劉繼紅，馬菁雯，吳 嫣，朱玉妹，齊 聰

(1.上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科，上海 201900；2.上海市曙光醫(yī)院婦科，上海 201203)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)系內(nèi)分泌失調(diào)所致的一類疾病，好發(fā)于育齡期，患者多有月經(jīng)不調(diào)、多毛、不孕和肥胖等表現(xiàn)，同時(shí)伴有高雄激素血癥及胰島素抵抗[1]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)本病早有研究，相關(guān)記述散落在閉經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)和不孕等范疇[2]。目前臨床上多主張采用補(bǔ)腎、活血、化痰、通絡(luò)等方法治療[3-5]。本文研究附蛭化痰湯治療腎虛痰瘀型多囊卵巢綜合征的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月～2016年12月治療的腎虛痰瘀型多囊卵巢綜合征患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各30例。觀察組年齡為18～35歲，平均22.87±5.17歲，病程為2～30個(gè)月，平均病程為10.87±7.33個(gè)月；對(duì)照組年齡為18～38歲，平均24.23±4.54歲，病程為2～36個(gè)月，平均病程為11.27±8.99個(gè)月。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照鹿特丹標(biāo)準(zhǔn):①稀發(fā)排卵或無(wú)排卵；②高雄激素血癥；③超聲示卵巢多囊改變[5]。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2002年《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》以及《中醫(yī)婦科學(xué)》，擬定腎虛痰瘀型多囊卵巢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：

主癥：月經(jīng)后期，或量少，或閉經(jīng)，或婚久不孕。

兼癥：腎虛：①腰膝酸軟，②頭暈耳鳴，③畏寒肢冷；痰濕：①形體豐滿或肥胖，②喉中痰多，③神疲肢重；血瘀：①經(jīng)血色黯，或夾有血塊，②經(jīng)行不暢，或經(jīng)行腹痛，塊下痛減。

舌脈：舌淡黯或舌質(zhì)紫，有瘀點(diǎn)瘀斑，舌下靜脈曲張，苔薄或白膩，脈沉滑或細(xì)滑。

主癥必備，諸兼癥各至少具備1項(xiàng)，舌脈基本符合者即可診斷。

1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18～35歲之間；③患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①其他疾病引起的高雄激素血癥；②合并內(nèi)分泌疾病者；③近3個(gè)月曾接受激素類藥物治療者；④對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。

1.4方法 觀察組于自然月經(jīng)或服用孕激素后出現(xiàn)撤退性出血的第1天起，給予附蛭化痰方，水煎服，每日1劑，早晚各200 mL，分服。加減：面部痤瘡明顯加桑葉15 g，桑白皮15 g，生山楂15 g；便溏者加炮姜10 g。附蛭化痰方組成：熟附片20 g，水蛭6 g，陳皮10 g，炒白術(shù)10 g，白茯苓15 g，竹茹10 g，土鱉蟲(chóng)10 g，制大黃10 g，厚樸10 g，當(dāng)歸10 g，莪術(shù)15 g，丹參10 g，熟地20 g，炙甘草5 g，均由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院寶山分院提供。

對(duì)照組于撤退性出血第5天起，口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達(dá)英-35,德國(guó)生產(chǎn)，拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，批號(hào)659A)，每日1片，睡前服用，連服21 d為1個(gè)周期，停藥撤退性出血的第5天重復(fù)下1個(gè)周期。

2組皆治療3個(gè)月，在治療期間，不允許加用其他與治療本病有關(guān)的藥物或方法。

1.5觀察指標(biāo) 分別在治療前、治療3個(gè)月后和停藥3個(gè)月后對(duì)比2組療效、激素水平、轉(zhuǎn)經(jīng)率、肝功能和血脂，包括：①月經(jīng)變化；②癥狀及體征積分變化；③治療前后T、LH和FSH水平的變化；④B超檢查：于月經(jīng)周期的早卵泡期或閉經(jīng)期檢查子宮及雙側(cè)卵巢；⑤安全性指標(biāo)：于治療前后分別檢測(cè)肝功和血脂變化。

1.6療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：月經(jīng)周期恢復(fù)正常，癥狀消失，B超示卵巢恢復(fù)正常，有排卵，血激素值正常，中醫(yī)癥候療效指數(shù)≥90%。顯效：月經(jīng)周期接近正常，癥狀明顯減輕，B超示卵巢明顯改善，激素值基本正常，中醫(yī)癥候療效指數(shù)≥66.67%。有效：月經(jīng)來(lái)潮，癥狀有所改善，B超示卵巢稍縮小，激素值趨于正常，中醫(yī)癥候療效指數(shù)≥33.33%。無(wú)效：月經(jīng)未見(jiàn)來(lái)潮，癥狀、卵巢B超及血激素水平均無(wú)改善。中醫(yī)癥候療效指數(shù)<33.33%。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率或χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后采用配對(duì)t檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組療效對(duì)比 2組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表12組療效對(duì)比

Tab.1 Comparison of the effect of the 2 groups

組別n痊愈/例(%)顯效/例(%)有效/例(%)無(wú)效/例(%)總有效率/例(%)觀察組308(26.67)9(30.00)11(36.67)2(6.67)28(93.33)對(duì)照組302(6.67)5(16.67)12(40.00)11(36.67)19(63.33)χ26.4823.7430.1257.8547.216P<0.05<0.05>0.05<0.05<0.05

2.22組治療前后T、LH、FSH和LH/FSH水平對(duì)比 治療前，2組T、LH、FSH和LH/FSH水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療3個(gè)月后，2組T、LH和LH/FSH水平較治療前下降。停藥3個(gè)月后，對(duì)照組T、LH和LH/FSH水平較治療3個(gè)月后上升，觀察組T、LH和LH/FSH水平較治療前下降且與同期對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組FSH值在治療各階段無(wú)明顯變化(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表22組治療前后T、LH、FSH和LH/FSH水平對(duì)比

組別時(shí)間T水平/ng·mL-1LH水平/mU·mL-1FSH水平/mU·mL-1LH/FSH水平觀察組治療前0.76±0.1916.22±7.406.78±1.882.46±1.18治療3個(gè)月后0.58±0.13a 7.57±3.46a6.25±1.731.26±0.60a停藥3個(gè)月后0.58±0.19ac 8.27±4.36ac6.65±1.221.24±0.59ac對(duì)照組治療前0.72±0.1714.44±7.156.38±1.592.36±1.21治療3個(gè)月后0.62±0.19a 7.08±4.45a6.54±2.361.06±0.54a停藥3個(gè)月后0.71±0.16b11.04±5.36b6.74±1.081.69±0.93ab

注:與治療前比較aP<0.05；與治療3個(gè)月后比較bP<0.05；與對(duì)照組比較cP<0.05。

2.32組停藥后3個(gè)月的轉(zhuǎn)經(jīng)率對(duì)比 2組治療1個(gè)月后的轉(zhuǎn)經(jīng)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2個(gè)月及3個(gè)月后的轉(zhuǎn)經(jīng)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3停藥3個(gè)月每月轉(zhuǎn)經(jīng)率的比較

Tab.3 Comparison of the withdrawal rate after 3 month

組別n轉(zhuǎn)經(jīng)率/例(%)1個(gè)月2個(gè)月3個(gè)月觀察組3019(63.33)15(50.00)14(46.67)對(duì)照組3021(70.00)5(16.67)3(10.00)χ20.7514.0286.247P>0.05<0.05<0.05

注：轉(zhuǎn)經(jīng)率=轉(zhuǎn)經(jīng)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2.4安全性指標(biāo) 2組肝功、腎功未出現(xiàn)明顯異常。對(duì)照組患者有4例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，可耐受，停藥后自行消失；有3例體質(zhì)量增加2～5 kg；另有4例出現(xiàn)輕度血脂異常(三酰甘油及膽固醇略有升高)。

3 討論

目前，關(guān)于PCOS發(fā)病機(jī)制的研究多停留在促炎因子和胰島素類似物等方面，但對(duì)其確切的內(nèi)在機(jī)制尚無(wú)明確結(jié)論[5-9]。中醫(yī)認(rèn)為，卵細(xì)胞的發(fā)育成熟有賴于腎精的充盛，腎氣虧虛，氣血生化不足，沖任不充，則月經(jīng)不調(diào)[10-12]。氣血虧虛，日久淤血停于胞宮，陰陽(yáng)不調(diào)，痰濕內(nèi)生，胞脈壅遏，則排卵障礙[13-15]。

本研究表明，2組療效有顯著差異，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療3個(gè)月后的T、LH和LH/FSH水平較治療前下降；停藥3個(gè)月后，觀察組的T、LH和LH/FSH水平較治療前下降，對(duì)照組較治療3個(gè)月后上升。這些提示附蛭化痰湯可調(diào)節(jié)HPOA軸，促進(jìn)卵泡發(fā)育，提高排卵率。西藥調(diào)節(jié)機(jī)體激素水平起效快，但維持時(shí)間短，一旦停藥，會(huì)出現(xiàn)一定程度的反彈[13]。中醫(yī)治療雖然起效較慢，但可通過(guò)調(diào)節(jié)肝腎功能，起到良好的遠(yuǎn)期療效[16-18]。2組治療2個(gè)月及3個(gè)月后的轉(zhuǎn)經(jīng)率有差異，觀察組高于對(duì)照組，表明觀察組經(jīng)治療后各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)良好，且遠(yuǎn)期效果較對(duì)照組理想。對(duì)肝功、腎功無(wú)不良影響。對(duì)照組出現(xiàn)不同程度的胃腸道反應(yīng)、體質(zhì)量增加、血脂異常等情況，主要是與炔雌醇環(huán)丙孕酮片會(huì)抑制雄激素及胰島素的活性進(jìn)而影響機(jī)體的脂肪代謝有關(guān)[19-20]。

本研究采用的附蛭化痰方來(lái)自曙光醫(yī)院齊聰教授的化痰活血方，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床體會(huì)，減半夏加附片、熟地而成。方中以附子、熟地為君藥滋腎益精、補(bǔ)火助陽(yáng)，臣以土鱉蟲(chóng)、水蛭破血逐淤，陳皮、茯苓、厚樸、竹茹、丹參、當(dāng)歸、莪術(shù)燥濕化痰、活血祛瘀；佐以白術(shù)健脾益氣，大黃化瘀通經(jīng)；甘草調(diào)和諸藥為使。諸藥合用，共奏化痰軟堅(jiān)、活血調(diào)經(jīng)之效。

綜上所述，附蛭化痰方治療腎虛痰瘀型PCOS，對(duì)比患者療效、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)指標(biāo)及用藥安全性，追蹤停藥3個(gè)月后治療的延續(xù)作用，為臨床上PCOS的治療提供了合理有效的治療方案，為治療PCOS所致排卵障礙性不孕提供治療思路，同時(shí)也為治療PCOS的遠(yuǎn)期目標(biāo)如預(yù)防糖尿病、肥胖和心臟疾病等提供了治未病的思路。