代麗麗 陳朝輝 吳宏林 徐奕蓮

(杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，浙江 杭州 310015)

耳鳴分為客觀(guān)性和主觀(guān)性?xún)煞N，主觀(guān)性耳鳴主要由耳部疾病引起的耳鳴，常伴隨其他疾病〔1〕，對(duì)老年人的健康造成嚴(yán)重影響。耳鳴可通過(guò)影響患者情緒平衡、注意力和睡眠等影響患者生活質(zhì)量，可導(dǎo)致患者失眠、焦慮等，目前耳鳴治療方法有多種，但效果不滿(mǎn)意〔2〕。經(jīng)顱磁刺激是無(wú)痛、安全、無(wú)創(chuàng)、可靠的一種新技術(shù)，在國(guó)內(nèi)外神經(jīng)科研究和治療的不同領(lǐng)域中被廣泛應(yīng)用〔3,4〕，本文對(duì)老年主觀(guān)性耳鳴患者進(jìn)行低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，觀(guān)察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2014年12月至2015年6月杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科老年慢性主觀(guān)性耳鳴患者140例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為治療組(給予1 Hz重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療)和對(duì)照組(給予假重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療)，每組70例。入選標(biāo)準(zhǔn)：病程1年以上，主觀(guān)性耳鳴，自愿參與研究并簽署知情同意書(shū)，資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：客觀(guān)性耳鳴者，接受耳鳴其他治療者，病因可治療性耳鳴者，接受過(guò)經(jīng)顱磁刺激治療者，嗜酒、藥物濫用者，腦器質(zhì)性疾病、顱內(nèi)壓增高、腦部外傷手術(shù)史、顱內(nèi)有異物或金屬植入物、心臟安裝起搏器、心臟內(nèi)有導(dǎo)線(xiàn)或金屬支架、體周或體內(nèi)有無(wú)法移除金屬物、耳內(nèi)助聽(tīng)器佩戴、人工耳蝸植入、癲癇發(fā)作史、癲癇家族史、電抽搐治療史、妊娠婦女等經(jīng)顱磁刺激治療禁忌證者。治療組男38例，女32例，年齡(68.47±3.61)歲，耳鳴時(shí)間(17.83±2.48)個(gè)月；對(duì)照組男36例，女34例，年齡(68.13±3.53)歲，耳鳴時(shí)間(17.46±2.54)個(gè)月，兩組性別、年齡、耳鳴時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 治療組采用CCY-Ⅰ型顱磁刺激儀(購(gòu)自依瑞德公司)進(jìn)行治療，CCY-Ⅰ最大磁場(chǎng)強(qiáng)度為1.5T，連接標(biāo)準(zhǔn)圓形線(xiàn)圈直徑為125 mm，治療部位為耳鳴雙側(cè)顳頂葉皮質(zhì)，治療前確定運(yùn)動(dòng)閾值，刺激時(shí)線(xiàn)圈和頭皮表面呈90°，按照國(guó)際腦電圖10～20系統(tǒng)定位，左側(cè)顳頂葉皮質(zhì)刺激點(diǎn)為左中央C3與左后顳T5中點(diǎn)，右側(cè)顳頂葉皮質(zhì)刺激點(diǎn)為右中央C4與右后顳T6中點(diǎn)。刺激強(qiáng)度為靜息運(yùn)動(dòng)閾值的110%，刺激頻率為1 Hz，每次刺激1 200次；對(duì)照組給予假刺激治療，按照真刺激的方法測(cè)量運(yùn)動(dòng)閾值和刺激點(diǎn)，但不給予刺激，且不告訴患者原因。共治療10 d。

1.3觀(guān)察指標(biāo) 耳鳴致殘量表(THI)：治療前后對(duì)患者進(jìn)行THI問(wèn)卷調(diào)查評(píng)估患者耳鳴程度，THI包含25個(gè)耳鳴相關(guān)條目問(wèn)卷，每個(gè)條目沒(méi)有為0分，有時(shí)候?yàn)?分，有為4分?？偡?～100分，根據(jù)THI評(píng)分將耳鳴分為5個(gè)等級(jí)：1～16分為1級(jí)(輕微耳鳴)；18～36分為2級(jí)(輕度耳鳴)；38～56分為3級(jí)(中度耳鳴)；58～76分為4級(jí)(重度耳鳴)；78～100分為5級(jí)(災(zāi)難性耳鳴)。漢密爾頓抑郁量表(HDRS)：治療前后采用HDRS評(píng)估患者抑郁狀況，HDRS包括24項(xiàng)條目，大部分條目采用0～4分5級(jí)評(píng)分法，少數(shù)項(xiàng)目采用0～2分3級(jí)評(píng)分法。視覺(jué)模擬量表(VAS)：治療前后采用VAS評(píng)估患者主觀(guān)視覺(jué)耳鳴嚴(yán)重程度，VAS制成兩面各有10 cm橫向刻度的卡尺狀，卡尺一面橫線(xiàn)兩段有微笑和極痛苦兩種卡通表情，另一面橫線(xiàn)一段為0，另一端為10，為0的一段表示無(wú)癥狀，為10的一段表示癥狀極為嚴(yán)重，中間數(shù)字表示癥狀的不同程度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后THI評(píng)分比較 治療前，兩組THI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，治療組THI評(píng)分明顯低于治療前和對(duì)照組治療后(P<0.05)，對(duì)照組THI評(píng)分和治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后THI評(píng)分比較分)

2.2兩組治療前后HDRS評(píng)分比較 治療前，兩組HDRS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，治療組HDRS評(píng)分明顯低于治療前和對(duì)照組治療后(P<0.05)，對(duì)照組HDRS評(píng)分和治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后HDRS評(píng)分比較分)

2.3兩組治療前后VAS評(píng)分比較 治療前，兩組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，治療組VAS評(píng)分明顯低于治療前和對(duì)照組治療后(P<0.05)，對(duì)照組VAS評(píng)分和治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后VAS評(píng)分比較分)

3 討 論

主觀(guān)性耳鳴為沒(méi)有任何聲刺激的情況下產(chǎn)生的一種聽(tīng)錯(cuò)覺(jué)，客觀(guān)性耳鳴為血管搏動(dòng)或肌肉痙攣等內(nèi)源性聲音刺激引起的耳鳴。耳鳴的發(fā)生機(jī)制不十分明確，考慮可能機(jī)制為：各種病變損傷或強(qiáng)聲刺激聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路，導(dǎo)致信號(hào)輸入發(fā)生變化，使聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)的興奮和抑制平衡失調(diào)，引起聽(tīng)覺(jué)皮層異常放電被感知，即使在原發(fā)原因消除后耳鳴仍可持續(xù)存在〔5〕。耳鳴的治療方法有多種，包括生物反饋、聲掩蔽治療、行為認(rèn)知、習(xí)服療法、針灸理療等〔6〕，但效果都不太滿(mǎn)意。

經(jīng)顱磁刺激為通過(guò)電容器快速放電到線(xiàn)圈產(chǎn)生時(shí)程非常短的強(qiáng)大脈沖磁場(chǎng)，該磁場(chǎng)可以沒(méi)有衰減的通過(guò)皮膚和顱骨，在大腦皮質(zhì)誘發(fā)和線(xiàn)圈電流相同方向的感應(yīng)電流，改變神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，發(fā)揮興奮或者抑制神經(jīng)元活動(dòng)的作用〔7，8〕。經(jīng)顱磁刺激為一種新技術(shù)，具有安全可靠、無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，可通過(guò)不同參數(shù)的磁刺激興奮或者抑制大腦皮層以及神經(jīng)環(huán)路，在神經(jīng)科學(xué)研究和治療領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用〔9，10〕。

基于耳鳴發(fā)生的神經(jīng)心理機(jī)制，經(jīng)顱磁刺激可通過(guò)調(diào)節(jié)邊緣系統(tǒng)和聽(tīng)覺(jué)皮層的興奮性減輕或消除耳鳴、適應(yīng)耳鳴、改善情緒障礙等，因此經(jīng)顱磁刺激可能為治療耳鳴的一種新的方法〔11〕。經(jīng)顱磁刺激技術(shù)是將絕緣線(xiàn)圈放在頭皮特定部位，當(dāng)短暫而強(qiáng)烈的脈沖電流通過(guò)線(xiàn)圈時(shí)產(chǎn)生脈沖磁場(chǎng)，脈沖磁場(chǎng)無(wú)衰減的透過(guò)頭皮和顱骨進(jìn)入皮質(zhì)，產(chǎn)生感應(yīng)電流，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞去極化，從而經(jīng)顱磁刺激可引起持久的神經(jīng)興奮變化，且可通過(guò)突觸聯(lián)系將刺激傳遞到遠(yuǎn)方神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)〔12，13〕。經(jīng)顱磁刺激治療耳鳴是新的研究領(lǐng)域，國(guó)外報(bào)道稍多，多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)采用經(jīng)顱磁刺激治療耳鳴療效顯著，Mennemeier等〔14〕研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用低頻(1 Hz)磁刺激治療5～10 d有效；Lorenz等〔15〕研究發(fā)現(xiàn)1 Hz經(jīng)顱磁刺激治療耳鳴效果最可靠；但Piccirillo等〔16〕研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)顱磁刺激治療無(wú)明顯效果。關(guān)于經(jīng)顱磁刺激治療耳鳴在國(guó)內(nèi)研究較少，楊海弟等〔17〕對(duì)中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸可46名慢性主觀(guān)性耳鳴患者進(jìn)行1 Hz重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，連續(xù)治療2 w，發(fā)現(xiàn)治療效果顯著，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療可顯著降低主觀(guān)性耳鳴患者THI評(píng)分，改善患者的耳鳴癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療可有效降低老年慢性主觀(guān)性耳鳴患者的THI、HDRS及VAS評(píng)分，考慮低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療老年慢性主觀(guān)性耳鳴療效顯著，可明顯改善患者耳鳴癥狀。