陳華瑜，林 舒，程麗雪

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚病性病分院，福建 福州，350004）

激素依賴性皮炎是指不恰當(dāng)?shù)剡^度外用糖皮質(zhì)激素制劑導(dǎo)致患處皮膚對(duì)該藥物產(chǎn)生依賴性，造成炎癥反復(fù)發(fā)作，屬于慢性皮膚炎癥，最常見于面部。面部激素依賴性皮炎具有比較復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制，易反復(fù)發(fā)作，治療較為棘手，使患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。目前，臨床治療面部激素性依賴性皮炎時(shí)，常用他克莫司軟膏，能夠一定程度的緩解患者的癥狀表現(xiàn)，但部分患者治療效果并不理想。研究指出，面部激素依賴性皮炎應(yīng)用他克莫司軟膏治療期間，聯(lián)合使用涼血石膏湯后，治療效果可有效提升。因此，本院治療面部激素依賴性皮炎患者時(shí)，即采用他克莫司軟膏與涼血石膏湯聯(lián)合的方式，效果較好。

1　資料與方法

1.1　一般資料

以本院2016年1月-2018年4月接收的62例面部激素依賴性皮炎患者作為A組，男6例，女56例；年齡19～63歲，平均（32.6±3.4）歲；病程2個(gè)月～4年，平均（1.6±0.4）年。另以本院同期接收的60例患者作為B組，男7例，女53例；年齡18～59歲，平均（31.7±3.9）歲；病程1個(gè)月～4年，平均（1.9±0.3）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）與西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合：①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：a糖皮質(zhì)激素制劑外用時(shí)間1個(gè)月以上；b糖皮質(zhì)激素應(yīng)用后改善病情，但停藥后加重病情；c潮紅或紅斑、腫脹、毛細(xì)血管擴(kuò)張等為皮損表現(xiàn)；d局部伴有灼熱或刺痛、瘙癢及干燥癥狀，清潔或日曬后加重；②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：紅斑、腫脹彌漫于面部，或丘疹、膿皰出現(xiàn)在面部，癥狀表現(xiàn)為刺痛、瘙癢、灼熱等，得熱加重，舌苔黃，舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)或弦滑；（2）中醫(yī)辨證為血熱毒蘊(yùn)證；（3）臨床表現(xiàn)為紅斑、水腫、脫屑、丘疹等；（4）對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過免疫抑制劑，或系統(tǒng)使用過糖皮質(zhì)激素；（2）1周內(nèi)外用過糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥；（3）伴有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病。經(jīng)比較，兩組患者一般資料差異不顯著（P＞0.05）。

1.2　方 法

B組僅采用他克莫司軟膏治療，面部清潔后，于患處外涂0.1%他克莫司軟膏（安斯泰來制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140148），患處要被完全覆蓋，早晚各涂1次，連續(xù)外用4周。

A組采用他克莫司軟膏與涼血石膏湯聯(lián)合治療，他克莫司軟膏使用方法與B組相同，同時(shí)應(yīng)用涼血石膏湯（免煎顆粒）治療，方劑組成：生石膏30g、白通草10g、白鮮皮10g、生地黃20g、知母10g、赤芍10g、牡丹皮10g、金銀花15g、淡竹葉10g、白茅根15～30g、黃岑10g、苦參10g、生甘草6g，加適量水沖服，每天2次，連續(xù)治療4周。

1.3　觀察指標(biāo)

完成4周治療后，評(píng)價(jià)治療效果；觀察癥狀積分，治療前后各評(píng)價(jià)1次，癥狀包含皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、痤瘡樣皮損、瘙癢、潮紅，每項(xiàng)癥狀0～3分評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越低，癥狀越輕；觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4　療效判定

痊愈：皮膚損害基本消退，消除自覺癥狀；顯效：皮膚損害明顯消退，幅度超過70%，明顯減輕自覺癥狀；有效：皮膚損害消退幅度達(dá)到30%～70%，減輕自覺癥狀；無效：皮膚損害消除不足30%，未明顯減輕自覺癥狀。

1.5　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料及計(jì)數(shù)資料分別利用t和檢驗(yàn)，P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1　治療效果比較

經(jīng)治療后，A組治療總有效率高于B組，差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1　A組與B組臨床治療效果比較[n（%）]

2.2　治療前后癥狀積分比較

治療前，兩組癥狀積分差異不顯著（P＞0.05）；治療后，A組癥狀積分明顯低于B組（P＜0.05），見表2。

2.3　不良反應(yīng)發(fā)生率比較

A組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于B組（P＜0.05），見表3。

表3　A組與B組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

表2　A組與B組治療前后癥狀積分比較（

表2　A組與B組治療前后癥狀積分比較（

注：與B組相比，*P＜0.05。

組別　皮膚萎陷　毛細(xì)血管擴(kuò)張　痤瘡樣皮損　瘙癢　潮紅A組（n=62）　治療前2.48±0.83治療后0.93±0.18 2.78±0.52 1.63±0.862.42±1.17 0.51±0.15*0.24±0.11*1.14±0.09*0.42±0.15*0.26±0.11*B組（n=60）　治療前2.46±0.78治療后0.94±0.201.65±0.792.77±0.53 2.45±1.13 0.85±0.171.08±0.91 1.39±0.821.82±0.391.12±0.50

2.4　典型案例

患者女性，43歲，主訴面部紅斑丘疹伴瘙癢4d，加重3d?，F(xiàn)病史：5個(gè)月前在當(dāng)?shù)卦\所被診斷為“脂溢性皮炎”，口服“息斯敏”后未明顯緩解癥狀，自行在藥店購(gòu)買“皮康王”外涂，涂抹后消除紅斑，緩解瘙癢，但之后遇熱紅斑丘疹反復(fù)出現(xiàn)，且伴有瘙癢，繼續(xù)應(yīng)用“皮康王”后控制癥狀，停藥后反復(fù)發(fā)作面部皮損。于本院就診后，經(jīng)觀察顏面部癥狀、皮膚狀況、舌質(zhì)情況等，結(jié)合患者主訴，診斷為“面部激素依賴性皮炎”，給予他克莫司軟外涂，同時(shí)服用涼血石膏湯（免煎顆粒）。服用1周后復(fù)診，新發(fā)皮損未出現(xiàn)，皮膚略微干燥，淡化面部紅斑及丘疹，減少丘疹數(shù)量，自覺減輕瘙癢、灼痛、緊繃感，緩解口感，二便可，舌苔薄黃，舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)，上述治療方案繼續(xù)應(yīng)用。1周后再次復(fù)診，明顯消退面部紅斑，淡化丘疹顏色，進(jìn)一步減少丘疹數(shù)量，瘙癢輕微存在，治療方案繼續(xù)應(yīng)用。4周治療完成后復(fù)診，基本消除面部紅斑與丘疹，瘙癢偶爾出現(xiàn)，舌苔少，舌質(zhì)淡紅。

3　討 論

面部激素依賴性皮炎的癥狀多表現(xiàn)為紅斑、丘疹、皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張等，具有極為復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制，至今仍沒有完全明確，可能原因?yàn)殚L(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療后，皮膚表面脂質(zhì)膜組織被破壞，降低皮膚細(xì)胞自身的免疫能力，造成停藥后反復(fù)發(fā)作皮膚炎癥，或加重皮膚癥狀，形成激素藥物依賴性[1]。近年來，臨床上開始采用他克莫司軟膏治療面部激素依賴性皮炎，取得較好的治療效果。他克莫司軟膏屬于大環(huán)內(nèi)酯類免疫抑制劑，可在炎癥部位的皮膚細(xì)胞針對(duì)性的發(fā)揮作用，免疫調(diào)節(jié)局部皮膚，達(dá)到止癢、抗炎的效果；同時(shí)，促進(jìn)皮膚膠原質(zhì)的合成，恢復(fù)皮膚組織，讓皮膚細(xì)胞的修復(fù)功能得到改善[2-3]。不過，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，他克莫司軟膏治療期間，部分患者會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、腹瀉腹痛、紅斑加重、灼熱刺痛等，影響了患者的用藥依從性，降低治療效果[4]。

隨著面部激素依賴性皮炎研究的深入，越來越多學(xué)者發(fā)現(xiàn)中醫(yī)在該疾病的治療中具有較高的應(yīng)用價(jià)值[5-6]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，關(guān)于該疾病的確切記載并不存在，但按照炎癥反應(yīng)期呈現(xiàn)出的“紅腫熱癢”特點(diǎn)，認(rèn)為面部激素依賴性皮炎屬于“陽斑”范疇。面部是諸陽之會(huì)，經(jīng)常接觸各種外部環(huán)境中的毒邪，如化學(xué)品，導(dǎo)致陽蘊(yùn)，引起化熱，毒邪結(jié)合陽熱后，產(chǎn)生炎癥，并在肌膚表面蘊(yùn)結(jié)毒熱，使紅斑、灼熱癥狀出現(xiàn)；面部在邪熱阻礙下，氣血運(yùn)行不暢，引發(fā)瘙癢、腫脹；陽積濁陰后，干燥脫屑現(xiàn)象出現(xiàn)[7-9]。綜合脈證，面部激素依賴性皮炎屬于皮膚蘊(yùn)結(jié)血熱毒邪證，治療時(shí)堅(jiān)持的原則應(yīng)為清熱涼血、解讀消斑[10]。本研究以涼血石膏湯作為治療藥物，方劑中，君藥為生石膏、知母，具有瀉火、清熱的功效；臣藥為生地黃、赤芍、牡丹皮，發(fā)揮涼血作用，并能活血、清熱、散瘀、解毒；使藥為金銀花、苦參、生甘草、白鮮皮，功效包含止癢、解毒、利濕、清熱；上述諸藥合用后，共同作用為清熱解毒、涼血、消斑[11-12]?，F(xiàn)代藥理研究顯示，涼血石膏湯具有抗炎、抗過敏、調(diào)節(jié)免疫功能的效果[13]。

本研究在臨床實(shí)踐過程中，B組患者仍采用單純的他克莫司軟膏治療，經(jīng)1周治療后，初步觀察發(fā)現(xiàn)，獲得明顯且肯定療效的患者占據(jù)大多數(shù)，治療繼續(xù)開展，持續(xù)應(yīng)用4周后，呈現(xiàn)出穩(wěn)定的療效，絕大多數(shù)患者均對(duì)激素失去了依賴，B組治療總有效率達(dá)到80.0%可證明該藥物的有效性。不過，本研究觀察患者用藥后的不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，B組患者用藥期間，有超過50%的患者發(fā)生不良反應(yīng)，主要集中于灼熱刺痛、腹瀉腹痛、頭暈嗜睡，反映出了他克莫司軟膏治療中存在的不足。按照中醫(yī)辨證結(jié)果，結(jié)合涼血石膏湯的功效，本研究A組患者應(yīng)用他克莫司軟膏的同時(shí)，聯(lián)合使用涼血石膏湯，治療1周時(shí)發(fā)現(xiàn)，無論是紅斑、脫屑患者，或是丘疹、膿皰患者，其皮損狀況均得到了明顯的改善，4周治療完成后，計(jì)算中醫(yī)癥狀積分發(fā)現(xiàn)，A組各項(xiàng)癥狀的積分明顯低于治療前，且低于B組，具有良好的治療效果，而在不良反應(yīng)方面，也僅有8.0%患者出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)，干預(yù)后均好轉(zhuǎn)。本研究治療停止后，隨訪2周時(shí)間，觀察患者癥狀變化情況，發(fā)現(xiàn)無論A組或是B組，均呈現(xiàn)出明顯升高癥狀總積分的現(xiàn)象，由此臨床實(shí)際治療中有必要將療程適當(dāng)延長(zhǎng)，對(duì)治療效果做出進(jìn)一步的觀察。

綜上，面部激素依賴性皮炎治療過程中，采取他克莫司軟膏與涼血石膏湯聯(lián)合治療方式后，不僅能夠快速的緩解紅斑、瘙癢等癥狀，減輕患者痛苦程度，且能發(fā)揮二者協(xié)同作用，標(biāo)本兼治，促進(jìn)患者疾病的康復(fù)，預(yù)防疾病的反復(fù)發(fā)作，改善患者預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。