)膜癌，屬于Ⅱ型LS。

MLH：mutL同系物；MSH：mutS同系物；PMS：PMS1同系物；MMR：錯(cuò)配修復(fù)基因

MLH：mutL homolog；MSH：mutS homologue；PMS：PMS1 homolog；MMR：mismatch repair gene

A.MLH1蛋白在癌細(xì)胞中染色陽(yáng)性；B.MSH2蛋白在癌細(xì)胞染色陰性；C.MSH6蛋白在癌細(xì)胞中弱表達(dá)；D.PMS2蛋白在癌細(xì)胞染色陽(yáng)性

A. positive MLH1 protein expression in tumor tissue；B. negative MSH2 protein expression in tumor tissue；C. weak MSH6 protein expression in tumor tissue；D. positive PMS2 protein expression in tumor tissue

圖1手術(shù)標(biāo)本子宮內(nèi)膜癌灶MMR蛋白免疫組織化學(xué)染色結(jié)果

Fig1Expressions of MMR proteins in endometrial tissue of surgical samples (immunohistochemical staining)

LS相關(guān)的婦科腫瘤主要包括子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌，與散發(fā)性腫瘤區(qū)別如下。LS相關(guān)子宮內(nèi)膜癌具有以下特點(diǎn)：(1)發(fā)病年齡較散發(fā)子宮內(nèi)膜癌患者的發(fā)病年齡小，約為46～54歲，而散發(fā)子宮內(nèi)膜癌患者的發(fā)病年齡一般大于60歲。(2)病理類型多樣化、分化差。病理學(xué)特征存在多樣性和異質(zhì)性，子宮內(nèi)膜樣癌、透明細(xì)胞癌、漿液性癌、癌肉瘤均可在LS相關(guān)的子宮內(nèi)膜癌患者中出現(xiàn)，高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌可以與其他組織類型并存。(3)病灶多位于子宮體下段[2]。LS相關(guān)的卵巢癌具有以下特點(diǎn)：(1)發(fā)病年齡較輕，為43～45歲，而散發(fā)病例的年齡多在59歲左右。(2)漿液性組織類型比例較多，漿液性與非漿液性組織類型之比約為1∶2～3，散發(fā)病例的漿液性與非漿液性組織類型之比約為2∶1。(3)確診時(shí)很少發(fā)生轉(zhuǎn)移。(4)生存率高度依賴分期[2]。

LS患者子宮內(nèi)膜癌的終生患病風(fēng)險(xiǎn)約為60%，稱之為L(zhǎng)S相關(guān)的子宮內(nèi)膜癌，占非選擇性子宮內(nèi)膜癌的4.6%[2]。有研究表明，LS相關(guān)子宮內(nèi)膜癌患者初始診斷為子宮內(nèi)膜癌后，10年內(nèi)患第2種腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)為約25%，15年內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)增高至50%[3]。以卵巢癌為首發(fā)的LS患者，并發(fā)另一種癌的中位時(shí)間是5.5年。在婦科腫瘤實(shí)踐中，子宮內(nèi)膜癌患者和卵巢癌的患者，若符合以上LS相關(guān)婦科腫瘤的發(fā)病特點(diǎn)，且具有LS相關(guān)的腫瘤家族史或個(gè)人史，則高度懷疑為L(zhǎng)S患者。

對(duì)高度懷疑為L(zhǎng)S相關(guān)婦科腫瘤的患者，應(yīng)詳細(xì)收集包括個(gè)人史、家族史、月經(jīng)婚育史、家族腫瘤病史及遺傳性疾病病史。在實(shí)際工作中，蛋白染色較DNA分析容易且更經(jīng)濟(jì)，利用免疫組織化學(xué)染色(immuno-histochemistry,IHC)檢測(cè)組織標(biāo)本的MMR蛋白缺失和MSI，進(jìn)行廣泛的篩查，MSI基因突變檢測(cè)與IHC檢測(cè)結(jié)果一致性很高[4- 5]。對(duì)患者的手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行MMR蛋白IHC，若存在MSH2、MSH6和PMS2蛋白缺失，可以進(jìn)行相應(yīng)蛋白缺失的基因檢測(cè)明確是否存在MMR突變。若手術(shù)標(biāo)本MLH1蛋白缺失，需要繼續(xù)對(duì)腫瘤組織進(jìn)行B-raf癌基因(B-Raf proto-oncogene，BRAF)檢測(cè)和MLH1基因啟動(dòng)子甲基化檢測(cè)，這是因?yàn)榧s75%的MLH1蛋白缺失患者不是LS患者，手術(shù)標(biāo)本MLH1蛋白缺失通常是由MLH1基因啟動(dòng)子甲基化引起。另外，散發(fā)結(jié)直腸癌患者BRAF基因中的V600E突變同樣可表現(xiàn)為MLH1蛋白缺失，LS結(jié)直腸癌患者幾乎不攜帶BRAF基因，而非LS結(jié)直腸癌患者BRAF基因的突變率達(dá)68%[6]。MSI在MMR突變患者中的特異度為90%[4]，在MLH1或MSH2基因突變的患者中檢測(cè)的敏感度為80%～91%，在MSH6或PMS2基因突變患者中的敏感度為55%～77%，IHC檢測(cè)在MMR突變的患者中的敏感度為83%，特異度為89%[4]。對(duì)于IHC和MSI結(jié)果高度懷疑LS患者建議行基因檢測(cè)。

目前LS患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ和修訂的Bethesda指南[7]。Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ內(nèi)容包括至少3個(gè)親屬患結(jié)直腸癌或與LS相關(guān)的癌癥(結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌、小腸癌、輸尿管癌、腎盂癌)且滿足以下條件：(1)其中1個(gè)是另2個(gè)人的一級(jí)親屬；(2)至少連續(xù)2代受影響；(3)至少其中1個(gè)親屬診斷為結(jié)直腸癌時(shí)小于50歲；(4)排除家族性腺瘤性息肉的個(gè)體；(5)腫瘤應(yīng)該得到病理學(xué)證實(shí)。修訂的Bethesda指南規(guī)定：(1)50歲以前診斷為結(jié)直腸癌的患者；(2)同步或不同步發(fā)生的結(jié)直腸癌和其他LS相關(guān)的癌癥，年齡不限；(3)60歲以前診斷為結(jié)腸癌且組織學(xué)提示組織學(xué)MSI高表達(dá)的患者；(4)結(jié)直腸癌患者，其1個(gè)或多個(gè)患LS相關(guān)的一級(jí)親屬癌癥，且其中1個(gè)親屬在50歲以前發(fā)??；(5)結(jié)直腸癌患者，其中≥2個(gè)一級(jí)或二級(jí)親屬患LS相關(guān)的癌癥，年齡不限。滿足以上其中一條的患者建議進(jìn)行IHC或MSI的篩查。腫瘤組織顯示有MMR蛋白缺失的證據(jù)(無(wú)BRAF基因突變和MLH1基因啟動(dòng)子甲基化)，個(gè)人史或家族史達(dá)到Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ和修訂的Bethesda指南的患者，應(yīng)考慮LS的可能性，建議進(jìn)行LS相關(guān)的基因檢測(cè)。

疑似LS的高危個(gè)體包括：(1)有LS相關(guān)腫瘤個(gè)人史，且腫瘤組織MMR蛋白IHC結(jié)果顯示有MMR蛋白缺失(無(wú)BRAF基因突變和MLH1基因啟動(dòng)子甲基化)；(2)50歲之前診斷為子宮內(nèi)膜癌；(3)有MMR突變家族史；(4)滿足Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ和修訂的Bethesda指南。滿足以上1條或多條且未行基因檢測(cè)的個(gè)體均為L(zhǎng)S高危個(gè)體，建議進(jìn)行遺傳咨詢[11]。

多家學(xué)術(shù)團(tuán)體關(guān)于LS的診斷和管理的指南中，雖然推薦的證據(jù)分類方法不同，但診斷標(biāo)準(zhǔn)、推薦篩查、遺傳評(píng)估和管理方法一致[8- 11]。綜合各類指南，對(duì)LS高危個(gè)體篩查方案如下：(1)20～25歲或最小患病年齡(25歲以下者前2～5年起)，每1～2年行1次結(jié)腸鏡檢查；(2)30～35歲起每年進(jìn)行1次子宮內(nèi)膜活檢、經(jīng)陰道超聲檢查和尿常規(guī)檢測(cè)，每2～3年進(jìn)行1次胃鏡下胃竇部活檢。LS患者管理方案包括：(1)對(duì)不能耐受內(nèi)窺鏡治療的結(jié)直腸癌或60～65歲以前患病且不考慮接受更廣泛手術(shù)的患者建議行直腸空腸吻合術(shù)；(2)完成生育功能或40歲以上的女性建議行預(yù)防性全子宮雙附件切除術(shù)；(3)對(duì)患者的特異性風(fēng)險(xiǎn)、受益和治療效果的不確定性進(jìn)行討論充分知情后，可以口服阿司匹林進(jìn)行個(gè)體化治療[11]。

隨著基因檢測(cè)領(lǐng)域的發(fā)展，遺傳因素在腫瘤發(fā)生發(fā)展中的作用越來(lái)越受到重視。LS是目前最常見(jiàn)的與遺傳相關(guān)腫瘤綜合征，與結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、泌尿系腫瘤等多種癌癥的發(fā)生密切相關(guān)，突變基因攜帶者終生累積患病率高。本文報(bào)道了1例先后罹患結(jié)腸癌和子宮內(nèi)膜癌的LS病例，簡(jiǎn)要介紹了Ⅱ型LS遺傳評(píng)估和管理流程。希望提高婦產(chǎn)科臨床工作者對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)與婦科腫瘤相關(guān)的Ⅱ型LS患者，對(duì)其家族成員盡早進(jìn)行遺傳咨詢、基因檢測(cè)、早期篩查，降低LS相關(guān)婦科腫瘤的發(fā)生。

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