肺癌是國內(nèi)外最常見的惡性腫瘤之一。肺癌是男性因癌癥死亡的首要因素，同時也是女性因癌癥死亡僅次于乳腺癌的次要因素［1］。據(jù)統(tǒng)計，2012年全球新發(fā)肺癌180萬例，肺癌死亡160萬例［2］。有報道［3］指出，2015年中國癌癥新發(fā)病例約429.2萬例，死亡病例約281.4萬例，其中肺癌最常見且死亡率最高。非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占已確診肺癌的80%以上，且發(fā)現(xiàn)時多屬于晚期［4］。

國內(nèi)外肺癌骨轉(zhuǎn)移診療指南均認為行全身骨顯像（whole body bone scintigraphy，WBS）是骨轉(zhuǎn)移的首選篩查方法?！斗伟┕寝D(zhuǎn)移診療專家共識（2014年版）》［5］明確指出有肺癌骨轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)、中晚期肺癌或骨轉(zhuǎn)移高危的患者均推薦行WBS進行篩查。人體內(nèi)腫瘤標志物（tumor maker，TM）的含量對明確惡性腫瘤的診斷、分型、制定治療方案、評價治療效果、檢測是否復(fù)發(fā)及判斷預(yù)后具有很重要的臨床價值。TM可在影像學(xué)出現(xiàn)異常，甚至在臨床癥狀出現(xiàn)之前發(fā)生異常。因此，進行TM含量檢測對腫瘤疾病的早期診斷及指導(dǎo)治療具有重要實用價值。

本研究主要比較全身骨顯像、TM及兩者聯(lián)合檢測對NSCLC骨轉(zhuǎn)移的診斷效能，為臨床早期診斷NSCLC骨轉(zhuǎn)移選擇最佳檢查方案提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 收集2014年1月至2016年6月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院首次入院經(jīng)病理或細胞學(xué)檢查診斷為原發(fā)性NSCLC患者185例，所有患者均無心、肺、肝、腎臟及血液系統(tǒng)等其他嚴重疾病，并且未行化療等手段治療。年齡30～83歲，平均年齡56歲。其中NSCLC伴骨轉(zhuǎn)移78例（男性44例，女性34例，年齡30～81歲），NSCLC未發(fā)生骨轉(zhuǎn)移107例（男性69例，女性38例，年齡31～83歲）。

1.1.2 儀器設(shè)備與材料 單光子發(fā)射型計算機斷層掃描儀（single photon emission computerized tomogra?phy，SPECT）采用美國GE公司的Discovery VH雙探頭SPECT儀，配置低能高分辨率/通用型準直器。

99mTc-亞甲基二膦酸鹽（MDP）的配制：購自江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所江原制藥廠，鉬-锝發(fā)生器（99mMo-99mTc）購自北京原子高科有限公司，99mTc-MDP放化純度不低于95%。

WBS技術(shù)參數(shù)：能峰140KeV，窗寬20%，采集矩陣256×1024，掃描速度為15～20 cm/min，Zoom1.0。

血清腫瘤標志物檢測：采用電化學(xué)發(fā)光技術(shù)，應(yīng)用全自動生化分析法進行檢測，試劑及儀器均為德國羅氏公司產(chǎn)品（儀器型號為Cobase601）。

1.2 方法

1.2.1 肺癌骨轉(zhuǎn)移診斷標準 根據(jù)《肺癌骨轉(zhuǎn)移診療專家共識（2014年版）》［5］，肺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷應(yīng)至少滿足以下兩個條件之一：1）臨床或病理診斷為肺癌，骨病變處經(jīng)病理活檢證實為肺癌轉(zhuǎn)移；2）病理明確診斷為肺癌，并且骨轉(zhuǎn)移影像學(xué)表現(xiàn)典型者。本研究中典型骨轉(zhuǎn)移影像學(xué)表現(xiàn)包括：1）WBS示多發(fā)異常放射性濃聚灶，隨訪復(fù)查病灶不消退或范圍擴大、數(shù)目增多；2）骨病灶經(jīng)X線、CT或MRI檢查等顯示有骨質(zhì)破壞或病理性骨折。

1.2.2 全身骨顯像圖像分析 由2名高年資核醫(yī)學(xué)醫(yī)師行雙盲閱片，如意見一致，則以共同意見為準；如意見不同時，則經(jīng)討論達成共識。

當WBS顯示局部放射性濃聚、稀疏或缺損為異常病灶。按照Krasnow等［6］描述標準將異常病灶分為以下5種：1）骨轉(zhuǎn)移病灶；2）可疑骨轉(zhuǎn)移病灶；3）性質(zhì)待定病灶；4）可疑骨良性病灶；5）骨良性病灶。本研究中，將上述3種病灶歸為骨轉(zhuǎn)移陽性病灶，其余后2種病灶歸為骨轉(zhuǎn)移陰性病灶［7］。

1.2.3 骨轉(zhuǎn)移病灶分級 參考Soloway分級標準［8］，按照WBS結(jié)果將疾病的程度（the extend of disease，EOD）分為4級：EOD 0：未見異常；EOD 1：骨轉(zhuǎn)移病灶1～2個；EOD 2：骨轉(zhuǎn)移病灶3～5個；EOD 3：骨轉(zhuǎn)移病灶＞5個。

1.2.4 血清腫瘤標志物預(yù)測NSCLC骨轉(zhuǎn)移標準 血清腫瘤標志物癌胚抗原（CEA）、糖類抗原125（CA125）、角蛋白片段19（CYFRA21-1）陽性值界定：CEA＞6.5 ng/mL；CA125＞35 U/mL；CYFRA21-1＞3.3 ng/mL。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對各項數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。CEA、CA125、CYFRA21-1水平采用中位數(shù)和四分位數(shù)描述，組間比較時應(yīng)用方差分析；采用Spear?man相關(guān)分析評價WBS分級與CEA、CA125、CY?FRA21-1水平的關(guān)聯(lián)性；應(yīng)用ROC曲線分析單項檢查及聯(lián)合檢查預(yù)測骨轉(zhuǎn)移的效能。檢驗水準：α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NSCLC骨轉(zhuǎn)移患者血清腫瘤標志物檢測水平關(guān)系

NSCLC骨轉(zhuǎn)移組CEA、CA125及CYFRA21-1水平均高于NSCLC無骨轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-4.859、-4.659、-2.383，P＜0.05）。見表1。

2.2 WBS Soloway分級與血清腫瘤標志物檢測水平相關(guān)性分析

78例臨床確診NSCLC骨轉(zhuǎn)移患者中，其WBS結(jié)果參照Soloway分級標準，E0D 0：8.98%（7/78），E0D 1：50.00%（39/78），E0D 2：21.79%（17/78），E0D 3：19.23%（15/78）。E0D 0、EOD 1、EOD 2和EOD 3各組間CEA、CA125及CYFRA21-1水平均上升趨勢（表2）。Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，WBS分級與CEA、CA125、CYFRA21-1水平存在相關(guān)性（rs=0.579、0.274、0.327，均P＜0.05）。且各Soloway級別中TM與NSCLC無骨轉(zhuǎn)移組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 WBS聯(lián)合CEA、CA125和CYFRA21-1檢測對NSCLC骨轉(zhuǎn)移評價

WBS診斷NSCLC骨轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異性分別為91.03%、85.98%；CEA、CA125、CYFRA21-1診斷NSCLC骨轉(zhuǎn)移的靈敏度分別為48.70%、79.50%、85.90%；CEA、CA125、CYFRA21-1診斷NSCLC骨轉(zhuǎn)移的特異性分別為86.00%、55.10%、42.10%；TM聯(lián)合診斷NSCLC骨轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異性分別為85.90%、51.40%；WBS與TM聯(lián)合診斷NSCLC骨轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異性分別為92.30%、86.00%（表3）。經(jīng)ROC曲線分析（圖1），TM聯(lián)合檢查曲線下面積（area under curve，AUC）為0.748，高于各項腫瘤標志物單項檢測；WBS檢查AUC值為0.885，高于腫瘤標志物聯(lián)合檢測；WBS與TM聯(lián)合診斷AUC為0.922，高于腫瘤標志物聯(lián)合檢測和WBS單項檢測。

表1 NSCLC骨轉(zhuǎn)移組與NSCLC無骨轉(zhuǎn)移組血清腫瘤標志物水平比較

表2 WBS Soloway分級與血清腫瘤標志物檢測水平比較

表3 WBS與CEA、CA125和CYFRA21-1單項檢測及聯(lián)合檢測對NSCLC骨轉(zhuǎn)移診斷效能

圖1 WBS、CEA、CA125、CYFRA21-1和聯(lián)合檢測診斷NSCLC骨轉(zhuǎn)移ROC曲線

3 討論

NSCLC中肺腺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移較為常見。有報道［9-12］肺腺癌的骨轉(zhuǎn)移率最高，可達22.9%～64.91%。本研究185例NSCLC患者中發(fā)生骨轉(zhuǎn)移78例，占42.16%。

3.1 NSCLC骨轉(zhuǎn)移灶WBS結(jié)果分析及臨床應(yīng)用價值

WBS是目前公認可早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移瘤病灶的最靈敏的檢查方法。有研究［13］發(fā)現(xiàn)，WBS發(fā)現(xiàn)肺癌骨轉(zhuǎn)移的靈敏度可高達95.24%，特異性為93.72%。本研究資料顯示，WBS靈敏度為91.02%，特異性為85.98%，低于文獻報道，可能是由于未采用SPECT/CT同機融合顯像及炎癥、骨折等良性病變的影響。因為，99mTc-MDP并不是骨轉(zhuǎn)移瘤的特異性顯像劑。當骨骼發(fā)生病理性改變?nèi)缪装Y、骨折、退行性變、代謝性骨病、腫瘤等，均可因為局部血流增加、代謝加快及成骨細胞活躍而在WBS圖像上呈現(xiàn)“熱”區(qū)。因此使得WBS對骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷的假陽性率升高，特異性降低。有報道［14］，WBS診斷骨轉(zhuǎn)移瘤時存在4.05%～8.90%的假陰性率。本研究中假陰性率為8.97%（7/78）與其相近。產(chǎn)生假陰性結(jié)果主要有以下原因：1）骨轉(zhuǎn)移病灶為溶骨性改變，WBS對“熱”區(qū)的檢出率高于“冷”區(qū)的檢出率，而NSCLC骨轉(zhuǎn)移主要以溶骨性病變?yōu)橹鳌?）骨轉(zhuǎn)移瘤呈高度浸潤，使轉(zhuǎn)移病灶的局部血流受阻或骨髓受累，致使99mTc-MDP不能進入［10］。3）SPECT空間分辨率低。

3.2 血清腫瘤標志物對NSCLC骨轉(zhuǎn)移預(yù)測價值

應(yīng)用于診斷肺癌常用的TM主要有CEA、CA125及CYFRA21-1。CEA主要作為結(jié)腸癌和直腸癌的最佳TM，但在胃癌、肺癌及乳腺癌等惡性腫瘤中出現(xiàn)升高現(xiàn)象。國內(nèi)外報道［15-16］CEA在肺癌診斷中的重要作用，是目前診斷肺腺癌最有價值的TM。Zhang等［17］報道，在肺腺癌中CEA陽性水平主要與骨轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移相關(guān)。本研究證實NSCLC骨轉(zhuǎn)移患者血清中CEA水平明顯高于NSCLC無骨轉(zhuǎn)移組；CEA對預(yù)測NSCLC骨轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異性分別為48.70%、86.00%。提示CEA可以作為NSCLC骨轉(zhuǎn)移的輔助參考標準，當肺癌患者血清CEA濃度越高，患者肺部病情越嚴重且可能已經(jīng)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。

CA125是一種細胞膜上分子量高達200～1 000 kD的糖蛋白，健康人血液內(nèi)的含量非常低，但當機體發(fā)生惡性病變，破壞細胞間的鏈接和基底膜后，可被釋放進入血液，血清CA125水平將升高。本研究NSCLC骨轉(zhuǎn)移患者血清中CA125水平高于無骨轉(zhuǎn)移組，CA125預(yù)測NSCLC骨轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異度分別為79.50%、55.10%。與南永剛等［18］報道的CA125預(yù)測NSCLC骨轉(zhuǎn)移靈敏度73.4%結(jié)果相仿。CA125診斷NSCLC骨轉(zhuǎn)移的靈敏度明顯高于CEA，但特異性不如CEA。

CYFRA21-1為細胞角蛋白19片段，主要分布于單層上皮細胞，如肺泡上皮、腸上皮等。有文獻表明［19］，對肺癌骨轉(zhuǎn)移的價值較高，靈敏度可達91.80%。本研究中，NSCLC骨轉(zhuǎn)移患者血清中CY?FRA21-1水平與NSCLC無骨轉(zhuǎn)移組相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.383，P＜0.05），并且CYFRA21-1預(yù)測NSCLC骨轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異性分別為85.90%、42.10%［20］。

本研究結(jié)果可見，血清CEA和CA125的AUC值更接近1.0，分別為0.709和0.727，說明其診斷NSCLC骨轉(zhuǎn)移的價值均較高。CYFRA21-1的AUC值為0.650，診斷NSCLC骨轉(zhuǎn)移價值較CEA、CYFRA21-1稍差。此3種TM中CYFRA21-1的靈敏度最高，血清CEA的特異性最高。說明CEA、CA125及CYFRA21-1水平對NSCLC骨轉(zhuǎn)移的診斷有一定的參考價值。

本研究發(fā)現(xiàn)，78例NSCLC骨轉(zhuǎn)移患者CEA、CA125及CYFRA21-1水平均高于無骨轉(zhuǎn)移患者，與相關(guān)報道［21］結(jié)果相似。Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，NSCLC骨轉(zhuǎn)移患者WBS分級與CA15-3、CEA及CYFRA21-1水平存在相關(guān)性，提示CA125、CEA及CYFRA21-1水平能夠在一定程度上預(yù)測NSCLC骨轉(zhuǎn)移的趨勢；因此對于NSCLC患者，出現(xiàn)CEA、CA125及CYFRA21-1水平升高時應(yīng)考慮其是否有發(fā)生骨轉(zhuǎn)移可能。

3.3 WBS聯(lián)合TM檢測對NSCLC骨轉(zhuǎn)移的評價

至今仍無可以準確預(yù)測NSCLC骨轉(zhuǎn)移的手段，TM單項檢測診斷效能較低，WBS具有一定假陽性率。本研究結(jié)果顯示血清CEA、CA125及CYFRA21-1檢查聯(lián)檢時靈敏度、特異性為85.90%、51.40%，AUC值為0.748，靈敏度比單項檢測明顯增高，提示3項TM聯(lián)合檢測比單項TM檢測有助于提高對NSCLC骨轉(zhuǎn)移灶診斷效能。WBS與3項TM聯(lián)合檢測時靈敏度、特異性分別為92.30%、86.00%，AUC值為0.922，靈敏度進一步升高。表明4項聯(lián)合檢測可有效地降低WBS假陽性率，明顯提高WBS的診斷效能，但其本身并單獨作為診斷骨轉(zhuǎn)移的標準［22-23］。4項聯(lián)合檢測可早期診斷NSCLC骨轉(zhuǎn)移并進一步指導(dǎo)臨床制定更為合適的治療方案。

綜上所述，全身骨顯像對診斷非小細胞肺癌骨轉(zhuǎn)移具有較高的診斷效能，可作為非小細胞肺癌骨轉(zhuǎn)移的篩選診斷方法，并具有重要臨床應(yīng)用價值。WBS聯(lián)合CEA、CA125、CYFRA21-1檢測比單項檢測更有助于提高非小細胞肺癌骨轉(zhuǎn)移的檢出率，臨床實用性強。NSCLC患者SPECT骨轉(zhuǎn)移分級升高，血清CEA、CA125、CYFRA21-1也隨之升高，因此，密切關(guān)注血清CEA、CA125、CYFRA21-1變化，有助于預(yù)測其骨轉(zhuǎn)移發(fā)生、發(fā)展情況。

（2018-03-22收稿）

（2018-05-25修回）