張　英，肖華亮，方三高，蘭秋霞,李同心

(1.重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心病理科,重慶 400036；2.中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院(野戰(zhàn)研究所)病理科,重慶 400042；3.重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心檢驗(yàn)科,重慶 400036)

肺巨細(xì)胞癌(GCC)是一種含有明顯巨大細(xì)胞核或多核巨細(xì)胞成分的少見肺原發(fā)性高度惡性腫瘤[1-2]。由形態(tài)多樣、大小不等的多核和(或)單核的腫瘤性巨細(xì)胞組成的大細(xì)胞癌。大多數(shù)肺巨細(xì)胞癌患者病變?cè)缙谂R床癥狀無特殊表現(xiàn)，單憑臨床和CT影像學(xué)結(jié)果難以早期診斷，但病理及免疫組織化學(xué)診斷能為臨床提供重要依據(jù)?，F(xiàn)就中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院(野戰(zhàn)研究所)收治的5例及重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心(簡(jiǎn)稱公衛(wèi)中心)收治的1例共6例經(jīng)肺葉切除病理證實(shí)的GCC病例臨床病理特征進(jìn)行探討。

1　臨床資料

1.1一般資料6例GCC病例，其中男5例、女1例，年齡48～67歲，平均55歲。6例中4例有長(zhǎng)期大量吸煙史。4例患者以咳嗽、咯血、胸悶、胸痛等呼吸道癥狀為主要臨床表現(xiàn)，1例以雙膝踝關(guān)節(jié)疼痛，骨轉(zhuǎn)移癥狀伴呼吸道癥狀為主，1例因心血管癥狀入院，胸部體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影，無明顯呼吸道癥狀。胸部CT影像學(xué)檢查5例表現(xiàn)明顯腫塊影，均為周圍型孤立的結(jié)節(jié)，邊緣有分葉，毛刺形態(tài)不規(guī)則、部分密度不均勻，侵襲胸膜及淋巴結(jié)。1例無肺部占位改變，表現(xiàn)為片狀空洞伴發(fā)雙肺炎性病變，并出現(xiàn)胸膜增厚、粘連等。病灶部位均以周圍型為主，其中左下葉3例；左上葉2例，右中下肺葉1例(圖1)。以2015年WHO《肺、胸膜、胸腺及心臟腫瘤分類(第4版)》[1]和TRAVIS等[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)：腫瘤中含有明顯癌細(xì)胞，以巨大細(xì)胞核和多核腫瘤性巨細(xì)胞為主，數(shù)量≥10%；以較多異常明顯、胞質(zhì)豐富巨細(xì)胞為主，同時(shí)伴有或不伴有不規(guī)則圓形細(xì)胞和梭形細(xì)胞。6例GCC病例均符合以上標(biāo)準(zhǔn)。 6例患者均行手術(shù)治療，3例手術(shù)后做了化療。

1.2病理檢查方法術(shù)后病理檢查：標(biāo)本先經(jīng)10%甲醛固定，再通過常規(guī)取材、脫水、石蠟包埋切片，最后HE染色，顯微鏡檢。免疫組織化學(xué)包括CK(AE1/AE3)、CK7、TTF-1、SYN、Vimentin等，試劑由福州邁新生物技術(shù)開發(fā)公司提供，具體技術(shù)操作根據(jù)說明書完成。

注：右肺下葉可見4 cm×3 cm大小結(jié)節(jié)影，密度均勻，邊界清晰

圖1GCC影像

注：A為光鏡HE×100，腫瘤由巨大瘤細(xì)胞巢狀分布；B為光鏡HE×400，高倍鏡見瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)空泡，中性粒細(xì)胞吞噬現(xiàn)象

圖2GCC病理HE染色

注：A為Vimtin強(qiáng)陽性，光鏡VIM×100；B為CK18強(qiáng)陽性，光鏡CK18×200

圖3GCC免疫組織化學(xué)圖

1.3結(jié)果本組鏡檢見腫瘤體積較大，直徑大小約4.0～8.0 cm，距支氣管切緣0.5～5.0 cm，質(zhì)軟、切面呈灰白色、淡紅色。鏡檢GCC的主要特征是多種形態(tài)的細(xì)胞，以巨細(xì)胞為主的細(xì)胞構(gòu)成了腫瘤的重要組成成分。癌細(xì)胞彌漫分布，排列松散，間質(zhì)極少，癌細(xì)胞大小懸殊，形態(tài)多種，細(xì)胞質(zhì)豐富，細(xì)胞核大，特征改變?yōu)榧?xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見空泡，部分胞質(zhì)內(nèi)含中性粒細(xì)胞，其中1例伴有梭形細(xì)胞，像軟組織來源的肉瘤，最后根據(jù)免疫組織化學(xué)結(jié)果診斷為巨細(xì)胞癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌癌；另1例女性患者伴有腺癌成分，免疫組織化學(xué)證明其與GCC免疫表型是一致的。電鏡可見多核巨細(xì)胞有數(shù)對(duì)中心體，說明它的形成是由于細(xì)胞分裂障礙所致。肺巨細(xì)胞癌病理HE染色及免疫組織化學(xué)圖片分別見圖2、圖3。隨訪結(jié)果為1例術(shù)后5年零8個(gè)月健在，2例術(shù)后分別5、3個(gè)月健在，另外3例失訪。4例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例無轉(zhuǎn)移，1例胸壁轉(zhuǎn)移。

2　討　　論

GCC是原發(fā)性支氣管肺癌中很少見的類型，在WHO(2015年)的腫瘤分類中，被歸為伴有多行性、肉瘤性或肉瘤樣癌的一個(gè)亞型，仍稱GCC，占肺原發(fā)癌的3.4%～10.3%[3-4]。主要病理特征為癌細(xì)胞呈彌漫分布，間質(zhì)很少，瘤細(xì)胞大小不一，本組6例均以特征性體積巨大的巨細(xì)胞為主，細(xì)胞核大且異型明顯，形態(tài)多種，有巨核和多核，胞質(zhì)豐富，具有較多核分裂像及極具特征的吞噬現(xiàn)象，同時(shí)會(huì)伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化，與其他類型癌并存，本組1例伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化，1例與腺癌并存。

GCC診斷需與肺隱球菌病、巨細(xì)胞間質(zhì)性肺炎、Erdheim-Chester病(ECD)、Rosai-Dorfman病、大細(xì)胞癌包括大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌等含有巨細(xì)胞的轉(zhuǎn)移性腫瘤鑒別[5-8]。這幾個(gè)疾病鏡下均可見多核細(xì)胞，纖維組織增生，單核巨噬細(xì)胞沉積等改變。肺隱球菌病除多核細(xì)胞、凝固性壞死外，有厚的莢膜；巨細(xì)胞間質(zhì)性肺炎肺組織病變較彌漫，分布不均，程度不一，多數(shù)肺泡腔內(nèi)有大小不同的多核巨細(xì)胞沉積，多核巨細(xì)胞胞質(zhì)不均勻，有的像是多個(gè)細(xì)胞融合而成；肺泡隔內(nèi)有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，晚期可見不同程度纖維化的改變。診斷可結(jié)合臨床X線片及肺功能的改變，X線片顯示兩側(cè)全肺或大部分肺野有斑點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀、條索狀、網(wǎng)織狀彌漫分部的病灶，部分區(qū)域可見肺氣腫改變?？梢杂行≡钚詸C(jī)化性肺炎改變。ECD病鏡下為大量泡沫樣脂質(zhì)富集或嗜酸性胞質(zhì)的組織細(xì)胞，電鏡下Birbeck顆粒缺如；Rosai-Dorfman病可見大量體積較大的組織細(xì)胞，呈多邊形或類圓形，直徑約為淋巴細(xì)胞的10～30倍，胞質(zhì)豐富，淡嗜酸性，核膜光滑，有小的嗜堿性核仁，部分組織細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)見較多淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等，組織細(xì)胞表達(dá)S-100蛋白；大細(xì)胞癌細(xì)胞較大，呈多角形，胞質(zhì)嗜酸，核多形，核仁較明顯，核分裂像多見，常見大面積壞死。免疫組織化學(xué)染色，神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記陽性，電鏡下可見神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。

GCC患者大多病情進(jìn)展迅速，本組病例轉(zhuǎn)移到骨、心包腔、胸膜，預(yù)后因素與臨床分期有關(guān)，有隨訪資料的1例存活率>5年，2例還在術(shù)后治療階段。本組病例較少，預(yù)后還有待于更多病例隨訪證實(shí)。