王彩芳 ，牟丹 ，張銀艷 ，李芳梅 ，陳北秀 ，陳利芬

（1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院，廣東清遠(yuǎn)，511518；2中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州，510080）

目前，外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)（peripherally inserted central catheter，PICC）在惡性腫瘤化療患者和長(zhǎng)期靜脈輸液治療的患者中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，具有安全可靠，操作方便，穿刺成功率高，并發(fā)癥少，留置時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)。隨著PICC的普及應(yīng)用，其相關(guān)并發(fā)癥及不良影響逐漸突顯，其中，PICC相關(guān)性血栓是最常見(jiàn)也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之 一[1－4]。 研究報(bào)道[1－2]，PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率為5%～20%，其中有癥狀的靜脈血栓為1%～4%。美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì) （Intravenous Nurses Society，INS ）在《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[5]中指出，只要有可能，鼓勵(lì)患者使用非藥物的對(duì)策來(lái)預(yù)防血栓，包括置入導(dǎo)管肢體輕微的鍛煉。相關(guān)研究結(jié)果顯示[6－7]，手臂操鍛煉能有效降低靜脈血栓的發(fā)生。但在臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，PICC患者手臂操鍛煉依從性低。日記法屬于非結(jié)構(gòu)式及半結(jié)構(gòu)式自陳法研究，是臨床常用的有效自我管理方法之一[8]。目前，關(guān)于日記法干預(yù)研究較少，鑒于此，本研究設(shè)計(jì)手臂操鍛煉日記并用于PICC置管患者中，旨為探討其對(duì)PICC置管患者手臂操鍛煉依從性的影響?，F(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣方法，選擇2017年6月－8月在本院住院治療的30例PICC置管患者作為對(duì)照組，男13例，女17例，年齡34～74歲，平均（53.2±10.0）歲；小學(xué)及以下17例，初中8例，高中及以上5例；2017年 9月－11月在本院住院治療 32例PICC置管患者作為觀察組，男17例，女15例，年齡 32～74 歲，平均（54.0±9.7）歲；小學(xué)及以下 11例，初中15例，高中及以上6例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18歲以上；②在本院接受PICC置管和維護(hù)的患者；③凝血功能正常；④生活自理，能配合手臂操鍛煉；⑤置管側(cè)手臂無(wú)血管畸形、潰瘍、腫瘤、創(chuàng)傷、靜脈炎、重大手術(shù)史或血栓史；⑥知情同意并愿意配合本研究患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同側(cè)肢體多次行深靜脈置管（大于2次）；②腋下淋巴結(jié)腫大和充血性心力衰竭等病史及其他影響靜脈血液回流的疾??；③過(guò)敏性皮膚疾病、免疫缺陷患者；④中途死亡或轉(zhuǎn)院的患者；⑤其他原因?qū)е翽ICC非計(jì)劃性拔管的患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 置管前：播放手臂操鍛煉視頻，結(jié)合PICC健康教育手冊(cè)，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，確?；颊咧霉芮罢莆帐直鄄賱?dòng)作要領(lǐng)。置管后：運(yùn)用手臂操鍛煉視頻指導(dǎo)患者進(jìn)行手臂操鍛煉，手臂操鍛煉具體方法，①第1天進(jìn)行握拳運(yùn)動(dòng):置管側(cè)肢體竭力握拳，握拳10s，間歇10s為1回，每次連續(xù)做25回，早、中、晚各1次。②第2天進(jìn)行握拳+旋腕運(yùn)動(dòng):置管側(cè)肢體竭力握拳，連續(xù)握拳10s，間歇10s為1回，每次連續(xù)做25回，然后以腕關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，順時(shí)針緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)，循環(huán)進(jìn)行5min為1組，每次做2組，早、中、晚各1次。③第3天及以后進(jìn)行握拳+旋腕+旋肩運(yùn)動(dòng)：置管側(cè)肢體竭力握拳，連續(xù)握拳10s，間歇10s為1回，每次連續(xù)做25回，然后以腕關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，順時(shí)針緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)，循環(huán)進(jìn)行5min；最后伸展同側(cè)上肢，并以肩關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，兩手向前畫(huà)圓，如此循環(huán)進(jìn)行5min為1組，每次做2組，早、中、晚各1次。出院時(shí)：囑患者每日進(jìn)行手臂操鍛煉，按時(shí)回院維護(hù)導(dǎo)管并進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查。回院維護(hù)導(dǎo)管時(shí)：靜療門(mén)診?？谱o(hù)士對(duì)患者手臂操鍛煉方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)次數(shù)進(jìn)行評(píng)估并分析其存在問(wèn)題，提出修改措施。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，實(shí)施運(yùn)動(dòng)日記進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)時(shí)間31d。具體方法如下。

1.3.2.1 運(yùn)動(dòng)日記的設(shè)計(jì) 本院靜療小組根據(jù)醫(yī)院和科室的實(shí)際情況，在參考相關(guān)文獻(xiàn)[9－11]的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)手臂操鍛煉日記，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、住院科室、置管日期、置管后天數(shù)、功能鍛煉日期、活動(dòng)內(nèi)容、活動(dòng)方法及時(shí)間和功能鍛煉是否達(dá)標(biāo)、是否完成微信打卡、督導(dǎo)員簽名等內(nèi)容。已完成，打“√”；未完成，打“×”。內(nèi)容見(jiàn)表1。

1.3.2.2 運(yùn)動(dòng)日記的使用 微信群由靜療專科護(hù)士建立，參與研究的護(hù)士負(fù)責(zé)把入組的患者拉進(jìn)群里。住院期間責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)和教會(huì)患者及其家屬填寫(xiě)手臂操鍛煉日記，督導(dǎo)員由責(zé)任護(hù)士簽名；患者出院后轉(zhuǎn)介至靜脈導(dǎo)管門(mén)診，由靜療專科護(hù)士跟進(jìn)功能鍛煉落實(shí)情況，邀請(qǐng)患者家屬協(xié)助督導(dǎo)，完成后在建立的微信群里進(jìn)行打卡，對(duì)于沒(méi)有打卡的患者，由?？谱o(hù)士進(jìn)行電話隨訪，及時(shí)給與指導(dǎo)。出院后由患者或家屬進(jìn)行手臂操鍛煉日記的填寫(xiě)，內(nèi)容為早、中、晚執(zhí)行手臂操鍛煉的方式與時(shí)間及微信打卡情況；督導(dǎo)員由患者或家屬簽名；達(dá)標(biāo)情況由靜脈導(dǎo)管門(mén)診?？谱o(hù)士每周評(píng)價(jià)1次，即在患者回院導(dǎo)管維護(hù)時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)于肢體功能鍛煉1周內(nèi)達(dá)標(biāo)率低于80%的患者，及時(shí)分析不達(dá)標(biāo)的原因，制訂對(duì)策進(jìn)行督導(dǎo)。達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：患者正確落實(shí)手臂操鍛煉，即運(yùn)動(dòng)方法 （握拳/旋腕/旋肩）、時(shí)間、次數(shù)均正確，則視為達(dá)標(biāo)，打“√”；如其中任何一項(xiàng)未落實(shí)，視為不達(dá)標(biāo)，打“×”。達(dá)標(biāo)率為：達(dá)標(biāo)天數(shù)/觀察天數(shù)×100%。

表1 手臂操鍛煉日記

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 鍛煉的依從性 了解兩組患者干預(yù)前后手臂操鍛煉的依從性。依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[12]：達(dá)標(biāo)率≥80%為依從；達(dá)標(biāo)率60%～79%為比較依從；達(dá)標(biāo)率40%～59%為不夠依從；達(dá)標(biāo)率≤39%為不依從。依從率和比較依從率之和為依從率。

1.4.2 靜脈血栓 了解兩組患者干預(yù)后靜脈血栓發(fā)生情況。靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]：靜脈管腔內(nèi)可見(jiàn)實(shí)性回聲；管腔內(nèi)血流信號(hào)充盈缺損；靜脈血流頻譜失去期相性改變；乏氏反應(yīng)減弱或消失；擠壓肢體遠(yuǎn)端血流增強(qiáng)消失或減弱。以上指標(biāo)符合≥3項(xiàng)即診斷為靜脈血栓形成。每例患者檢查由本院B超室醫(yī)生使用固定機(jī)器免費(fèi)行血管彩色多普勒超聲檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用（±s）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者手臂操鍛煉依從性比較

干預(yù)前后兩組患者手臂操鍛煉依從性比較見(jiàn)表2。從表2可見(jiàn)，干預(yù)后觀察組患者手臂操鍛煉依從性優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

2.2 干預(yù)后兩組患者靜脈血栓發(fā)生率比較

干預(yù)后，觀察組患者靜脈血栓發(fā)生率為3.1%（1/32）低于對(duì)照組的發(fā)生率 30.0%（9/30），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.267，P=0.004）。

3 討論

3.1 手臂操鍛煉可預(yù)防PICC靜脈血栓的發(fā)生

PICC導(dǎo)管作為一種滯留在患者靜脈內(nèi)異物，其可損傷血管內(nèi)膜，加大血流阻力，局部循環(huán)障礙致血液黏稠度增高，表現(xiàn)為血流速度減慢，增加了靜脈血栓的發(fā)生率。研究結(jié)果[6－7]顯示，手臂操鍛煉能有效降低靜脈血栓的發(fā)生。握拳使前臂的指淺屈肌指深屈肌、拇長(zhǎng)屈肌和手掌的拇短屈肌、拇收肌、小指短屈肌、骨間背側(cè)肌等肌肉收縮，從而產(chǎn)生對(duì)靜脈擠壓的作用，導(dǎo)致上肢靜脈內(nèi)壓力升高，加快靜脈內(nèi)血液流向心臟的速度[14－15]；松拳時(shí)對(duì)靜脈擠壓的作用消失，此時(shí)的血液回流仍然受呼吸運(yùn)動(dòng)和心臟搏動(dòng)的影響，如此不斷重復(fù)，加快血液循環(huán)的速度，同時(shí)也有助于受損靜脈內(nèi)膜得到修復(fù)，從而降低靜脈血栓的發(fā)生。

表2 干預(yù)前后兩組患者手臂操鍛煉依從性比較 （n）

3.2 運(yùn)動(dòng)日記可提高PICC置管患者手臂操鍛煉的依從性，進(jìn)而降低靜脈血栓的發(fā)生率

通過(guò)健康教育大部分PICC置管患者能夠理解手臂操鍛煉可預(yù)防靜脈血栓發(fā)生的意義[15]，但在臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，PICC置管患者手臂操鍛煉依從性低，其主要與以下因素有關(guān)，①角色行為退化。患者出院后出現(xiàn)角色行為退化，急于投入到做家務(wù)、照顧小孩、上班等工作中，以致忽視置管側(cè)手臂的功能鍛煉。②認(rèn)知不足?；颊唠m然重視日常生活中PICC導(dǎo)管維護(hù)的注意事項(xiàng)，但缺乏手臂操鍛煉方式、時(shí)間及次數(shù)的認(rèn)知，并且家屬的重視程度不夠，導(dǎo)致患者未按時(shí)按量完成手臂操鍛煉。研究結(jié)果表明[16－19]，有專業(yè)人員定期指導(dǎo)的患者，其功能鍛煉依從性在70%～85%；無(wú)定期指導(dǎo)的患者，其功能鍛煉的依從性為45%～55%。PICC置管患者手臂操鍛煉不僅需要專業(yè)人員指導(dǎo)，而且依賴于患者良好的自我管理行為。傳統(tǒng)的手臂操鍛煉指導(dǎo)，包括住院時(shí)護(hù)士運(yùn)用手臂操鍛煉視頻指導(dǎo)其進(jìn)行手臂操鍛煉；回院維護(hù)導(dǎo)管時(shí)，靜療門(mén)診?？谱o(hù)士雖然對(duì)患者手臂操鍛煉依從性情況進(jìn)行了解與指導(dǎo)，但缺乏對(duì)其鍛煉過(guò)程的記錄，使護(hù)理人員不能全面了解患者功能鍛煉情況，對(duì)患者的督促缺乏依據(jù)，從而導(dǎo)致患者鍛煉依從性降低。病程日記是對(duì)患者疾病狀態(tài)、治療過(guò)程及護(hù)理措施等情況的記錄[20]，臨床上可以作為一種督促工具，以提高患者的遵醫(yī)行為。本研究設(shè)計(jì)的運(yùn)動(dòng)日記要求PICC患者將功能鍛煉日期、活動(dòng)內(nèi)容、活動(dòng)方法及時(shí)間和功能鍛煉是否達(dá)標(biāo)等真實(shí)情況用數(shù)據(jù)和文字記錄下來(lái)，在充分發(fā)揮患者自主性的同時(shí)，這些數(shù)據(jù)以及文字記錄可以給護(hù)士提供參考，以分析患者手臂操鍛煉不達(dá)標(biāo)的原因，護(hù)患雙方共同探討和解決問(wèn)題，增加了患者對(duì)護(hù)士的信任感，提高其功能鍛煉的配合度;定期對(duì)患者功能鍛煉進(jìn)行督導(dǎo)并邀請(qǐng)家屬協(xié)助監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)患者有角色行為退化時(shí)，護(hù)士及時(shí)介入，給予知識(shí)宣教、心理疏導(dǎo)，確保手臂操鍛煉的落實(shí)，提高患者功能鍛煉的依從性；要求患者每天在運(yùn)動(dòng)日記進(jìn)行微信打卡，間接提高患者功能鍛煉的依從行為。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施運(yùn)動(dòng)日記干預(yù)后的觀察組患者，其手臂操鍛煉依從性優(yōu)于對(duì)照組；靜脈血栓的發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.001，P=0.004）。結(jié)果說(shuō)明，運(yùn)動(dòng)日記的使用，提高了患者手臂操鍛煉的依從性，從而降低了靜脈血栓的發(fā)生率。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果表明，運(yùn)動(dòng)日記可提高PICC置管患者手臂操鍛煉的依從性，從而起到預(yù)防靜脈血栓發(fā)生的作用。記錄運(yùn)動(dòng)日記患者及家屬都易于掌握和填寫(xiě)，提高了家屬對(duì)患者疾病康復(fù)過(guò)程的參與度；同時(shí)通過(guò)運(yùn)動(dòng)日記護(hù)士及時(shí)了解患者功能鍛煉時(shí)可能存在的障礙因素，不斷優(yōu)化功能鍛煉的計(jì)劃，促進(jìn)功能鍛煉依從性的提高。