劉 晶

(唐山市工人醫(yī)院神經(jīng)外二科，河北 唐山 063000)

隨著生活水平的提高，高脂、高蛋白及高糖飲食導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)病率不斷升高。其中高血壓是當(dāng)前我國最為常見的心血管系統(tǒng)疾病，該病在血壓控制不良的情況下可產(chǎn)生一系列外周器官損傷〔1〕。長期血壓控制不良及合并動脈粥樣硬化極易導(dǎo)致腦血管意外，其中高血壓腦出血是預(yù)后較差的一種〔2〕。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)血腫清除術(shù)可及時清除顱內(nèi)血腫而減少壓迫所致的腦組織受損〔3〕。但微創(chuàng)技術(shù)也難以將所有血腫清除，尿激酶可直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，可有效溶解血腫〔4〕。本研究分析尿激酶在高血壓腦出血微創(chuàng)血腫清除術(shù)后的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 唐山市工人醫(yī)院2015年1月至2017年1月老年高血壓首次腦出血患者88例，年齡≥60歲，依據(jù)病史及影像學(xué)檢查明確診斷為首次高血壓腦出血，均接受微創(chuàng)血腫清除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并顱內(nèi)血管瘤及其他顱內(nèi)器質(zhì)性病變；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；合并嚴(yán)重凝血系統(tǒng)疾?。缓喜⒒顒有愿腥?；合并顱內(nèi)手術(shù)史；合并自身免疫性疾??；合并惡性腫瘤等終末期疾病；臨床資料缺失。依據(jù)微創(chuàng)血腫清除術(shù)后是否采用尿激酶血腫腔灌注治療分為觀察組42例(使用)及對照組46例(不使用)。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療及評估方法 高血壓腦出血的診斷參考《自發(fā)性腦出血診斷治療中國多學(xué)科專家共識》〔5〕。患者均接受同一組醫(yī)師所施行的微創(chuàng)血腫清除術(shù)，操作在CT引導(dǎo)定位下完成：以CT下血腫最大處為靶點，局麻后置入顱內(nèi)血腫穿刺針至病灶，吸出陳舊性血腫，冰生理鹽水沖洗血腫腔；留置硅膠管于血腫腔內(nèi)，側(cè)開口引出；術(shù)后復(fù)查CT〔6〕。術(shù)后觀察組經(jīng)硅膠引流管注入尿激酶2 ml/次(5 000 U/ml)，2次/d，注射后夾閉引流管2～4 h后開放。術(shù)后引流管放置5 d，觀察組留置引流管期間每日均行尿激酶顱內(nèi)血腫腔灌注治療。術(shù)前及術(shù)后5 d抽取患者外周血檢測如下指標(biāo)：D-二聚體(D-D)、腫瘤壞死因子(TNF)-α及白細胞介素(IL)-6。記錄兩組住院期間病死率。分別評估兩組術(shù)前及術(shù)后6個月神經(jīng)功能及生活自理能力情況，神經(jīng)功能評估使用腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(CSS)〔7〕，生活自理能力評估采用Barthel指數(shù)(BI)〔8〕。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行t、χ2檢驗，Log-rank檢驗，Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療期間病死率 觀察組治療期間病死率(9.76%)顯著低于對照組(28.89%，χ2=3.945,P=0.047)。見圖1。

圖1 兩組術(shù)后28 d累積生存率比較

2.2兩組手術(shù)前后外周血指標(biāo)比較 兩組術(shù)前各項指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后5 d，觀察組外周血TNF-α、IL-6及D-D水平較術(shù)前均顯著降低(P<0.01)，對照組外周血TNF-α、IL-6及D-D水平較術(shù)前均顯著降低(P<0.01)，但觀察組術(shù)后TNF-α、IL-6及D-D水平顯著低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后血液學(xué)指標(biāo)的比較

2.3兩組手術(shù)前后CSS及BI比較 兩組手術(shù)前各評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后CSS及BI評分較術(shù)前均顯著提高(P<0.01)，對照組術(shù)后CSS及BI評分較術(shù)前均顯著提高(P<0.01)，但觀察組術(shù)后CSS及BI顯著高于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后CSS及BI比較分)

2.4觀察組外周血D-D與TNF-α及IL-6間的相關(guān)性 D-D與TNF-α(r=0.619，P<0.01)及IL-6均呈正相關(guān)(r=0.813，P<0.01)。見圖2。

3 討 論

高血壓本質(zhì)上屬于一種系統(tǒng)性疾病，在漫長的病程中患者可產(chǎn)生一系列并發(fā)癥〔9，10〕。其中高血壓腦出血是高血壓的一種急性并發(fā)癥，發(fā)病后短期內(nèi)可導(dǎo)致患者死亡，即便度過危險期也將留下程度不同的神經(jīng)功能缺損癥狀。高血壓發(fā)展至腦出血這種危急并發(fā)癥常常具有10年以上的病史，隨著年齡的不斷增大其風(fēng)險越高。微創(chuàng)血腫清除術(shù)以極小的醫(yī)源性創(chuàng)傷清除患者顱內(nèi)血腫，對于減輕因血腫及血腫繼發(fā)顱內(nèi)炎癥反應(yīng)而對患者造成的二次損傷具有重要價值〔11〕。但事實上，微創(chuàng)血腫清除術(shù)也難以將血腫均清除，殘留血腫仍然可以導(dǎo)致局部水腫及炎癥反應(yīng)，這可能會對患者預(yù)后造成不利影響。尿激酶是一種外源性非特異性纖溶酶直接激活劑，具有較強的血腫溶解作用，且通過局部給藥可降低藥物對系統(tǒng)性凝血功能的影響〔12〕。

死亡率是評估高血壓腦出血的首要指標(biāo)，本文提示術(shù)后尿激酶灌注治療高血壓腦出血的有效性。D-D是反映機體纖維蛋白溶解功能的重要指標(biāo)，血栓或血腫存在的情況下D-D的水平即可升高〔13〕。TNF-α及IL-6均為促炎因子，主要由單核巨噬細胞系統(tǒng)表達。在顱內(nèi)存在血腫的情況下可導(dǎo)致局部巨噬細胞浸潤，從而引發(fā)促炎介質(zhì)水平升高。本文提示觀察組術(shù)后5 d顱內(nèi)血腫溶解情況優(yōu)于對照組，因而炎癥反應(yīng)程度和炎癥指標(biāo)均較對照組輕。本研究由于樣本量及隨訪時間有限，所得結(jié)論仍需研究證實。