周靜文 周紅衛(wèi) 譚春蘭

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院血液凈化部，廣西 南寧 530021)

腎性骨病是一種常見的慢性腎衰竭并發(fā)癥。大部分患者臨床癥狀以骨痛、骨折、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)痛等為主，若未及時進行干預治療，可進一步造成殘余腎功能丟失，損傷內(nèi)分泌、血液、心血管等多系統(tǒng)，對維持性透析的老年患者生存狀態(tài)及生活質(zhì)量均產(chǎn)生負面影響〔1〕。臨床研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病機制與甲狀旁腺激素(PTH)等體內(nèi)激素水平異常代謝有關(guān)，一旦發(fā)生腎性骨病，患者PTH分泌增多，分解速率降低，可導致心血管及軟組織鈣化，造成類骨質(zhì)少量積聚及骨形成率減緩，增加患者骨折風險〔2,3〕。目前臨床常給予該類患者血液透析治療，但無法完全清除PTH、β2-微球蛋白(MG)等中大分子物質(zhì)，且在毒素不斷蓄積下可誘發(fā)諸多不適癥狀，包括感染、肌肉酸痛等〔4〕。本研究旨在探討血液透析聯(lián)合血液灌流對老年維持性透析并發(fā)腎性骨病患者療效、炎性因子、腎功能、骨形態(tài)等的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年11月至2017年4月在廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院接受維持性透析的130例老年腎性骨病患者，依據(jù)隨機數(shù)表法分為兩組。對照組65例，男39例，女26例；年齡61～82〔平均(70.15±4.34)〕歲；透析時間1～10〔平均(5.27±1.87)〕年；透析超濾量1 000～2 000〔平均(573.14±136.08)〕ml/次；透析頻率2～3〔平均(2.64±0.33)〕次/w；原發(fā)疾病:慢性腎小球腎炎25例，腎小球脈硬化29例，糖尿病腎病11例。聯(lián)合組65例，男40例，女25例；年齡62～81〔平均(71.86±5.09)〕歲；透析時間2～9〔平均(5.62±1.74)〕年；透析超濾量1 000～2 000〔平均(506.47±142.26)〕ml/次；透析頻率2～3〔平均(2.58±0.29)〕次/w；原發(fā)疾病:慢性腎小球腎炎23例，腎小球脈硬化28例，糖尿病腎病14例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合本院倫理委員會制定的倫理學標準。

1.2入選標準

1.2.1納入標準 符合《腎臟病學》〔5〕中診斷標準并經(jīng)腎功能檢查、四肢骨骼X線檢查確診為腎性骨?。唤邮芫S持性血液透析治療>6個月者；患者均知情同意；治療依從性較高者。

1.2.2排除標準 存在惡性腫瘤、嚴重心腦血管疾病、精神障礙、凝血功能障礙者；合并多器官衰竭、急慢性感染者；近期接受激素藥物及免疫抑制劑藥物治療者；存在過敏性疾病者。

1.3方法 對照組行單純性血液透析:德國費森尤斯F7低通量聚砜膜透析器(表面積為1.6 m2)，超濾系數(shù)設(shè)置為16 ml·h-1·mmHg-1，以碳酸氫鹽為透析液，鈣(Ca2+)為1.5 mmol/L，血流量控制在250 ml/min，透析4 h/次，3次/w。聯(lián)合組行血液透析(用法、用量均與對照組一致)+血液灌流治療，聯(lián)合治療2 h/次，后行3 h的血液透析，2～3次/w。透析器與對照組一致，選用德國費森尤斯4008S型血液透析濾過機，選用由珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA型樹脂血流灌注器，以碳酸氫鹽為透析液，Ca2+為1.5 mmol/L，血流量控制在180～200 ml/min，透析液流量控制在500 mmol/L，補液量為70～90 ml/min后置換。治療期間使用低分子肝素或普通肝素充分抗凝，兩組均維持治療6個月。

1.4評價指標 (1)臨床療效。治療后患者臨床癥狀(骨痛、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)痛等)基本消失，腎功能指標改善>80%為顯效；治療后患者上述臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，腎功能指標改善>30%為有效；治療后患者臨床癥狀及腎功能指標均未得到明顯改善或病情惡化視為無效。(2)實驗室指標。于治療前、治療6個月后取患者空腹狀態(tài)下靜脈血10 ml，利用免疫化學發(fā)光法測定血清Ca2+、磷(P3+)、PTH及β2-MG水平，選用奧林巴斯型號AU400血生化檢測儀檢測，試劑盒均生產(chǎn)于武漢博士德生物工程有限公司，腎功能指標正常范圍:Ca2+為2.25～2.74 mmol/L，PTH為170～400 ng/L，P3+為16.1～42 mmol/L，β2-MG為0.8～2.4 mg/L〔6〕；利用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定白細胞介素(IL)-1β、IL-2、IL-6、IL-10水平，檢測試劑盒生產(chǎn)于南京建成生物工程研究所；利用酶聯(lián)免疫吸附法測定骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)3、BMP7、BMP9水平，試劑盒均生產(chǎn)于Omega公司，所有操作嚴格按照操作說明書。(3)不良癥狀。觀察兩組透析治療期間是否出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎、皮膚瘙癢、肌肉酸痛、肩周炎等不適癥狀。

1.5統(tǒng)計學處理 采用SPSS21.0軟件行χ2檢驗、t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效 聯(lián)合組治療總有效率(89.23%，顯效23例，有效35例，無效7例)顯著高于對照組(66.15%，顯效12例，有效31例，無效22例；χ2=9.986，P=0.002)。

2.2炎性因子 治療前兩組炎性因子水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后聯(lián)合組IL-1β、IL-2、IL-6、IL-10水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3腎功能指標 治療前兩組腎功能指標水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后聯(lián)合組Ca2+水平較對照組高，P3+、PTH及β2-MG水平較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.4BMP水平 治療前兩組BMP水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后聯(lián)合組BMP3、BMP7、BMP9水平顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表1 兩組治療前后炎性因子水平比較

表2 兩組治療前后Ca2+、P3+、PTH及β2-MG水平比較

表3 兩組治療前后BMP水平比較

2.5不良癥狀 對照組出現(xiàn)5例骨關(guān)節(jié)炎，6例肌肉酸痛，4例皮膚瘙癢，4例肩周炎，總發(fā)生率為29.23%(19/65)；聯(lián)合組出現(xiàn)2例骨關(guān)節(jié)炎，3例肌肉酸痛，1例皮膚瘙癢，2例肩周炎，總發(fā)生率為12.31%(8/65)。兩組不良癥狀發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.656，P=0.017)。

3 討 論

腎性骨病是由慢性腎臟疾病引起的血Ca2+、P3+、PTH等代謝異常、甲狀腺功能亢進、骨代謝系統(tǒng)紊亂的一組并發(fā)癥〔7〕。其發(fā)病機制具有多樣性，且進入透析階段后患者病情呈加重趨勢，單純藥物治療療效甚微，積極探討一種高效、安全的透析模式對改善預后、抑制病情中尤為重要。

近年來血液透析治療已成臨床治療慢性腎功能不全不可或缺的腎替代療法。其以半透膜為工作原理，利用擴散促使機體內(nèi)有害溶質(zhì)物質(zhì)、多余代謝產(chǎn)物從高濃度血液中移至低濃度透析液，可發(fā)揮穩(wěn)定酸堿平衡、糾正水及電解質(zhì)紊亂的功效〔8，9〕。血液灌流借助穿刺方式從體內(nèi)引出患者血液并實施體外循環(huán)，利用樹脂型吸附劑的異性電荷對內(nèi)源性毒物、內(nèi)源性及外源性代謝廢物進行清除，進而達到血液凈化的目的〔10，11〕。合成樹脂屬于一類高分子聚合物，具有網(wǎng)狀立體結(jié)構(gòu)，其可通過對孔徑分布進行調(diào)節(jié)僅吸附毒性物質(zhì)，可避免活性炭的血液相容性差、微粒易脫落、需包膜包裹等不足〔12〕。本研究結(jié)果說明血液透析聯(lián)合血液灌流治療療效確切，有助于減輕或消除患者臨床諸多癥狀。分析其原因與兩種透析模式協(xié)同發(fā)揮全面清除、吸附致病因子、蛋白結(jié)合類毒素、中大分子等血液中毒性分子作用有關(guān)〔13〕。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，炎性反應(yīng)因子積累等代謝產(chǎn)物紊亂是腎性骨病的主要發(fā)病原因，而IL參與了細胞內(nèi)炎癥反應(yīng)的過程，且與多種骨組織生理、病理進展有密切相關(guān)性〔14，15〕。BMP可作為誘導骨形成的合成代謝療法的重要靶點，其主要功能在于促進造骨細胞成熟、誘導間葉細胞向造骨細胞系分化，參與細胞凋亡、神經(jīng)胚形成、肢體形態(tài)發(fā)生等多種生物學過程，且是胚胎骨骼發(fā)展及形成的關(guān)鍵蛋白〔16〕。本研究結(jié)果說明血液透析聯(lián)合血液灌流利于降低老年腎性骨病患者的炎癥因子水平，調(diào)節(jié)BMP，抑制病情進展。Ca2+、P3+屬于小分子物質(zhì)，Ca2+與電活動、細胞信號轉(zhuǎn)導有關(guān)；P3+常通過腎臟排出，當血清P3+>4 mmol/L則判定機體磷負荷增加〔16，17〕。β2-MG為中分子物質(zhì)，于腎臟內(nèi)降解、重吸收，腎衰竭患者血清β2-MG水平較高，而機體清除β2-MG功能較弱，可誘發(fā)一系列侵蝕性關(guān)節(jié)病變〔18〕。PTH為大分子物質(zhì)，研究發(fā)現(xiàn)，隨著其含量升高，腎衰竭患者骨礦化缺陷、骨吸收增強的風險隨之增高，且易導致免疫力減弱、骨內(nèi)膜下、骨髓纖維化產(chǎn)生〔19〕。中大分子物質(zhì)在透析過程中無法完全清除，而利用對流過吸附方式可提高清除效果〔20〕。本研究結(jié)果表明血液透析聯(lián)合血液灌流可糾正患者鈣磷代謝紊亂，減輕軟組織鈣化，改善腎功能，安全性較好。

綜上，給予老年維持性透析并發(fā)腎性骨病患者血液透析聯(lián)合血液灌流治療效果顯著，有助于減輕臨床癥狀，降低炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)BMP，改善腎功能，預防不良癥狀發(fā)生。