（南方醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院法醫(yī)病理學(xué)教研室，廣東 廣州 510515）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

患兒，女，18個(gè)月齡。出生時(shí)身體健康，于出生次年4月5日（14個(gè)月齡）出現(xiàn)嘔吐，至甲醫(yī)院就診，11d后自行好轉(zhuǎn)。出院一周又出現(xiàn)發(fā)熱，后自行好轉(zhuǎn)。隨后患兒出現(xiàn)不愿說(shuō)話、不活躍、手腳不靈活，至乙醫(yī)院就診，頭顱MRI提示左側(cè)額葉腫瘤，醫(yī)生建議至神經(jīng)內(nèi)科就診。6月5日至丙醫(yī)院復(fù)查，確診為顱內(nèi)惡性腫瘤，腫瘤大，病情嚴(yán)重，不建議手術(shù)治療?；純河诋?dāng)年8月21日08：00死亡。

乙醫(yī)院MRI診斷報(bào)告書(shū)：左側(cè)額葉惡性腫瘤，伴腦脊液播散轉(zhuǎn)移，考慮原始神經(jīng)外胚層腫瘤（primitive neuroectodermal tumor，PNET）可能性大；左側(cè)上頜竇炎。

1.2 尸體檢驗(yàn)

于死亡后1d進(jìn)行尸體檢驗(yàn)。

尸表檢查：體格消瘦，發(fā)育未見(jiàn)異常，體表淋巴結(jié)未觸及腫大，未見(jiàn)機(jī)械性損傷及機(jī)械性窒息征象。

尸體解剖：左側(cè)額顳部硬腦膜與顱骨粘連，全腦質(zhì)量1170g，左側(cè)大腦半球明顯大于右側(cè)大腦半球，左側(cè)海馬溝回疝形成；左側(cè)大腦見(jiàn)大小約9.5cm×4.5cm×5.0cm占位性病變，病變波及左側(cè)大腦額葉、顳葉、頂葉及部分右側(cè)額葉，邊界不清，切面呈魚(yú)肉狀，實(shí)質(zhì)壞死伴出血；右側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張（圖1）；腦橋較小，小腦、腦干表面及切面未見(jiàn)出血等病理學(xué)改變；腦脊液清亮。甲狀腺質(zhì)量0.6g，左右葉對(duì)稱。胸腺質(zhì)量2.4g，發(fā)育不良。心腔內(nèi)見(jiàn)多量暗紅色軟凝血塊及少量雞脂樣凝血塊，量約15mL；心外膜表面有數(shù)個(gè)出血點(diǎn)。其余器官大體未見(jiàn)明顯異常。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：病灶處大腦大面積組織壞死、局部出血，并見(jiàn)片狀異形細(xì)胞浸潤(rùn)性生長(zhǎng)（圖2），散在反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞增生，異形細(xì)胞胞體不大，未分化，核異形、分裂象多見(jiàn)，同時(shí)可見(jiàn)瘤體內(nèi)血管增生、充血；左側(cè)基底節(jié)實(shí)質(zhì)內(nèi)異形細(xì)胞浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，小血管淤血，片狀組織壞死；腦干及延髓蛛網(wǎng)膜下隙異形細(xì)胞浸潤(rùn)，腦干實(shí)質(zhì)內(nèi)反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞增生；小腦、垂體組織結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常。喉頭黏膜下見(jiàn)小片狀炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。其余器官組織淤血，未見(jiàn)明顯異常。

圖1 左側(cè)大腦占位性病變，右側(cè)腦室擴(kuò)張

圖2 腫瘤組織內(nèi)異形細(xì)胞浸潤(rùn)性生長(zhǎng) HE×100

特殊檢查：經(jīng)對(duì)大腦占位組織進(jìn)行膠質(zhì)細(xì)胞原纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）、CD30、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）及抗原Ki-67免疫組織化學(xué)染色檢驗(yàn)，結(jié)果顯示GFAP、Ki-67呈陽(yáng)性，ALK呈弱陽(yáng)性，CD30呈陰性（圖3）。

毒（藥）物檢驗(yàn)：心血中未檢出常見(jiàn)毒（藥）物成分。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：顱內(nèi)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（惡性）。

1.3 鑒定意見(jiàn)

本例系顱內(nèi)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤引起腦疝致中樞神經(jīng)功能衰竭死亡。

圖3 免疫組織化學(xué)染色結(jié)果 ×200

2 討 論

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（glioblastoma，GBM）又稱多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤或Ⅳ級(jí)星形細(xì)胞瘤，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤之一，發(fā)病率高、臨床病程短、預(yù)后差[1]。一般認(rèn)為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤系從星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤惡變而來(lái)，是分化差的神經(jīng)上皮組織腫瘤，可見(jiàn)于各年齡段，但好發(fā)于成人，45～75歲最多見(jiàn)[2]，國(guó)內(nèi)有報(bào)道高峰發(fā)病年齡為41～70歲[1]，與國(guó)外報(bào)道偏差不大，男女性比例為1.26～1.28∶1，20 歲以下發(fā)病率僅為 1%，兒童極為罕見(jiàn)[2]。嬰幼兒最常發(fā)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤是髓母細(xì)胞瘤，該病70%發(fā)生于16歲以下[3]。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤在嬰幼兒階段發(fā)病非常罕見(jiàn)。

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤是惡性程度最高的星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤，臨床表現(xiàn)主要有意識(shí)障礙、言語(yǔ)障礙、頭痛、嘔吐、視盤(pán)水腫、肢體無(wú)力等[4]。國(guó)外有學(xué)者[5]報(bào)道1例1d齡患先天性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的男嬰出現(xiàn)巨頭、腦積水、顱內(nèi)壓升高等表現(xiàn)，臨床癥狀明顯，因此才進(jìn)一步行影像學(xué)檢查確診。本例患兒為18個(gè)月幼兒，神經(jīng)系統(tǒng)尚在發(fā)育，言語(yǔ)功能、肢體運(yùn)動(dòng)功能均不成熟，在一定程度上掩蓋了其早期癥狀。

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤多見(jiàn)于大腦半球皮質(zhì)下白質(zhì)，好發(fā)于額葉、顳葉，腦室和小腦少見(jiàn)[6]。臨床上膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的首次發(fā)現(xiàn)一般依賴于影像學(xué)檢查，CT表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)病灶，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，伴有程度不一的瘤周水腫和占位效應(yīng)。MRI檢查示腫瘤在T1WI上呈低信號(hào)，T2WI上呈高信號(hào)，邊界不清，瘤內(nèi)可伴出血，可跨中線生長(zhǎng)，水腫和占位征象多，瘤周見(jiàn)長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)水腫帶，以白質(zhì)區(qū)較明顯[7-8]。本例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤發(fā)生于左側(cè)大腦，累及左側(cè)額葉、顳葉及頂葉，亦是通過(guò)影像學(xué)檢查首先發(fā)現(xiàn)。本案例提示，嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不典型，應(yīng)及早行CT或MRI等影像學(xué)檢查，可最大程度避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的誤診和漏診。

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的病理學(xué)診斷要點(diǎn)包括腫瘤大體呈魚(yú)肉狀，內(nèi)有出血、壞死灶。鏡下表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞未分化，胞體較小，有明顯的核異形性，核分裂象多見(jiàn)；血管增生，部分血管周圍淋巴套形成，部分血管內(nèi)血栓形成[1]。免疫組織化學(xué)染色常見(jiàn)GFAP、Ki-67、波形蛋白呈陽(yáng)性[9]。GFAP提示腫瘤細(xì)胞的星形膠質(zhì)細(xì)胞來(lái)源[10]，Ki-67表示腫瘤細(xì)胞的增殖性強(qiáng)度，并與其浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移等惡變程度有關(guān)[11]。本例除了考慮膠質(zhì)母細(xì)胞瘤之外，從HE染色形態(tài)上還需與間變性大細(xì)胞淋巴瘤鑒別，該腫瘤小兒多見(jiàn)。因此本例進(jìn)行了GFAP、CD30、ALK及Ki-67免疫組織化學(xué)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示GFAP、Ki-67呈陽(yáng)性，ALK 呈弱陽(yáng)性，CD30陰性，結(jié)合HE染色結(jié)果，排除了間變性大細(xì)胞淋巴瘤的可能，確診為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。