豐小英 林 杰 張 璐 范章連 王玉燕 曾惠英

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，福建 三明 365001）

非哺乳期乳腺炎（non-puerperal mastitis，NPM）是臨床外科中不常見的一種疾病，近年來發(fā)病率呈上升趨勢[1]，是一組發(fā)生在女性非哺乳期、良性的、病因不明的、非特異性的炎癥性疾病，包括了乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥（mammary duct ectasia，MDE）、導(dǎo)管周圍乳腺炎（periductal mastitis，PDM）、漿細(xì)胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM），肉芽腫性小葉乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）。雖然非哺乳期乳腺炎是一種良性疾病，但抗生素、中等藥保守治療療效不明顯，多次手術(shù)治療仍容易復(fù)發(fā)，膿腫形成了瘺管、竇道及潰瘍，對患者造成了較大的身心傷害[2]，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量。非哺乳期乳腺炎發(fā)病率的增加也愈來愈引起乳腺工作者的重視，對所有疑似非哺乳期乳腺炎的患者，乳腺超聲檢查作為影像學(xué)檢查方法的首選。

對于非哺乳期乳腺炎的超聲診斷，主要依賴影像學(xué)檢查方法，但仍有較高的誤診率，對檢查者要求具備有相應(yīng)的臨床知識與思維方法，經(jīng)驗豐富，善于總結(jié)，才能提高此類疾病的診斷符合率。本文通過我院2010年5月年至2017年5月7年隨訪的36例可疑非哺乳期乳腺炎患者進(jìn)行分析回顧，目的在于減少誤診和漏診，提高超聲對非哺乳期乳腺炎的診斷符合率?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2010年5月至2017年5月來我院就診可疑非哺乳期乳腺炎病例36例，表現(xiàn)為乳腺腫塊，乳腺疼痛，部分患者乳頭溢液。年齡20～42歲，平均（37.1±4.22）歲。36例彩超診斷后手術(shù)或穿刺進(jìn)行病理診斷，其中32例符合非哺乳期乳腺炎，3例超聲診斷陰性，病理提示2例為漿細(xì)胞乳腺炎，1例診斷為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；6例誤診為乳腺癌，手術(shù)病理為肉芽腫性乳腺炎。所有病例均經(jīng)手術(shù)病理證實。

1.2 儀器與方法：使用百勝M(fèi)ylab Tiwce、PHILIP IE33、PHILIP Iulite超聲診斷儀，線陣探頭頻率為3.5～12.5 MHz。超聲檢查：患者取平臥位，暴露乳腺及腋窩，高頻探頭對乳腺進(jìn)行多切面掃查，探頭以乳頭為中心，呈放射狀順時針方向掃查，并對病灶詳細(xì)記錄部位、數(shù)量、大小、縱橫比、邊緣邊界、內(nèi)部回聲、后方有無衰減或增強(qiáng)、血流情況及腋窩淋巴結(jié)大小、數(shù)目、皮髓質(zhì)分界回聲、血流情況。檢查完畢后，結(jié)合病理檢查結(jié)果，對比分析超聲診斷的結(jié)果。

1.3 超聲彈性成像分級：對病灶進(jìn)行壓迫性超聲彈性成像Ueno分類的5分法，評分以1～5分為代表，評分≥4分診斷為惡性，評分≤3分診斷為良性。彩色多普勒血流信號分級：0級：病灶內(nèi)未見明顯血流信號；1級：病灶內(nèi)見1～2處的點棒狀血流信號；2級：病灶內(nèi)可見3～4處的點線狀、條狀血流信號；3級：病灶內(nèi)見豐富血流信號，點線狀或網(wǎng)狀[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：本研究統(tǒng)計分析非哺乳期乳腺炎的診斷符合率，臨床符合率和漏診率，采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。小樣本數(shù)據(jù)采用均數(shù)計算。

2 結(jié) 果

2.1 超聲診斷結(jié)果及病理分型：36例手術(shù)病例，32例超聲診斷后考慮為非哺乳期乳腺炎，占89.7%，其中乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥10例；肉芽腫性乳腺炎12例，漿細(xì)胞性乳腺炎14例，誤診為乳腺癌6例，漏診3例，手術(shù)病理診斷為肉芽腫性乳腺炎合并早期乳腺癌4例。對其診斷結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)：漏診患者中有2例為漿細(xì)胞性乳腺炎，1例為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，誤診為乳腺癌6例均因超聲聲像圖與乳腺癌聲像圖難以區(qū)分所致。見表1。

表1 患者年齡、病性部位、彩色血流、超聲彈性成像的比較

2.2 臨床表現(xiàn)與治療：非哺乳期乳腺炎好發(fā)于中青年已婚女性、經(jīng)產(chǎn)婦女或生育年齡的女性，好發(fā)年齡30～40歲。常見于單側(cè)受累，以外上象限多見，病理檢查均為乳腺小葉受累?；颊咭园l(fā)現(xiàn)乳腺腫塊就診，腫塊位于乳腺實質(zhì)內(nèi)，無痛或輕微痛，皮膚表面不紅或微紅，腫塊質(zhì)地較硬，邊界不清，可與皮膚或周圍組織粘連，常伴同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。病程通常較短，短期內(nèi)乳腺腫塊增大迅速，治療不當(dāng)常常反復(fù)發(fā)作。膿腫、潰瘍或竇道形成是最常見的并發(fā)癥。

治療原則上通常使用廣譜抗生素控制急性炎性，獲得藥敏以后選用敏感的抗生素治療，非急性期采用手術(shù)治療，非哺乳期乳腺炎常常病因不明，病程過程復(fù)雜多變，治療上個體差異較大，應(yīng)根據(jù)患者病情不同與需求不不同，注重個體化診療措施，完善診治流程，規(guī)范藥，選擇最適合患者的手術(shù)方式，最大程度地提高患者的生活質(zhì)量。

2.3 聲像圖表現(xiàn)：回顧分析36例患者，12例病理診斷肉芽腫性乳腺炎聲像圖表現(xiàn)基本如下：乳腺腺體層內(nèi)可見連續(xù)或不連續(xù)的不規(guī)則管狀結(jié)構(gòu)的低回聲區(qū)，低回聲區(qū)周圍為高回聲；邊界相對較清楚，其內(nèi)可伴有不規(guī)則無回聲區(qū)；病變區(qū)域腺體結(jié)構(gòu)紊亂，未見明確邊界，內(nèi)部回聲呈強(qiáng)弱不等，病變內(nèi)可見無回聲[4]；患處皮膚層增厚，伴有皮膚局部破潰，竇道形成；彩色多普勒顯示病變內(nèi)部及周圍血流信號明顯增多。肉芽腫性乳腺炎超聲檢查不具有特征性，確診仍需穿刺或手術(shù)病理學(xué)檢查[5]。見圖1。

圖1 肉芽腫性乳腺炎

圖2 肉芽腫性乳腺炎病理圖

14例病理診斷漿細(xì)胞性乳腺炎聲像圖表現(xiàn)基本如下：腺體層內(nèi)可彌漫性偏低回聲區(qū)，見囊狀擴(kuò)張的導(dǎo)管，其內(nèi)見中等回聲，病區(qū)血流信號豐富；乳暈區(qū)腺體內(nèi)可見邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的低回聲區(qū)，部分呈囊實性混合結(jié)節(jié)；腺體內(nèi)可見形態(tài)不規(guī)則的低回聲團(tuán)塊，中間回聲稍強(qiáng)，周邊回聲低，病灶內(nèi)可見囊性無回聲區(qū)，后方回聲無增強(qiáng)，部分伴衰減，彩色多普勒顯示血流信號豐富或不豐富；乳暈區(qū)導(dǎo)管擴(kuò)張，內(nèi)可見不均回聲團(tuán)，可見突破皮下脂肪層到達(dá)皮膚。見圖2。

4例肉芽腫性乳腺炎合并早期癌聲像圖表現(xiàn)基本如下：腺體層內(nèi)見不均勻低回聲為主的混合回聲腫物、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、質(zhì)硬、觸痛明顯、部分病灶可見邊緣毛刺、血流豐富、腋窩淋巴結(jié)腫大。見圖3。

圖3 肉芽腫性乳腺炎合并導(dǎo)管原位癌

圖4 肉芽腫性乳腺炎合并導(dǎo)管原位癌病理圖

6例肉芽腫性乳腺炎誤診為乳腺癌因其聲像圖表現(xiàn)與乳腺癌極其相似，可見沿導(dǎo)管走行的低回聲、邊緣模糊、周圍可見高回聲暈、病灶邊緣毛刺、部分腫物內(nèi)可見不規(guī)則液性區(qū)、血流信號較豐富。誤診的原因客觀上是因為二者圖像上極其相似，主觀的原因是檢查者沒有認(rèn)直詢問病情，查體觸診以及認(rèn)真細(xì)致地觀察腫物的內(nèi)部回聲，有無微鈣化，有無浸潤性生長，伴不伴有淋巴結(jié)腫大，并利用超聲彈性成像觀察硬度，彩色血流阻力指數(shù)是否呈高阻力，綜合分析再加上必要時進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，還是可以給出較準(zhǔn)確的結(jié)論，為臨床治療提供有力的依據(jù)。見圖4。

3 討 論

3.1 非哺乳期乳腺炎的超聲診斷：通過以上分析發(fā)現(xiàn)，超聲對于非哺乳期乳腺炎的檢出率較高。通過超聲診斷不僅可對非哺乳期乳腺炎提供客觀的診斷依據(jù)，還可以對腫塊的位置進(jìn)行定位。此外，超聲診斷可對非哺乳期乳腺炎病程時展過程實時監(jiān)測，有利于臨床中采取及時、有效的治療措施[6]。但是超聲診斷也存在著一些缺點：由于非哺乳期乳腺炎聲像圖上并無明顯特異性，容易誤診漏診，需要引起重視[7]。

3.2 非哺乳期乳腺炎的鑒別診斷：①與乳腺囊性增生癥鑒別：乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥通常以乳暈區(qū)大導(dǎo)管擴(kuò)張病變?yōu)橹?，而乳腺囊性增生癥病灶多分布在乳腺的外周，以外上象限多見，本病的特征為擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)可見不均回聲區(qū)，可見較豐富或不豐富血流信號，而乳腺囊性增生癥導(dǎo)管內(nèi)透聲尚可，通常無血流信號顯示。②與乳腺癌相鑒別：非哺乳期乳腺炎擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)包塊呈管狀，回聲中間稍強(qiáng)周邊低回聲，部分伴有無回聲區(qū)，乳腺癌包塊常呈低回聲多不規(guī)則并呈浸潤性生長，內(nèi)部如伴液化區(qū)不規(guī)則。肉芽腫性乳腺炎腫塊出現(xiàn)毛刺時與乳腺癌難以鑒別[8]。③與急性乳腺炎鑒別：急性乳腺炎發(fā)生在哺乳期內(nèi)，腺體層內(nèi)可見局限性的稍強(qiáng)回聲區(qū)，邊界不清，可伴膿腫形成并見沉積物回聲，一般無明顯的乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，炎性包塊可見點線狀散在分布的血流信號，膿腫區(qū)內(nèi)未見明顯血流信號[9]。④與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤鑒別：導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤可見擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)實性團(tuán)塊回聲，常常受累的是一條乳腺導(dǎo)管，邊界清，導(dǎo)管透聲通常較好，彩色多普勒可見點狀血流信號。⑤與炎性乳癌的鑒別：炎性乳癌患側(cè)皮膚增厚，皮下淋巴管擴(kuò)張，腫塊形態(tài)多為不規(guī)則，縱橫比大于1，邊緣毛糙，呈鋸齒狀或蟹足狀，無包膜，小部分腫塊邊界較清晰呈分葉狀改變，腫塊周圍可見厚薄不均的高回聲暈，腫塊內(nèi)部發(fā)生囊性變時可出現(xiàn)無回聲區(qū)，可見沙粒狀或簇狀分布的微鈣化灶，腫塊后方可伴或不伴衰減，常見同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。彩色多普勒顯示血流信號異常豐富，呈“火海征”。

3.3 超聲診斷非哺乳期乳腺炎的局限性：超聲診斷非哺乳期乳腺炎方法簡便、無創(chuàng)傷，可重復(fù)，對疑有非哺乳期乳腺炎的患者常作為首選[10]。由于疾病本身的復(fù)雜性，病變過程多變，聲像圖上并無明顯特異性，且部分聲像圖出現(xiàn)類癌特征，超聲診斷和鑒別診斷較困難，最終依賴于手術(shù)病理確診，超聲醫(yī)師認(rèn)真觀察聲像圖并結(jié)合臨床表現(xiàn)，動態(tài)監(jiān)測腫物聲像圖變化，找出細(xì)微差別，仍然可以為臨床提供較好的診斷依據(jù)，有利于疾病的診斷與治療。