文/中日醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師 曹 彬 崔曉敬 攝影/加 文

結(jié)核病已經(jīng)被戰(zhàn)勝了嗎

結(jié)核病又稱癆病，是一種古老的疾病，我國(guó)馬王堆出土文物中證實(shí)西漢女尸曾患有肺結(jié)核，東漢張仲景的《金匱要略》中有虛癆、馬刀(腋下淋巴結(jié)結(jié)核)和俠癭(頸淋巴結(jié)結(jié)核)的記載。20世紀(jì)初，結(jié)核病曾在我國(guó)流行肆虐，甚至有人認(rèn)為“癆病”成了“國(guó)病”，癆病中十之有九是“肺癆”，中國(guó)人被譏諷為“東亞病夫”多源于此。當(dāng)時(shí)尚無有效的化療藥物問世，對(duì)于結(jié)核病沒有有效的治療方法，魯迅先生的短篇小說《藥》中描述華老栓為其患癆病的兒子小栓買人血饅頭治病，可見當(dāng)時(shí)對(duì)結(jié)核病的無知及治療手段之匱乏。

近代科學(xué)的發(fā)展，德國(guó)微生物學(xué)家科赫(Koch)在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)了結(jié)核桿菌，自此人類認(rèn)識(shí)到結(jié)核病是因吸入含結(jié)核分枝桿菌的氣溶膠而感染所致。結(jié)核桿菌可以感染人體除毛發(fā)、指甲外的任何組織、器官，以肺結(jié)核最為多見，且肺結(jié)核患者在其咳嗽、大聲講話時(shí)可產(chǎn)生大量含有結(jié)核分枝桿菌的氣溶膠，是主要傳染源。發(fā)現(xiàn)、隔離、治療肺結(jié)核患者，是控制結(jié)核病傳播的重要措施。20世紀(jì)50年代到70年代，有效的抗結(jié)核藥物問世，加之新中國(guó)成立后對(duì)結(jié)核病防治工作的重視，尤其2001-2010年期間，我國(guó)全面實(shí)施現(xiàn)代化結(jié)核病控制策略，使得涂陽肺結(jié)核患病率從134/10萬下降到47/10萬(下降了64.93%)，結(jié)核病死亡率從20.4/10萬下降到3.5/10萬(下降了82.84%)。我國(guó)結(jié)核病防治的工作成效顯著，這使很多群眾都認(rèn)為結(jié)核病已經(jīng)被戰(zhàn)勝了。

實(shí)際上，我國(guó)結(jié)核病負(fù)擔(dān)仍然嚴(yán)重，2012年我國(guó)甲乙類法定報(bào)告?zhèn)魅静“l(fā)病率排序中，肺結(jié)核位于第2位，僅次于病毒性肝炎。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)估計(jì)，目前我國(guó)年發(fā)病人數(shù)約100萬，其中新發(fā)耐多藥肺結(jié)核約12萬。另外WHO統(tǒng)計(jì)，潛伏感染者占全球人口的三分之一。潛伏感染是指感染了結(jié)核分枝桿菌，但尚未引起結(jié)核病癥狀。潛伏感染者在其一生中有5%～10%的概率發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病。我國(guó)曾是高疫情國(guó)家，解放初期的流行病學(xué)調(diào)查資料顯示結(jié)核感染率高達(dá)80%。隨著人口老齡化，有基礎(chǔ)疾病的人群增多，潛伏結(jié)核轉(zhuǎn)變?yōu)榛顒?dòng)性結(jié)核病的高危人群亦日益增加。因此，結(jié)核病仍然是重大的公共衛(wèi)生問題。

如何預(yù)防肺結(jié)核

卡介苗是“出生第一針”疫苗，它是由減毒牛型結(jié)核桿菌懸浮液制備成的活菌苗，接種在上臂外側(cè)，破潰結(jié)痂后留有圓形瘢痕。這個(gè)“瘢痕”可以保護(hù)嬰幼兒不得結(jié)核性腦膜炎，但對(duì)肺結(jié)核并無預(yù)防作用，對(duì)于成年人結(jié)核病亦無保護(hù)作用。雖然目前尚無有效預(yù)防肺結(jié)核的疫苗，但結(jié)核仍然是可防可治的疾病。我們首先要明確哪些人容易患結(jié)核病。

結(jié)核的易感人群

實(shí)際上，所有人對(duì)結(jié)核普遍易感，也就是說，肺結(jié)核的密切接觸者都容易染上結(jié)核病，因此環(huán)境因素非常重要。例如肺結(jié)核患者的家屬、醫(yī)護(hù)工作人員，還有其他不易明確的密切接觸史者，如常出入于棋牌室、網(wǎng)吧等人員密集、空氣流通性差等場(chǎng)所的人，居住環(huán)境擁擠、生活條件差的流動(dòng)人口等。

免疫低下人群是結(jié)核病的易患者。一些細(xì)胞免疫功能減退的疾病如艾滋病、糖尿病、塵肺、需行血液透析的尿毒癥患者，以及器官移植者、風(fēng)濕免疫病患者、癌癥患者等，還有妊娠婦女、老年人、兒童因其免疫功能生理性下降，亦容易患結(jié)核病。另外，結(jié)核易感性還與基因有關(guān)，比如高加索人患結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)比黃種人和黑人低，分子生物學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)了一些不同種族的抵抗基因和易感基因。

肺結(jié)核密切接觸者如何預(yù)防結(jié)核

肺結(jié)核密切接觸者首先要判斷是否感染了結(jié)核。肺結(jié)核多無典型癥狀，甚至不少患者無明顯不適，因此不能單純依靠癥狀判斷密切接觸者是否染上了肺結(jié)核。有肺結(jié)核密切接觸史者可行結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD試驗(yàn))或結(jié)核感染γ干擾素釋放試驗(yàn)(IGRA)，以此判斷是否感染了結(jié)核，并行胸部X線片或胸部CT判斷是否患結(jié)核病。PPD試驗(yàn)受卡介苗接種的影響，即曾行卡介苗接種者其PPD試驗(yàn)可能為陽性，但強(qiáng)陽性往往提示存在結(jié)核感染。IGRA的特異性較高，不受卡介苗影響，IGRA陽性多提示存在結(jié)核感染，但并不等于患了結(jié)核病，還需結(jié)合癥狀、影像學(xué)檢查等綜合判斷。無論是PPD試驗(yàn)還是IGRA均不同程度受到機(jī)體自身免疫狀況影響，且多數(shù)在暴露后1～2個(gè)月才可能被檢測(cè)到，其價(jià)值需經(jīng)專業(yè)人員綜合判斷。胸部X線或CT等影像學(xué)檢查有助于發(fā)現(xiàn)肺部陰影，但肺部陰影的診斷可能多種多樣，因此亦不能單純依靠影像學(xué)診斷肺結(jié)核。

肺結(jié)核密切接觸者即使感染了結(jié)核，其終身發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病的概率亦僅為5%～10%，常在某些免疫功能受損的情況下出現(xiàn)。那么密切接觸者應(yīng)如何預(yù)防結(jié)核病呢？減肥、熬夜、抑郁、上呼吸道感染等因素是結(jié)核病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，所以在生活中應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)、按時(shí)作息、調(diào)暢情致、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、避免感冒。當(dāng)然最根本的還是要避免結(jié)核暴露、做好隔離工作，如減少出入網(wǎng)吧、棋牌室等空氣不流通的場(chǎng)所；接觸、護(hù)理肺結(jié)核患者時(shí)戴好口罩，房間開窗通風(fēng)，與患者分室居住等。

結(jié)核易患人群如何預(yù)防

有上述免疫低下因素者，積極治療造成免疫低下的疾病是預(yù)防結(jié)核的重要措施，如艾滋病患者進(jìn)行抗HIV治療，糖尿病患者采用飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物等綜合方法控制血糖等。風(fēng)濕免疫性疾病、癌癥等患者需要使用激素、免疫抑制劑、生物制劑時(shí)，需謹(jǐn)慎評(píng)價(jià)結(jié)核感染狀態(tài)，考慮用藥時(shí)機(jī)、療程與劑量，必要時(shí)抗結(jié)核后或聯(lián)合抗結(jié)核藥物使用。

哪些癥狀提示可能患了肺結(jié)核

我們不妨想想文學(xué)著作里對(duì)結(jié)核病的描述，例如魯迅先生《藥》中的華小栓、曹雪芹《紅樓夢(mèng)》中的林黛玉、小仲馬《茶花女》中的瑪格麗特等。其較為典型的癥狀有低熱、盜汗、慢性咳嗽、咳痰、咯血、食欲不振、疲乏、消瘦、胸痛等，此外育齡期女性可有月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，兒童肺結(jié)核還可表現(xiàn)發(fā)育遲緩、喘息等。另外還有上呼吸道感染后反復(fù)咳嗽，“肺炎”治療效果欠佳或復(fù)查胸部X線片提示肺部炎癥吸收不良時(shí)，亦需警惕肺結(jié)核。出現(xiàn)上述癥狀或狀況時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診，明確診斷或進(jìn)一步排除肺結(jié)核，以免造成肺組織的進(jìn)一步破壞，減少對(duì)周圍人的傳播。

肺結(jié)核的治療

肺結(jié)核是法定傳染病，一旦診斷或疑似肺結(jié)核，應(yīng)就診于結(jié)核專科醫(yī)院、結(jié)核病防治所或結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院的結(jié)核病科。治療策略為WHO推廣的督導(dǎo)短程化療(DOTS)，用藥多采用利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等聯(lián)合方案，規(guī)律、足量、足療程可保證治療效果，減少?gòu)?fù)發(fā)、耐藥。當(dāng)然亦需根據(jù)結(jié)核菌的藥物敏感性、患者的基礎(chǔ)狀態(tài)及肝腎功能等個(gè)體化調(diào)整用藥方案。治療過程中一方面需監(jiān)測(cè)治療效果，如痰菌陰轉(zhuǎn)情況、影像學(xué)情況等，另一方面也需監(jiān)測(cè)抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)，如過敏、肝損害、視神經(jīng)炎等。

肺結(jié)核不再是“白色瘟疫”，早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范治療，肺結(jié)核是可治愈的疾病。