駱文婷， 陳澤偉， 伍志勇,2， 陳寶田,2

(1.南方醫(yī)科大學(xué) 中醫(yī)藥學(xué)院， 廣東 廣州 510515； 2.南方醫(yī)科大學(xué) 附屬南方醫(yī)院 中醫(yī)科， 廣東 廣州 510515)

周?chē)悦姘c(peripheral facial paralysis)是由莖乳孔(面神經(jīng)管)內(nèi)面神經(jīng)出現(xiàn)急性非特異性炎癥水腫[1]所致，屬于中醫(yī)“口僻”范疇，病機(jī)為機(jī)體正氣不足、絡(luò)脈空虛及衛(wèi)外不固，外邪侵犯面部經(jīng)絡(luò)，血行不暢，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致肌肉弛緩不收，最終出現(xiàn)周?chē)悦姘c[2].近年來(lái)其發(fā)病率逐漸上升，患者低齡化，且好發(fā)人群廣泛[3].西醫(yī)治療周?chē)悦姘c主要有糖皮質(zhì)激素[4]、抗病毒[5]、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑[6]以及外科手術(shù)降壓[7]等.有25%以上的患者因早期西醫(yī)無(wú)法治愈而出現(xiàn)面肌抽搐、聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)等永久性后遺癥[8]，數(shù)年甚至數(shù)十年不愈，不僅影響患者的表情運(yùn)動(dòng)等生理功能，而且影響其身心健康，嚴(yán)重降低了其生活質(zhì)量.陳寶田教授自擬補(bǔ)黃四五湯(補(bǔ)陽(yáng)還五湯+黃連解毒湯+四物湯+五苓散)治療周?chē)悦姘c，獲得顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年9月至2017年12月在南方醫(yī)院中醫(yī)科、神經(jīng)內(nèi)科及耳鼻喉科選取符合標(biāo)準(zhǔn)的周?chē)悦姘c患者100例，隨機(jī)分為2組.治療組50例，男25例，女25例，年齡6～76歲，平均(41.62±15.66)歲，病程1 d～22年；對(duì)照組50例，男22例，女28例，年齡5～68歲，平均(43.14±15.45)歲，病程3 d～31年.兩組在性別、年齡、病程分期及病因分布無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性.年齡方面，18～55歲的占75%；病程分期方面，集中在后遺癥期，占55%；病因方面，多有受涼史，占79%.

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

周?chē)悦姘c西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照論著《周?chē)悦姘c》[9]，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：①起病突然；②患側(cè)眼裂大，眼瞼不能閉合，流淚，額紋變淺或消失，不能皺眉；③患側(cè)鼻唇溝變淺或平坦，口角低并向健側(cè)牽引；④或有乳突部疼痛、舌前2/3味覺(jué)障礙、聽(tīng)覺(jué)障礙及淚液唾液減少.

1.2.2 臨床分期[10]

病程分為4期，具體如下：①急性期：發(fā)病1周內(nèi).②穩(wěn)定期：發(fā)病1周至1個(gè)月.③恢復(fù)期：發(fā)病1～3個(gè)月.④后遺癥期：發(fā)病3個(gè)月以上.

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合周?chē)悦姘c的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為單側(cè)面神經(jīng)炎，病程不限；③年齡、性別不限.

排除標(biāo)準(zhǔn)：①中樞性面癱及繼發(fā)性面神經(jīng)病變者；②合并嚴(yán)重心血管、肝腎、內(nèi)分泌原發(fā)性疾病者；③對(duì)本試驗(yàn)藥物過(guò)敏者；④特殊人群(孕婦、精神病人、病情危重或疾病晚期者).

1.4 治療方法

治療組：口服補(bǔ)黃四五湯，具體方藥組成如下：赤芍、白芍各15 g，川芎、當(dāng)歸、地龍、桃仁、紅花、生地黃、黃連、黃芩、黃柏、梔子、茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝各10 g，黃芪60 g.用法：每日1劑，水煎2次，每次煎1 h、煎湯200 mL，合并早晚分服.4周為1個(gè)療程，共3個(gè)療程.由南方醫(yī)院中藥房提供.

對(duì)照組：西藥常規(guī)治療，具體如下：潑尼松片30 mg 1/d，維生素B1片10 mg 3/d，甲鈷胺片500 μg 3/d.其中潑尼松片為急性期服7 d；病毒感染者加用阿昔洛韋0.4 g 5/d 2周；余藥4周為1個(gè)療程，共3個(gè)療程.由南方醫(yī)院西藥房提供.

1.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 觀察指標(biāo)

面神經(jīng)House-Brackmann(H-B)量表評(píng)價(jià)分級(jí)，Portmann簡(jiǎn)易評(píng)分，眼輪匝肌、口輪匝肌潛伏期(ms)及波幅(mV)；瞬目反射R1、R2、R2′出波情況及其潛伏期(ms).

1.5.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

House-Brackmann(H-B)量表[11]評(píng)價(jià)：①痊愈：經(jīng)治療后符合I級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，癥狀和體征完全消失，面肌功能恢復(fù)正常，表情功能恢復(fù)正常.②顯效：經(jīng)治療后符合II級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，癥狀和體征基本消失，極度鼓腮、示齒時(shí)有輕微口角不對(duì)稱，鼓腮、皺眉患側(cè)稍差.③有效：經(jīng)治療后符合III、IV級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，癥狀和體征有所改善，做表情時(shí)口角、額紋及鼻唇溝不對(duì)稱.④無(wú)效：經(jīng)治療后符合V、VI級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，癥狀、體征無(wú)改善.總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%.

Portmann簡(jiǎn)易評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[12]：對(duì)皺眉、閉眼、動(dòng)鼻翼、微笑、吹口哨、鼓腮6項(xiàng)自主運(yùn)動(dòng)與健側(cè)對(duì)比進(jìn)行評(píng)分，與健側(cè)基本相同3分，減弱2分，活動(dòng)差1分，完全不能活動(dòng)0分，最后加安靜時(shí)印象分2分，總分20分.①治愈：評(píng)分為(20分)；②顯效：評(píng)分為(15～19分)；③有效：評(píng)分為(10～14分)；④無(wú)效：評(píng)分為(0～9分).

面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)異常判斷標(biāo)準(zhǔn)[13]：健、患側(cè)面神經(jīng)M波潛伏期差值>0.5 ms，M波波幅差>50%，M波缺如或患側(cè)潛伏期>3.8 ms；存在其中1項(xiàng)或以上即異常.瞬目反射檢測(cè)異常判斷標(biāo)準(zhǔn)：R1、R2、R2′潛伏期分別>11.8、34.4、34.6 ms，R1、R2、R2′潛伏期差值分別>2.0、3.6、4.0 ms，R1、R2、R2′未出波；存在其中1項(xiàng)或以上即異常.

1.5.3 觀察與評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)

①入組前；②療程結(jié)束；③雖然療程尚未結(jié)束但患者已痊愈.

1.5.4 安全性評(píng)價(jià)

觀察治療過(guò)程中有無(wú)出現(xiàn)藥物過(guò)敏反應(yīng)、胃腸道不適等.

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

治療組的治愈率為44%，總有效率為92%；對(duì)照組的治愈率為16%，總有效率為54%.治療組治愈率及總有效率均顯著高于對(duì)照組(P<0.05,表1).

表1 治療組與對(duì)照組療效Table 1 Clinical effects between the two groups n(%)

1)與對(duì)照組相比，P<0.05.

2.2 兩組患者不同病程分期療效比較

治療組中急性期、穩(wěn)定期、恢復(fù)期總有效率均為100%，后遺癥期總有效率86.20%；對(duì)照組中急性期、穩(wěn)定期、恢復(fù)期、后遺癥期總有效率分別為77.8%、60.0%、60.0%、42.3%.結(jié)果提示兩組周?chē)悦姘c患者中病程越長(zhǎng)，療效越差，且后遺癥期治療組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05,表2).

2.3 兩組患者不同療程治愈率比較

治療組與對(duì)照組在第1個(gè)療程后，將未痊愈的患者轉(zhuǎn)入第2個(gè)療程繼續(xù)治療；第2個(gè)療程后，將未痊愈的患者轉(zhuǎn)入第3個(gè)療程繼續(xù)治療.治療組在1、2、3療程內(nèi)治愈率均顯著高于對(duì)照組(P<0.05,表3).

表2 治療組與對(duì)照組不同病程分期療效Table 2 Clinical effects in different disease stages between the two groups n

1)與對(duì)照組相比，P<0.05.

表3治療組與對(duì)照組不同療程治愈率

Table 3 Cure rate in course of treatment between the two groups n(%)

1)與對(duì)照組相比，P<0.05.

2.4 兩組患者Portmann簡(jiǎn)易評(píng)分比較

治療前，治療組與對(duì)照組Portmann簡(jiǎn)易評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組Portmann簡(jiǎn)易評(píng)分均顯著高于治療前(P<0.05)，且治療組顯著高于對(duì)照組(P<0.05,表4).

表4 治療組與對(duì)照組Portmann簡(jiǎn)易評(píng)分Table 4 The Portmann simple score between the two groups 分

1)與治療前比較，P<0.05；2)與對(duì)照組比較，P<0.05.

2.5 兩組患者面神經(jīng)電生理結(jié)果比較

面神經(jīng)電生理檢查指標(biāo)主要包含眼輪匝肌、口輪匝肌M波的潛伏期與波幅，瞬目反射R1、R2、R2′的出波情況與潛伏期(圖1).

圖1 典型的左面神經(jīng)損害肌電圖檢查結(jié)果

2.5.1 眼輪匝肌、口輪匝肌M波潛伏期差值及患健側(cè)M波波幅比的比較

兩組患者治療后眼輪匝肌、口輪匝肌M波潛伏期差值均顯著低于治療前(P<0.05)，且治療組顯著低于對(duì)照組(P<0.05,表5、表6)；兩組患者治療后眼輪匝肌、口輪匝肌患健側(cè)M波波幅比均顯著高于治療前(P<0.05,表7、表8)，且治療組顯著高于對(duì)照組(P<0.05).結(jié)果提示補(bǔ)黃四五湯和常規(guī)西藥治療均能改善面神經(jīng)功能，且補(bǔ)黃四五湯組的面神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)于常規(guī)西藥組.

表5治療組與對(duì)照組眼輪匝肌M波潛伏期差值

分組n治療前治療后治療組501.214±0.700 0.362±0.2731),2)對(duì)照組501.200±0.5670.586±0.3681)

1)與治療前比較，P<0.05；2)與對(duì)照組比較，P<0.05.

表6治療組與對(duì)照組口輪匝肌M波潛伏期差值

分組n治療前治療后治療組500.768±0.438 0.212±0.1351),2)對(duì)照組500.788±0.3510.322±0.2071)

1)與治療前比較，P<0.05；2)與對(duì)照組比較，P<0.05.

表7治療組與對(duì)照組眼輪匝肌患健側(cè)M波波幅比

分組n治療前治療后治療組500.267±0.123 0.782±0.1431),2)對(duì)照組500.285±0.1340.673±0.1871)

1)與治療前比較，P<0.05；2)與對(duì)照組比較，P<0.05.

表8治療組與對(duì)照組口輪匝肌患健側(cè)M波波幅比

Table8TheratiosofMwaveamplitudeinorbicularisorisbetweenthetwogroups

分組n治療前治療后治療組500.228±0.158 0.788±0.1301),2)對(duì)照組500.234±0.1780.631±0.1451)

1)與治療前比較，P<0.05；2)與對(duì)照組比較，P<0.05.

2.5.2 瞬目反射患側(cè)R1、R2、R2′未出波率與潛伏期

兩組治療后瞬目反射患側(cè)R1、R2、R2′未出波率及潛伏期顯著低于治療前(P<0.05)，且治療后治療組瞬目反射患側(cè)R1未出波率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，R2、R2′未出波率兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05,表9、表10、表11)，治療組患側(cè)R1、R2、R2′潛伏期顯著低于對(duì)照組(P<0.05,表12、表13、表14).結(jié)果提示補(bǔ)黃四五湯和常規(guī)西藥治療均能改善面神經(jīng)功能，且補(bǔ)黃四五湯組的面神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)于常規(guī)西藥治療組.

表9治療組與對(duì)照組瞬目反射患側(cè)R1出波情況

Table 9 The ratios of affected side R1 in blink reflex between the two groups n(%)

表10治療組與對(duì)照組瞬目反射患側(cè)R2出波情況

Table 10 The ratios of affected side R2 in blink reflex between the two groups n(%)

表11治療組與對(duì)照組瞬目反射患側(cè)R2′出波情況

Table 11 The ratios of affected side R2′ in blink reflex between the two groups n(%)

表12治療組與對(duì)照組瞬目反射患側(cè)R1潛伏期

分組n治療前治療后治療組3012.93±1.5410.68±0.571),2)對(duì)照組2812.69±1.5311.38±0.961)

治療前R1未出波的病例不參與統(tǒng)計(jì)分析；1)與治療前比較，P<0.05；2)與對(duì)照組比較，P<0.05.

表13治療組與對(duì)照組瞬目反射患側(cè)R2潛伏期

分組n治療前治療后治療組3637.16±3.3632.31±1.641),2)對(duì)照組3736.62±4.0833.73±2.691)

治療前R2未出波的病例不參與統(tǒng)計(jì)分析；1)與治療前比較，P<0.05；2)與對(duì)照組比較，P<0.05.

表14治療組與對(duì)照組瞬目反射患側(cè)R2′潛伏期

分組n治療前治療后治療組3637.01±3.2032.06±1.851),2)對(duì)照組3737.54±3.4734.62±2.771)

治療前R2′未出波的病例不參與統(tǒng)計(jì)分析； 1)與治療前比較，P<0.05；2)與對(duì)照組比較，P<0.05.

2.6 安全性

治療組中有9例患者出現(xiàn)腹瀉，發(fā)生率為18%.其中8例患者大便次數(shù)2～3次/d，在1周內(nèi)可自行緩解；1例患者大便次數(shù)大于5次/d，持續(xù)1周，加入番石榴葉30 g后，當(dāng)天腹瀉減至3次，3 d后腹瀉消失.對(duì)照組中有13例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，表現(xiàn)為口干、食欲不振、面部痤瘡，發(fā)生率為26%.

3 討論

周?chē)悦姘c近年來(lái)發(fā)病率逐漸增高，我國(guó)每年至少有335萬(wàn)人患周?chē)悦姘c[14]，且發(fā)病人群廣泛，其中20～40歲青年人好發(fā)[15].其病因復(fù)雜，中醫(yī)認(rèn)為多由于正氣虧虛，風(fēng)邪夾雜寒、熱、濕等邪入侵，筋脈失于濡養(yǎng)，血行澀滯所致.本研究小組認(rèn)為面癱由虛、瘀、濕、濕郁化熱，四者雜合而致，提出“氣虛、血瘀、水腫、濕郁化熱”的病機(jī)新理論.

周?chē)悦姘c的西醫(yī)病理主要是面神經(jīng)管的循環(huán)障礙、神經(jīng)水腫及非特異性炎癥，根據(jù)陳寶田教授的經(jīng)驗(yàn)，在辨證論治的理論指導(dǎo)下，根據(jù)中醫(yī)病機(jī)與西醫(yī)病理進(jìn)行合方，以加強(qiáng)君臣佐使的功能，更好地針對(duì)陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)夾雜的復(fù)雜病機(jī).針對(duì)循環(huán)障礙選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯和四物湯補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)，針對(duì)神經(jīng)水腫選用五苓散利水滲濕，針對(duì)非特異性炎癥選用黃連解毒湯清瀉火毒，兼有改善循環(huán)的作用.據(jù)現(xiàn)代藥理研究表明補(bǔ)陽(yáng)還五湯有改善微循環(huán)、抗炎、抗氧化、保護(hù)神經(jīng)等作用[16]，四物湯具有抗炎、抗氧化、促進(jìn)造血、抗血栓等作用[17]，黃連解毒湯具有保護(hù)腦神經(jīng)、抗氧化、抗血栓等作用[18]，五苓散具有利尿、抗動(dòng)脈粥樣硬化等作用[19].四方合用，即補(bǔ)黃四五湯，此方重用黃芪以補(bǔ)氣，使氣旺血行，祛瘀而不傷正，輔以當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花及地龍活血通絡(luò)；白芍養(yǎng)血柔肝，生地黃清熱養(yǎng)血活血，黃連、黃芩、黃柏、梔子通瀉三焦火毒，使諸火毒從膀胱出，澤瀉直達(dá)腎與膀胱、利水滲濕，茯苓、豬苓增強(qiáng)利水滲濕之力，白術(shù)健脾化濕，桂枝溫陽(yáng)化氣以助利水、解表散邪.諸藥配伍，共奏補(bǔ)氣活血通絡(luò)、清熱利水滲濕之效，完全契合周?chē)悦姘c復(fù)雜的病機(jī)和病理，故療效顯著，優(yōu)于常規(guī)西藥治療.

根據(jù)本研究的結(jié)果及陳寶田教授的臨床經(jīng)驗(yàn)，補(bǔ)黃四五湯治療周?chē)悦姘c急性期者有效率達(dá)100%、治愈率達(dá)90%以上，且療程短，2周至4周即能完全恢復(fù)，與西藥常規(guī)治療相比優(yōu)勢(shì)在于恢復(fù)時(shí)間更短、治愈率更高；穩(wěn)定期者有效率達(dá)100%、治愈率可達(dá)70%以上，但療程較長(zhǎng)，約需1～3月，與西藥常規(guī)治療相比優(yōu)勢(shì)在于有效率及治愈率更高；恢復(fù)期、后遺癥期者治愈率在60%以下，且療程很長(zhǎng)，需6月至2年不等，但最終都有效，相對(duì)于西藥治療有明顯優(yōu)勢(shì).周?chē)悦姘c患者中后遺癥期者、合并面肌痙攣者、耳部皰疹誘發(fā)者、面神經(jīng)肌電圖提示預(yù)后差者治療極其困難，且病程越長(zhǎng)療效越差.因此，倡導(dǎo)周?chē)悦姘c患者在病程小于3個(gè)月的時(shí)候積極治療，尤其推薦中西醫(yī)結(jié)合治療，以免延誤病情，出現(xiàn)癱瘓肌萎縮、面肌抽搐及聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)等后遺癥.

綜上所述，補(bǔ)黃四五湯能顯著改善周?chē)悦姘c患者癥狀及面神經(jīng)功能，療效優(yōu)于常規(guī)治療，安全性高.