顏小丹 周金虎

(浙江省臺(tái)州醫(yī)院消化科，浙江 臺(tái)州 317000)

消化性潰瘍屬一種臨床消化內(nèi)科常見(jiàn)疾病，是導(dǎo)致上消化道出血的主要原因〔1〕。消化性潰瘍合并上消化道出血，具有病情發(fā)展迅速、起病急等特點(diǎn)，若不及時(shí)采取治療，則可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)出血性休克或死亡〔2,3〕。快速有效止血是治療消化性潰瘍合并上消化道出血的關(guān)鍵。目前，臨床治療消化性潰瘍合并上消化道出血以質(zhì)子泵類(lèi)抑酸藥物為主，其中泮托拉唑是新型的一種質(zhì)子泵抑制劑，耐受性較好，且具有較好的抑酸作用〔4,5〕。本研究探討奧曲肽聯(lián)合泮托拉唑治療老年消化性潰瘍合并上消化道出血的療效及對(duì)凝血功能和炎癥因子的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2014年3月至2015年3月浙江省臺(tái)州醫(yī)院收治的老年消化性潰瘍合并上消化道出血患者94例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=47)與對(duì)照組(n=47)。觀察組男26例，女21例；年齡70～78〔平均(75.87±5.47)〕歲；消化性潰瘍病程3個(gè)月至4年，平均(2.01±0.64)年；其中胃潰瘍25例，十二指腸球部潰瘍22例。對(duì)照組男25例，女22例；年齡71～77〔平均(75.14±5.26)〕歲；消化性潰瘍病程4個(gè)月至4年，平均(1.98±0.56)年，其中胃潰瘍26例，十二指腸球部潰瘍21例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對(duì)象經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過(guò)電子胃鏡檢查證實(shí)為消化性潰瘍，且有明顯出血者；②年齡≥70歲；③簽訂知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎功能、心肺功能?chē)?yán)重異常者；②存在精神障礙疾病或精神病史者；③其他原因所致的上消化道出血者。

1.3方法 兩組患者入院后常規(guī)給予補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡、輸血、吸氧、原發(fā)病等綜合治療。對(duì)照組：給予大劑量泮托拉唑(生產(chǎn)單位：杭州中美華東制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20010032)40 mg+生理鹽水50 ml，8 mg/h微泵靜推維持；觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合奧曲肽(生產(chǎn)單位：瑞士諾華制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090948)0.3 mg+生理鹽水50 ml，25 μg/h微泵靜脈維持。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①顯效：用藥24 h內(nèi)出血停止；有效：用藥24～72 h出血停止；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者?？傆行?(顯效患者+有效患者)/總患者×100%。出血停止標(biāo)準(zhǔn)：①患者嘔血、便血停止，排便次數(shù)減少，大便由鮮紅變?yōu)榘导t或柏油樣便(或)幾日無(wú)排便，血壓、心率穩(wěn)定在正常范圍；②患者留置胃管無(wú)咖啡色引出液；③胃鏡檢查未見(jiàn)活動(dòng)性出血的表現(xiàn)；具有上述1條者即可判斷為出血停止。

1.5觀察指標(biāo) ①兩組不同時(shí)間點(diǎn)出血量變化；②兩組治療前后凝血功能指標(biāo)變化，包括凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)和纖維蛋白原(Fib)水平，分別于治療前后采集外周靜脈血3 ml，采用0.2 ml 3.8%檸檬酸鈉抗凝后分離血漿，離心10 min，3 000 r/min，采用自動(dòng)血凝儀檢測(cè)；③觀察兩組治療前后炎癥因子變化，包括白細(xì)胞介素(IL)-2、IL-6和IL-17，分別于治療前后采集外周靜脈血3 ml，離心10 min，3 000 r/min，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定IL-2、IL-6和IL-17含量；④兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較 觀察組治療總有效率(93.62%，顯效29例，有效15例，無(wú)效3例)顯著高于對(duì)照組(74.47%，顯效21例，有效14例，無(wú)效12例，χ2=6.425，P<0.05)。

2.2兩組不同時(shí)間點(diǎn)止血率比較 見(jiàn)表1。觀察組24 h、48 h和72 h止血率略高于對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；觀察組72 h內(nèi)總止血率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)止血率比較〔n(%),n=47〕

2.3兩組治療前后凝血功能指標(biāo)水平比較 見(jiàn)表2。兩組治療前PT、TT、APTT和Fib水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.460、0.437、0.359、0.584，均P>0.05)；兩組治療后PT、TT、APTT和Fib顯著降低(觀察組：t=28.890、29.308、26.309、23.496，對(duì)照組：t=11.895、14.164、11.583、13.099，均P<0.05)；觀察組治療后PT、TT、APTT和Fib顯著低于對(duì)照組(t=13.994、10.438、13.625、11.472，均P<0.05)。

表2 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)水平比較

與本組治療前比較：1)P<0.05；與對(duì)照組治療后比較：2)P<0.05，下表同

2.4兩組治療前后炎癥因子水平比較 見(jiàn)表3。兩組治療前血清IL-2、IL-6和IL-17水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.577、0.983、1.039，均P>0.05)；兩組治療后血清IL-2水平顯著升高而IL-6和IL-17水平顯著降低(觀察組：t=13.876、12.319、12.076，對(duì)照組：t=7.705、6.169、7.892，均P<0.05)；觀察組治療后血清IL-2水平顯著高于對(duì)照組而IL-6和IL-17水平顯著低于對(duì)照組(t=6.444、7.447、8.052，均P<0.05)。

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較

2.5兩組不良反應(yīng)比較 觀察組皮疹1例，頭暈2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.38%；對(duì)照組皮疹1刺，頭暈1例，發(fā)生率4.26%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P>0.05)。

3 討 論

臨床調(diào)查顯示，消化性潰瘍合并上消化道出血發(fā)病率為20%～25%，是消化性潰瘍常見(jiàn)的一種并發(fā)癥〔6〕。消化性潰瘍發(fā)病具有一定周期性與節(jié)律性，認(rèn)為多與胃酸、非甾體抗炎藥、胃蛋白酶及幽門(mén)螺桿菌等一系列損傷因子相關(guān)〔7，8〕。消化性潰瘍合并上消化道出血具有較高復(fù)發(fā)率，并且發(fā)病嚴(yán)重程度與時(shí)間隨季節(jié)變化會(huì)出現(xiàn)加劇或緩解現(xiàn)象，且會(huì)常伴出血、穿孔等一系列癥狀，故而應(yīng)對(duì)患者病情進(jìn)行盡早診斷和治療〔9，10〕。

奧曲肽作為生長(zhǎng)抑素衍生物，能夠通過(guò)抑制胃腸激素與神經(jīng)遞質(zhì)釋放，減少胃酸和胃泌素分泌，改善出血部位pH值，發(fā)揮止血效果〔11〕；可促進(jìn)患者體內(nèi)水電解質(zhì)吸收，改善腸壁黏膜免疫功能，抑制血管活性肽的分泌，改善患者血液循環(huán)；可降低內(nèi)臟動(dòng)脈血流量，增加血小板聚集，發(fā)揮止血效果〔12，13〕。泮托拉唑是一種第三代質(zhì)子泵抑制劑，能夠通過(guò)非競(jìng)爭(zhēng)性、選擇性地對(duì)胃黏膜壁細(xì)胞分泌小管上的H+-K+-ATP酶抑制劑，致使壁細(xì)胞內(nèi)的H+無(wú)法轉(zhuǎn)移到胃腔，阻斷胃酸分泌的最終步驟，進(jìn)一步發(fā)揮強(qiáng)效的抑酸作用〔14，15〕。本研究表明，奧曲肽聯(lián)合泮托拉唑可降低出血量；改善患者凝血功能，不良反應(yīng)較輕，用藥安全性良好。

近年來(lái)炎癥因子與消化性潰瘍合并上消化道出血發(fā)生、發(fā)展具有一定關(guān)系，但相關(guān)報(bào)道甚少〔16〕。幽門(mén)螺桿菌(Hp)感染是引起消化性潰瘍合并上消化道出血主要因素，Hp感染胃黏膜后，通過(guò)激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)，從而使體內(nèi)各種炎癥細(xì)胞相繼被激活，造成炎癥反應(yīng)。炎癥細(xì)胞可同時(shí)釋放多種細(xì)胞因子，如IL-2、IL-6等，當(dāng)機(jī)體內(nèi)進(jìn)行細(xì)菌毒素清除及組織修復(fù)時(shí)，炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)交互作用停止，局部炎癥細(xì)胞向上內(nèi)層的趨化作用停止，并且細(xì)胞因子的釋放趨于正常，故潰瘍逐步愈合。IL-17作為一種炎性細(xì)胞因子，與自身免疫性疾病等多種疾病發(fā)生相關(guān)，且與Hp感染相關(guān)。有學(xué)者研究報(bào)道表明，Hp的感染會(huì)引起胃黏膜中IL-17表達(dá)上升，且使中性粒細(xì)胞激活，同時(shí)釋放炎性因子導(dǎo)致炎性介質(zhì)的浸潤(rùn)，及與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)〔17〕。本研究表明，奧曲肽聯(lián)合泮托拉唑可通過(guò)提高IL-2水平及降低IL-6和IL-17水平，減輕炎癥反應(yīng)從而控制。