張惠　劉璟霞

010050 呼和浩特，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診科

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)大多是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)是通過心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而恢復(fù)前向血流、改善心肌血流再灌注，目前已被廣泛用于治療STEMI。然而，在PCI治療中的無復(fù)流現(xiàn)象直接減少心肌灌注，嚴(yán)重影響PCI效果和預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射尼可地爾可改善PCI術(shù)中的無復(fù)流現(xiàn)象[1]。因此，本研究探討冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射尼可地爾對(duì)STEMI患者急診PCI術(shù)中無復(fù)流的臨床療效和安全性。

1　對(duì)象和方法

1.1　研究對(duì)象

本研究為回顧性研究。選取2013年12月至2015年9月在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行急診PCI治療中發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象的STEMI患者87例，其中男性59例，女性28例，年齡29～76歲，平均(56.8±14.7)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2015年中國《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)梗死相關(guān)動(dòng)脈術(shù)前TIMI≤1級(jí)；(3)發(fā)病24 h內(nèi)仍發(fā)生心肌缺血；(4)符合PCI術(shù)中無復(fù)流診斷標(biāo)準(zhǔn)(PCI術(shù)中TIMI≤1級(jí))[3]；(5)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)證實(shí)由夾層引起術(shù)中無復(fù)流；(2)肝腎功能受損或凝血功能不全；(3)顱內(nèi)出血、心原性休克、血液系統(tǒng)疾病者；(4)PCI術(shù)中發(fā)生血栓栓塞。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

根據(jù)無復(fù)流治療方法將患者隨機(jī)分為觀察組(44例)和對(duì)照組(43例)，兩組患者在年齡、性別、糖尿病、高血壓、吸煙史、置入支架數(shù)量、平均住院天數(shù)、發(fā)病距球囊擴(kuò)張時(shí)間、病變血管支數(shù)、血栓抽吸、初始TIMI血流分級(jí)、干預(yù)罪把血管方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者基線資料

1.2　研究方法

兩組STEMI患者確診后均立即口服阿司匹林300 mg，后長期維持在75～100 mg/d；PCI術(shù)前給予氯吡格雷600 mg負(fù)荷量，后給予75 mg/d，至少維持12個(gè)月。動(dòng)脈穿刺成功后經(jīng)動(dòng)脈鞘管注入3 000 IU普通肝素，術(shù)前再注入8 000 IU，術(shù)中每小時(shí)再經(jīng)鞘管注入2 500 IU。PCI術(shù)中發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象時(shí)，觀察組患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射2 mg尼可地爾(10 ml生理鹽水稀釋)，40～60 s內(nèi)注射完畢；對(duì)照組經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射200 μg硝酸甘油。術(shù)后皮下注射低分子肝素(達(dá)肝素鈉注射液，法安明)200 IU/kg，每日一次，注射5～7 d。

1.3　觀察指標(biāo)

觀察患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈注射藥物后5 min的冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，評(píng)估梗死相關(guān)動(dòng)脈TIMI血流分級(jí)，測(cè)量靶血管校正的TIMI幀數(shù)(corrected TIMI frame count，CTFC)。根據(jù)患者術(shù)前和術(shù)后24 h的18導(dǎo)聯(lián)心電圖，計(jì)算ST段回落率(ST段回落例數(shù)/患者總例數(shù)×100%)。測(cè)量患者術(shù)后1周的左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions，LVEF)，記錄患者術(shù)后90 d內(nèi)主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events, MACEs)，包括再發(fā)心肌梗死、死亡、血運(yùn)重建、心力衰竭再住院等。記錄患者術(shù)后出血和低血壓發(fā)生情況。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1　兩組患者TIMI血流與CTFC比較

由表2可見，注射藥物前，兩組患者的TIMI血流分級(jí)無明顯差異(P>0.05)。注射藥物后5 min觀察組患者TIMI 3級(jí)血流所占比例明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。此外，觀察組測(cè)量靶血管的CTFC明顯低于對(duì)照組(28.3±5.2比40.6±7.3，P=0.003)。

2.2　兩組患者術(shù)后LVEF、ST段回落率比較

觀察組患者術(shù)后1周的LVEF(50.78%±4.23%)明顯高于對(duì)照組(43.84%±3.62%，P=0.027)。比較術(shù)前和術(shù)后24 h的心電圖發(fā)現(xiàn)，37例觀察組患者與30例對(duì)照組患者出現(xiàn)ST段回落，觀察組的ST段回落率明顯大于對(duì)照組(84.09%比69.77%，P=0.016)。

2.3　兩組患者預(yù)后比較

觀察組術(shù)后90 d內(nèi)的MACE發(fā)生率明顯小于對(duì)照組(36.36%比65.12%,P<0.05)，但兩組患者術(shù)后的出血和低血壓發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，見表3。

3　討論

無復(fù)流現(xiàn)象影響STEMI患者行PCI治療的效果。PCI手術(shù)能夠迅速有效改善患者心肌再灌注和心肌功能，縮小心肌梗死面積，改善患者預(yù)后[4-5]。但大量研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后仍有部分患者發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象，缺血損傷心肌未能有效灌注，在直接實(shí)施PCI手術(shù)患者中的發(fā)生率約為30%[6]，可增加患者再發(fā)心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何降低PCI手術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率成為當(dāng)前研究熱點(diǎn)。

表2　兩組患者注射藥物前后TIMI血流分級(jí)比較[例(%)]

表3　兩組患者預(yù)后比較[例(%)]

經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射尼可地爾是治療無復(fù)流現(xiàn)象的重要方法。尼可地爾屬硝酸酯類化合物，是由N-2(2-羥乙基)煙酰胺維生素和有機(jī)硝酸酯的部分結(jié)構(gòu)連接而成的化合物，亦為線粒體ATP敏感性鉀通道開放劑。尼可地爾可激活細(xì)胞質(zhì)鳥苷酸環(huán)化酶，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷升高和細(xì)胞內(nèi)鈣的降低，引起血管平滑肌松弛。作為一種鉀通道開放劑，尼可地爾可增加鉀離子從細(xì)胞內(nèi)的流出，增大靜息膜電位負(fù)值，縮短動(dòng)作電位，減少鈣的內(nèi)流，降低細(xì)胞內(nèi)鈣水平，引起血管平滑肌松弛和血管舒張(間接的鈣通道阻斷作用)，并減少線粒體ATP的消耗，減輕心肌缺血，縮小梗死面積。Kim等[7]發(fā)現(xiàn)尼可地爾可顯著減少心肌梗死面積和重量。Wu等[8]證實(shí)，在急性心肌梗死PCI術(shù)前注入尼可地爾可改善冠狀動(dòng)脈TIMI血流分級(jí)，并抑制室性心律失常，改善左室功能。其中，TIMI血流分級(jí)和CTFC是評(píng)價(jià)PCI再灌注治療梗死相關(guān)動(dòng)脈血流情況和心肌灌注是否成功的重要方法。本研究兩組患者的干預(yù)罪把血管分布無明顯差異，排除了干預(yù)罪把血管不同對(duì)術(shù)后功能的影響，結(jié)果亦證實(shí)，觀察組患者冠狀動(dòng)脈注射尼可地爾后5 min的TIMI 3級(jí)血流比例明顯高于對(duì)照組，靶血管的CTFC明顯降低，術(shù)后1周復(fù)查心功能明顯高于對(duì)照組，與Ito等[9]研究結(jié)果一致。因此，經(jīng)冠狀動(dòng)脈注射尼可地爾可使STEMI患者PCI術(shù)中獲得良好的冠狀動(dòng)脈血流和心肌灌注，改善左心室功能。

此外，尼可地爾可顯著減少PCI術(shù)中心律失常等不良事件的發(fā)生率。Jang等[10]證實(shí)尼可地爾可顯著減少PCI術(shù)中心肌再灌注損傷導(dǎo)致的胸痛、心律失常、慢復(fù)流現(xiàn)象，抑制心肌細(xì)胞凋亡，降低ST段抬高的發(fā)生。本研究結(jié)果亦證實(shí)，觀察組患者術(shù)后的MACE發(fā)生率明顯小于對(duì)照組，ST段回落率明顯大于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果基本相符。主要原因可能為尼可地爾通過線粒體K+-ATP通道發(fā)揮藥物的預(yù)適應(yīng)作用，抑制心肌組織損傷，改善預(yù)后和減少心血管事件的發(fā)生。

總之，急性STEMI患者行急診PCI出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象時(shí)，經(jīng)冠狀動(dòng)脈注射尼可地爾可改善冠狀動(dòng)脈血流和心肌灌注，改善左心室功能，并降低患者M(jìn)ACE的發(fā)生率。因此，尼可地爾是一種安全有效地治療無復(fù)流的方法。

利益沖突：無