祝子清 何露 伍莊 呂艷 吳順理 鄭新民

臨床上，非肌層浸潤性膀胱腫瘤通常行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(TURBT)治療,部分肌層浸潤性膀胱腫瘤患者，因不能耐受或者不愿意行膀胱根治性切除術，也選擇TURBT治療。但傳統(tǒng)的TURBT是將組織切碎后取出，不符合腫瘤整塊取出原則，而且手術標本不利于出具精準的病理報告。傳統(tǒng)開放膀胱部分切除術目前尚未被完全淘汰，多適用于膀胱頂部且不伴有原位癌的單發(fā)腫瘤，臨床上僅有5%～10%的病例符合該手術標準[1]，且開放手術創(chuàng)傷大、恢復慢?？煞駪媒?jīng)尿道等離子體汽化電切達到膀胱部分切除術的效果是我們一直在思考的問題。2015年4月至2016年10月，華潤武鋼總醫(yī)院泌尿外科開發(fā)研制了經(jīng)尿道等離子“V”型電極刀，應用于TURBT，共行經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除29例，療效確切?，F(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、一般資料

本組患者共29例，男20例，女9例，年齡28～82歲，平均41歲。術前結合彩超、CT、MRI及膀胱鏡檢查診斷為非肌層浸潤性膀胱腫瘤25例，肌層浸潤性膀胱腫瘤4例。29例患者中有2例非首次腫瘤發(fā)生部位復發(fā)并再行TURBT治療。腫瘤單發(fā) 11例，多發(fā) 18例?？傆嬊谐螂啄[瘤66枚，其中腫瘤位于膀胱側壁39枚、后壁17枚、前壁5枚、膀胱頸3枚、三角區(qū)2枚。腫瘤瘤體大小0.5～2.0 cm，平均直徑1.2 cm，腫瘤基底部直徑0.5～2.3 cm,平均1.5 cm。所有患者均未見明顯盆腔淋巴結轉移，胸部X線或CT均未見肺部有轉移病灶。

二、方法

1.等離子“V”型電極的制作：將等離子“U”型電極置入“V”型模具，在“U”字兩臂中間用直血管鉗夾攏，形成“V”型，“U”型電極盲端的弧形變成針狀，長度約0.5 cm，正好與膀胱壁的厚度(空虛狀態(tài))相符(圖1)。

圖1 等離子體“V”型電極內鏡下樣式圖2 內鏡下腫瘤整塊切除后創(chuàng)面表現(xiàn)圖3 膀胱腫瘤整塊切除后大體標本圖4 腫瘤病理切片(HE染色，×40)

2.膀胱鏡下注射設備的制作：將經(jīng)皮腎穿刺針尾端剪斷后插入F4樹脂導管，樹脂導管另一端連接麻醉用的硬膜外導管連接帽(用于連接注射器)。

3.標記、填充液的制備：用5%葡萄糖將吡柔比星20 mg稀釋至20 ml作為標記及填充液，用于膀胱腫瘤基底部注射,可以多點注射。液體顏色鮮明，染色效果好，注射后腫瘤基底部及周邊的膀胱黏膜水腫呈山丘樣，較未注射區(qū)黏膜明顯隆起，這樣可將病灶區(qū)黏膜與肌層分離，達到充填分離組織目的，還能起膀胱腫瘤化療作用。

4.手術方法：椎管麻醉，截石位，使用膀胱鏡觀察膀胱內情況，再用自制膀胱鏡專用注射針在膀胱腫瘤基底部注射吡柔比星5 ml使膀胱腫瘤基底部及周邊的膀胱黏膜呈山丘樣隆起。注射時注意在內鏡下觀察針頭的位置，使液體浸潤在膀胱黏膜下，勿注入肌層。于距腫瘤基底周邊0.5～1.0 cm 處做標記，后用等離子“V”型電極環(huán)形切開一圈，深度達膀胱深肌層。用等離子“V”型電極在膀胱深肌層外平面仔細緩慢推剝，邊推剝邊電切斷肌肉纖維索，同時控制沖洗水壓及流速，避免人為穿孔，再將腫瘤及周邊的膀胱組織剝離下來(圖2)，如有出血可用電凝止血。游離的腫瘤組織用“V”型電極固定，1.0 cm左右大小的腫瘤組織可直接從鏡鞘內鉤出，大的腫瘤組織連同膀胱鏡鞘一起拔出。多個標本則用同樣的方法分別處理。TURBT術后行低壓低速的膀胱持續(xù)沖洗,待沖洗液清亮且肉眼血色不明顯后停止膀胱沖洗,即刻(24 h內)給予吡柔比星膀胱灌注化療。用5%葡萄糖將吡柔比星30 mg稀釋至30 ml，由導尿管導入膀胱,夾閉導尿管約30 min后經(jīng)導尿管排除藥液,行膀胱沖洗至沖洗液顏色正常。一般保留不超過30 min，如創(chuàng)面較大，可適當減少保留時間。其后吡柔比星膀胱灌注化療每周1次,8次后改為每月1次,連續(xù)10次。

5.觀察指標：肉眼觀察膀胱腫瘤連同部分膀胱組織的完整性， 病理切片觀察腫瘤組織浸潤情況。記錄電切過程中閉孔神經(jīng)反射發(fā)生的頻次和幅度。術后每間隔3個月復查膀胱鏡,隨訪時間10～17個月,觀察腫瘤切除部位腫瘤復發(fā)情況及膀胱創(chuàng)面修復情況。

結 果

29例患者均一期手術成功，總計切除膀胱腫瘤66枚，切除1枚腫瘤的患者11例，2枚腫瘤的患者8例，3枚腫瘤的患者4例，4枚腫瘤的患者3例，5枚腫瘤的患者3例。腫瘤瘤體大小0.5～2.0 cm，平均直徑1.2 cm，腫瘤基底部直徑0.5～2.3 cm,平均1.5 cm。無膀胱穿孔及術后膀胱出血等并發(fā)癥發(fā)生。術中共發(fā)生閉孔神經(jīng)反射12次,幅度很小。66枚腫瘤瘤體組織完整，含有膀胱病灶全肌層及周邊正常膀胱組織(圖3)。腫瘤病理分期：T123例、T2a3例、T2b3例；病理分級：Ⅰ級5例、Ⅱ級22例、Ⅲ級2例。腫瘤浸潤至膀胱肌層組織(圖4)， 膀胱腫瘤周邊為正常膀胱組織，未見腫瘤浸潤。

隨訪10～17個月, 定期行膀胱鏡復查,均未見腫瘤原發(fā)部位有復發(fā)。2例患者于非首次腫瘤發(fā)生部位復發(fā)并再行TURBT治療，其中1例患者(82歲,T2b、Ⅲ級，多發(fā)膀胱尿路上皮細胞癌)于術后6個月發(fā)現(xiàn)復發(fā)，再行TURBT。本組病例中，T2b的患者3例，2例因80歲以上且身體狀況不能耐受膀胱全切除術，另1例患者不接受膀胱全切手術方式，均在經(jīng)尿道膀胱鏡膀胱腫瘤整塊切除后輔助化療經(jīng)過6～12個月的隨訪，在膀胱腫瘤的原發(fā)部位均未見腫瘤復發(fā)。

討 論

非肌層浸潤性膀胱癌是臨床上最多見的類型，占初發(fā)膀胱癌的70%，其中Ta占70%、T1占20%、Tis占10%[2]，TURBT既是非肌層浸潤性膀胱癌的重要診斷方法，同時也是主要的治療手段[3]。腫瘤的分期、分級對于治療方案的選擇尤為重要。傳統(tǒng)TURBT術后，容易因腫瘤殘留造成非肌層浸潤性膀胱癌復發(fā)[4-5],特別是中等級別T1期膀胱癌，首次電切術后腫瘤殘余率可達33.8%～36%[6-7]。此外，因電切技術和送檢腫瘤標本質量問題，首次電切可以造成部分腫瘤的病理分期出現(xiàn)偏差[8-9]。有學者建議，對于非肌層浸潤性膀胱癌，特別是高風險的T1期膀胱癌，首次電切術后短期再行二次TURBT，可以降低術后腫瘤復發(fā)率和進展率，并且可以獲取更準確的腫瘤病理分期[10-12]。因此，有專家指出，膀胱癌的確切病理分級、分期都需要首次TURBT術后的病理結果確定[11-12]。但傳統(tǒng)TURBT是將腫瘤分成組織塊切除至正常肌層后再沖洗取出,不是整塊切除取出,有可能增加腫瘤的種植[13]。另外，腫瘤基底部及周邊也是分塊切除、送檢,病理標本不完整,有可能遺漏腫瘤標本,從而影響腫瘤的分期、分級。整塊切除可以獲得完整的膀胱腫瘤標本，使病理醫(yī)師更準確地診斷切緣和浸潤深度，有利于獲得精準的病理分期[14]。故有學者提議將整塊切除技術作為治療非肌層浸潤性膀胱癌的金標準[15]。

宋偉寧等[16]認為傳統(tǒng)TURBT主要是切除位于膀胱側基底的腫瘤，由于電流刺激易誘發(fā)閉孔神經(jīng)反射，致切除不徹底，若不整塊切除，術后易復發(fā)，腫瘤分期困難。近年來經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除愈來愈受到大家的認可，激光(綠激光、1 470 nm激光、鈥激光)、等離子針型電極等膀胱腫瘤整塊切除術在臨床得以應用。有文獻報道[17-18]用水刀行膀胱腫瘤整塊切除術，降低了手術難度，操作更為簡單，可加快手術進度。程永毅等[19]報道使用海博刀行膀胱腫瘤內鏡黏膜下剝離術。但激光或海博刀的應用均需較大投入，基層醫(yī)院較難實現(xiàn)。我們應用現(xiàn)有的經(jīng)尿道等離子電切設備及耗材，不增加額外開銷，將現(xiàn)有“U”型電極改裝成“V”型電極，同樣達到了膀胱腫瘤整塊切除的療效，且兼具以下優(yōu)勢：①因輕度充盈狀態(tài)下的膀胱壁厚度僅為0.5 cm，我們將“U”型電極改造成“V”型電極時，“V”型臂長約 0.5 cm，電切時膀胱壁的切開深度正好在此范圍內，避免了因切開過深導致膀胱穿孔的發(fā)生。②本組29例患者總計切除膀胱腫瘤66枚，術中發(fā)生閉孔神經(jīng)反射12/66頻次，且反射幅度很低?？赡茉蚴怯捎凇癡”型電極盲端系尖端小面積接觸膀胱黏膜，且在膀胱腫瘤基底部注射膀胱化療藥物使得腫瘤基底部膀胱組織明顯隆起，增加了電極與閉孔神經(jīng)之間的距離，避免了電極尖端工作狀態(tài)時觸碰閉孔神經(jīng)；另外，腫瘤周邊的膀胱黏膜切開后，瘤體基底部是用電極機械性剝離，無電流熱能刺激閉孔神經(jīng)，避免了閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生。③保證了腫瘤基底部組織不被電極切除腫瘤時焦化，更便于病理精確分期。④腫瘤切除后用“V”型電極垂直的尖端插入腫瘤標本蒂根部，點踩踏放電后組織標本粘住電極尖端，一起退至鏡鞘內，再隨鏡鞘同時退出尿道。這樣可以減少腫瘤播散，并且取出的標本最大化保留了腫瘤標本及黏膜層、黏膜下層和肌層的立體層次，保證了標本的完整性。⑤用激光行腫瘤剜除時，由于激光光纖與操作鞘平行，故在剜除一部分腫瘤時會因角度問題而操作困難。我們使用的自制“V”型電極，“V”型電極與電切鏡鞘是垂直關系，剜除腫瘤時始終在術者直視下進行，可以精確處理膀胱任何部位的腫瘤。

對于應用“V”型電極經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術，我們的體會是：①不需要增加設備及耗材的投入，有經(jīng)尿道等離子電切設備的單位均可開展，甚至只要有汽化電切設備，就都可以將“U”型電極改裝成“V”型電極，這在一般基層醫(yī)院都容易實現(xiàn)。②經(jīng)膀胱鏡腫瘤基底部注射吡柔比星的注射針，自己制作也比較簡單。③由于自制“V”型電極技術操作難度小，膀胱任何部位的腫瘤均可以行整塊切除，且都在術者視野范圍內進行。要強調的是位于膀胱頂部的腫瘤，須助手用手在下腹部將膀胱向下壓。經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除主要適用于非肌層浸潤性膀胱腫瘤，另有些肌層浸潤性膀胱腫瘤患者，由于不能耐受或者不接受膀胱全切手術，可以采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除后再輔助化療。本組病例中，T2b的3例患者因患者本人身體狀況不能耐受或患者不接受膀胱全切手術方式，均在經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除后輔助化療，經(jīng)過6～12個月的隨訪，在膀胱腫瘤的原發(fā)部位均未見腫瘤復發(fā)。

綜上所述，應用自行研制的經(jīng)尿道等離子“V”型電極行經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術，不增加設備，電極制作簡單，成本低廉，切除的病理標本完整，有助于病理分期，簡單安全，療效好，是值得推廣(尤其是基層醫(yī)院)的一種膀胱腫瘤整塊切除方法。由于本組病例數(shù)較少，且隨訪時間不長，確切的臨床療效還有待進一步觀察。