張寶桐 榮 陽 劉云霞

（1 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院血液凈化中心，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，遼寧 遼陽 111000）

低血壓是維持性血液透析患者在透析過程中出現(xiàn)的常見并發(fā)癥之一，在透析相關(guān)低血壓的誘發(fā)因素中，年齡因素又居首位[1-2]。血液透析中的低血壓引起頭暈、惡心、嘔吐、肌肉痙攣、心律失常甚至休克，從而導(dǎo)致超濾停止，直接影響患者的透析充分性和生存質(zhì)量。血液透析中的低血壓是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。近年來，隨著血液凈化技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，越來越多的新技術(shù)、新概念應(yīng)用于血液透析中的低血壓，大大提高了血液透析患者的透析充分性和透析舒適度，但老年血液透析患者透析中低血壓發(fā)生率仍居高不下[3]。筆者所在血液凈化中心將序貫透析模式應(yīng)用于血液透析中易發(fā)生低血壓的老年患者，與常規(guī)血液透析模式相比較能有效地防治老年患者血液透析中低血壓的發(fā)生。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2015年1月至2016年12月在本院血液凈化中心行維持性血液透析的老年患者40例為研究對(duì)象。選擇標(biāo)準(zhǔn)：60歲以上，依從性好，有較為準(zhǔn)確的體質(zhì)量，營養(yǎng)狀況良好，血管通路良好，透析期間血壓較為穩(wěn)定，透析期間體質(zhì)量增加＜3 kg，但透析中經(jīng)常反復(fù)出現(xiàn)低血壓。入組40例，男20例，女20例，年齡（66.3±11.2）歲，平均透析時(shí)間（9.7±11.6）年。原發(fā)疾?。禾悄虿∧I病16例，高血壓腎病8例，囊瘡型腎病8例，痛風(fēng)腎4例，慢性腎小球腎炎4例。將40例患者分別采用常規(guī)血液透析模式和序貫透析模式進(jìn)行透析各4周。

1.2 研究方法

1.2.1 血液透析方法：血液透析機(jī)為德國費(fèi)森尤斯公司4008-S型，透析器為德國費(fèi)森尤斯公司出品的聚砜膜透析器F6HPS[面積1.3 m2，超濾系數(shù)5.5 mL/（mm Hg·h）]，透析液為碳酸氫鹽透析液，透析時(shí)間4.5 h，每周3次。常規(guī)組采用普通透析（透析液鈉濃度138 mmol/L，透析液溫度36 ℃），試驗(yàn)組采用序貫透析，即開始透析時(shí)先進(jìn)行單純超濾30 min，脫水600～800 mL，單純超濾結(jié)束后，剩余時(shí)間開始行常規(guī)透析，此種透析模式稱為序貫透析?；颊卟捎脙煞N不同方式透析中的血流量、超濾量、透析時(shí)間、抗凝方式、少量進(jìn)食方式均相同。

1.2.2 觀察方法：加強(qiáng)血液透析過程中的監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的血壓變化，如患者血壓較透析前逐漸下降，收縮壓下降30%或低于90 mm Hg，并且患者有頻繁打哈欠、發(fā)熱、出汗、頭暈、眼花、頭痛、肌肉痙攣、惡心、嘔吐等低血壓癥狀。觀察兩組患者透析過程中發(fā)生的低血壓的例次。

1.2.3 低血壓的護(hù)理干預(yù)：密切觀察血壓的變化，一旦發(fā)現(xiàn)低血壓及上述癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑暫?；驕p少超濾，減慢血流量，使患者處于頭低足高位，待患者癥狀緩解，血壓上升，再繼續(xù)進(jìn)行超濾脫水；如病情嚴(yán)重，應(yīng)遵醫(yī)囑酌量快速注入0.9%氯化鈉注射液或高滲液體如50%葡萄糖溶液；如有惡心嘔吐者，應(yīng)將其頭部偏向一側(cè)，必要時(shí)應(yīng)用負(fù)壓吸引裝置吸出嘔吐物。幫助患者揩汗、清理嘔吐物，注意安慰患者，消除緊張、恐懼心理。癥狀仍不能緩解者，應(yīng)遵醫(yī)囑回血，結(jié)束透析，透析結(jié)束患者臥床15～30 min，待血壓回升、癥狀緩解，再協(xié)助患者緩慢起身。

2 結(jié) 果

采用常規(guī)透析模式（常規(guī)組）和序貫透析模式（試驗(yàn)組）兩種不同透析模式進(jìn)行自身前后對(duì)照，前后兩種模式患者的干體質(zhì)量、超濾量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但試驗(yàn)組患者透析過程中低血壓發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者發(fā)生透析相關(guān)性低血壓及體質(zhì)量、超濾量比較（±s）

表1 兩組患者發(fā)生透析相關(guān)性低血壓及體質(zhì)量、超濾量比較（±s）

組別 透析次數(shù) 體質(zhì)量(kg) 超濾量 低血壓(%)護(hù)理干預(yù)(%)常規(guī)組 480 55.57±9.45 2.76±0.25 45.7 42.1試驗(yàn)組 480 56.34±9.29 2.82±0.34 12.1 9.7

3 討 論

血液透析中出現(xiàn)癥狀性低血壓是血液透析時(shí)常見的并發(fā)癥，而老齡、糖尿病腎病及心功能不全的患者由于多伴有心血管并發(fā)癥，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，對(duì)血漿滲透壓下降的應(yīng)變能力差，血液透析中更易發(fā)生低血壓[4-5]。序貫透析實(shí)行先單純超濾后行血液透析的模式，單純超濾是不引起溶質(zhì)濃度變化的脫水，血液濃縮，血漿滲透壓上升，水分從細(xì)胞內(nèi)間質(zhì)向血管內(nèi)移動(dòng)，提高毛細(xì)血管再充盈率，有效保證血容量，不致因脫水過多、過快而引起血容量的明顯下降，因而防止了低血壓的發(fā)生。由于老年維持性血液透析患者多伴有心血管并發(fā)癥，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，常在透析中發(fā)生低血壓，直接影響他們的透析質(zhì)量和生存質(zhì)量。通過本組實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以看出，實(shí)行先單純超濾后行血液透析的序貫透析模式可顯著減少老年維持性血液透析患者透析時(shí)的低血壓發(fā)生率以及護(hù)理干預(yù)次數(shù)。同時(shí)根據(jù)透析相關(guān)性低血壓的發(fā)病原因，做好患者健康教育，制定個(gè)性化透析方案，有效控制血液透析中低血壓的發(fā)生，最終達(dá)到提高老年維持性血液透析患者的透析質(zhì)量和生存質(zhì)量的目的[6-7]。