汪 梅 郭宇飛 張 娟

(河南省中醫(yī)院 河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 750002)

乳腺癌主要為腺上皮組織惡性病變，且癌細(xì)胞可經(jīng)血液和淋巴傳播而轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處器官和組織〔1〕。臨床采用的治療手段主要包括手術(shù)、放療、化療及分子靶向治療等，以手術(shù)治療聯(lián)合放化療最為常用〔2,3〕。傳統(tǒng)手術(shù)治療方式將患者乳房全部切除，治療效果明確，但破壞了美觀，對(duì)女性患者身心造成巨大傷害。隨著治療理念的更新，在治療乳腺癌的同時(shí)，人們更多地關(guān)注術(shù)后整體美觀度，保乳治療術(shù)作為一種新的術(shù)式在早期乳腺癌治療中逐漸替代傳統(tǒng)術(shù)式〔4,5〕。有文獻(xiàn)報(bào)道〔6〕，乳腺區(qū)段切除作為保乳手術(shù)的一種，對(duì)乳腺癌患者療效顯著，結(jié)和腋淋巴結(jié)清掃能顯著改善患者血清血管細(xì)胞黏附分子(VCAM)-1水平，提高預(yù)后。本研究探討乳腺區(qū)段切除聯(lián)合腋淋巴結(jié)清掃術(shù)治療對(duì)早期乳腺癌患者血清VCAM-1水平及其預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取河南省中醫(yī)院2012年6月至2015年6月期間收治的乳腺癌患者138例，納入標(biāo)準(zhǔn)〔7,8〕：①入院均確診為早期乳腺癌，且無(wú)遠(yuǎn)處器官組織轉(zhuǎn)移；②單側(cè)發(fā)病；③腫瘤直徑不超過(guò)3.0 cm，且距乳暈外圍≥2.5 cm；④患者均為TNM分期Ⅰ期或Ⅱ期；⑤無(wú)合并心血管、肝、腎、肺等重要器官組織疾??；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)〔9,10〕：①伴有肺結(jié)核、獲得性免疫缺陷綜合征等傳染性疾病者；②術(shù)前有放療、化療史者；③合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者。采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為對(duì)照組和觀察組各69例。兩組年齡、病程、TNM分期及腫瘤位置分布等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 兩組均給予手術(shù)切除腫瘤組織治療，對(duì)照組給予常規(guī)乳腺癌根治術(shù)，根據(jù)腫瘤所在象限決定切口方向，采取橫切口或縱切口切除腫瘤組織并保留胸大肌和胸小肌，并對(duì)患側(cè)腋窩BergⅠ、Ⅱ水平的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，術(shù)后給予多西他賽聯(lián)合奧沙利鉑治療。觀察組采取乳腺區(qū)段切除，根據(jù)腫瘤所在象限決定切口方向，當(dāng)腫瘤位于上象限時(shí)采取乳暈水平切口，當(dāng)腫瘤位于下象限時(shí)采取乳頭中心放射切口。切除腫瘤組織及其周圍的筋膜和皮下組織，乳腺切除時(shí)切除邊緣需與腫瘤組織保持2～3 cm。乳腺切除后給予3層腺體縫合并進(jìn)行乳房重建，而后將患側(cè)腋窩淋巴結(jié)全部清掃，清掃時(shí)需保護(hù)肋間壁神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)等重要神經(jīng)，術(shù)后同對(duì)照組相同給予化學(xué)藥物治療。記錄患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，并檢查治療前及術(shù)后1、3、5 d VCAM-1水平。住院期間給予循證護(hù)理干預(yù)，對(duì)患者術(shù)后身體狀況、心理狀態(tài)及家庭環(huán)境等均進(jìn)行評(píng)估，以明確所需護(hù)理干預(yù)的問(wèn)題?；颊咝g(shù)后心理問(wèn)題由專職護(hù)士負(fù)責(zé)，以行為認(rèn)知引導(dǎo)患者積極思考為中心，對(duì)患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)講解，并教授術(shù)后康復(fù)和彌補(bǔ)形象的方法；認(rèn)真聽(tīng)取患者訴說(shuō)，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)，采取合理的手段宣泄；引導(dǎo)患者多與病友交流溝通，適當(dāng)鍛煉。了解患者家庭成員信息，囑其多給予患者鼓勵(lì)，并選用易消化、高蛋白、高維生素、低脂肪食物，忌用胎盤及其制品和未知成分的保健品?；颊呔S訪2年，末次隨訪時(shí)進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，并對(duì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況及生存情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3觀察指標(biāo) ①兩組圍術(shù)期指標(biāo)；②兩組治療前及術(shù)后1、3、5 d VCAM-1水平；③兩組術(shù)后2年生存質(zhì)量評(píng)分；④兩組復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率；⑤兩組死亡率及生存曲線分析：無(wú)病生存期(DFS)。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn) VCAM-1水平采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)，試劑盒采用上海晶抗生物工程有限公司生產(chǎn)人源VCAM-1試劑盒，操作步驟按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。 采用生存質(zhì)量量表(SF-36)對(duì)患者保乳根治術(shù)后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，主要包括：生理功能、社會(huì)功能、精神健康、情感職能等8個(gè)方面，根據(jù)答題情況進(jìn)行評(píng)分，分量表及各條目分值越高表明健康狀況越好，生活質(zhì)量評(píng)定越高。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、Kaplan-Meier生存曲線分析。

表1 兩組一般資料對(duì)比

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中失血量明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.2兩組治療前及術(shù)后1、3、5 d VCAM-1水平比較 兩組治療后1、3、5 d VCAM-1水平均明顯低于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)前及術(shù)后1、3、5 d VCAM-1水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.3兩組術(shù)后2年生存質(zhì)量評(píng)分比較 觀察組生存質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

表3 兩組治療前及術(shù)后1、3、5 d VCAM-1水平比較

與本組術(shù)前比較：1)P<0.05

表4 兩組術(shù)后2年生存質(zhì)量評(píng)分比較分，n=69)

2.4兩組術(shù)后1、2年復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率比較 觀察組術(shù)后1、2年復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率均低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后1、2年復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率比較〔n(%),n=69〕

2.5兩組死亡率及生存曲線分析 觀察組術(shù)后1年死亡率為1.45%，2年死亡率為4.35%；對(duì)照組術(shù)后1年死亡率為4.35%，2年死亡率為8.70%；兩組死亡率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組平均DFS為(35.89±5.35)個(gè)月明顯高于對(duì)照組〔(31.92±5.20)個(gè)月〕(P<0.05)；兩組患者DFS行Kaplan-Meier生存曲線分析顯示觀察組DFS明顯長(zhǎng)于對(duì)照組。見(jiàn)圖1。

圖1 兩組術(shù)后生存曲線分析

3 討 論

乳腺是女性重要的第二性征，其腺體和脂肪較男性更為豐富，是對(duì)女性審美的重要標(biāo)準(zhǔn)之一〔11〕。有文獻(xiàn)報(bào)道〔12，13〕，乳腺區(qū)段切除，保留了正常乳腺且其臨床效果亦顯著。研究表明〔14,15〕，乳腺區(qū)段切除術(shù)后保留的部分乳腺組織已發(fā)生癌前病變，患者術(shù)后復(fù)發(fā)概率更大，預(yù)后較全乳切除差。乳腺區(qū)段切除術(shù)在乳腺癌患者治療中的應(yīng)用尚存爭(zhēng)議。乳腺區(qū)段切除與乳腺癌根治術(shù)均通過(guò)切除病變組織以達(dá)到乳腺癌根治的效果，但乳腺癌患者往往在入院檢查時(shí)已伴有一定程度淋巴轉(zhuǎn)移〔16,17〕。目前臨床多給予腋窩淋巴結(jié)清掃以阻斷術(shù)后癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，但患者進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃后也不能及時(shí)對(duì)患者術(shù)后轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。有文獻(xiàn)報(bào)道〔18,19〕，血清VCAM-1水平與乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，在有淋巴轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者中VCAM-1陽(yáng)性表達(dá)率較無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移的高。VCAM-1通過(guò)與配體α4β1結(jié)合后能夠使白細(xì)胞穿過(guò)血管壁，到達(dá)炎癥部位，能促進(jìn)T-B細(xì)胞間的相互作用，與機(jī)體炎癥反應(yīng)和免疫殺傷均相關(guān)。因此，乳腺癌患者病變組織切除后VCAM-1水平能夠很好地反應(yīng)淋巴轉(zhuǎn)移情況，可作為患者預(yù)后評(píng)價(jià)的一個(gè)指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示：與乳腺全切的患者比較，乳腺區(qū)段切除聯(lián)合腋淋巴結(jié)清掃，患者能有效減少術(shù)中出血，利于患者術(shù)后康復(fù)。兩種術(shù)式的臨床療效均顯著，且血清VCAM-1水平降低可作為患者預(yù)后的觀察指標(biāo)。

綜上所述，乳腺區(qū)段切除聯(lián)合腋淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)早期乳腺癌患者的治療效果顯著，能顯著降低血清VCAM-1水平，提高預(yù)后。