楊 艷，周中銀，陳 璐

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，消化系統(tǒng)疾病湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖北 武漢 430060

消化道出血患病率及死亡率均較高，死亡率高達(dá)15.8%[1]，常伴血容量減少，引起血流動(dòng)力學(xué)異常，甚至并發(fā)急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，AMI患者并發(fā)上消化道出血的概率為1%～4%，而大量消化道出血后并發(fā)AMI的概率近12%[3-4]。消化道出血合并AMI病死率明顯提高，其治療面臨兩難境地，AMI時(shí)常需使用抗凝藥及抗血小板藥物，而這無疑與消化道出血的治療相悖，因此，準(zhǔn)確評估消化道出血病情，預(yù)防并早期診斷AMI至關(guān)重要。本研究旨在進(jìn)一步探討消化道出血并發(fā)AMI相關(guān)影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年12月至2016年12月因消化道出血于武漢大學(xué)人民醫(yī)院就診的920例患者為研究對象，其中24例患者并發(fā)AMI(AMI組)，男21例，女3例，年齡(69.7±11.9)歲(41～86歲)；896例患者未并發(fā)AMI(非AMI組)，男625例，女271例，年齡(59.9±16.7)歲(14～98歲)。

1.2方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：消化道出血包括上消化道出血和下消化道出血，其診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：(1)有明顯消化道出血癥狀：嘔血、黑便、血便等，伴或不伴有頭昏、面色蒼白、血壓下降等周圍循環(huán)障礙；(2) 大便潛血或胃液潛血實(shí)驗(yàn)陽性，無明顯癥狀。AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：消化道出血后出現(xiàn)心臟損傷標(biāo)志物(主要為肌鈣蛋白)升高，并呈動(dòng)態(tài)改變， 有心肌缺血臨床癥狀，心電圖出現(xiàn)動(dòng)態(tài)改變。

1.2.2 觀察指標(biāo)：患者臨床資料包括：性別、年齡、高血壓病史、冠心病病史、糖尿病病史、消化性潰瘍病史、腦梗死病史、入院前近期有阿司匹林服用史、波立維服用史、泰嘉服用史、華法林服用史、慢性肝病病史及慢性腎臟病病史、入院當(dāng)天血紅蛋白(HB)含量、 入院后病情變化(如再發(fā)出血、出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥等)時(shí)HB值及住院期間康復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1患者的臨床基本特征兩組患者的基本臨床資料分析比較結(jié)果顯示：年齡、高血壓病史、冠心病病史、糖尿病病史、慢性腎臟病病史、入院前近期有阿司匹林服用史6個(gè)因素比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而性別、消化性潰瘍病史、腦梗死病史、入院前近期有波立維服用史、入院前近期有泰嘉服用史、入院前近期有華法林服用史、慢性肝病病史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

2.2HB值診斷AMI的價(jià)值以AMI組患者并發(fā)AMI時(shí)HB值及非AMI組住院期間HB最低值為研究對象，繪制ROC曲線(見圖1)，AUC為0.791，最佳診斷界值為79.5 g/L，相應(yīng)的靈敏度和特異度分別為73.5%和81.1%。

表1 兩組患者基本臨床資料比較

圖1 患者HB的ROC曲線 Fig 1 ROC curve of HB in patients

2.3Logistics回歸分析將年齡、高血壓病史、冠心病病史、糖尿病病史、慢性腎臟病病史、入院前近期有阿司匹林服用史及HB<79.5 g/L這7個(gè)因素進(jìn)行多元Logistics回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡、冠心病病史及HB<79.5 g/L是消化道出血并發(fā)AMI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見表2)。

2.4患者住院期間康復(fù)情況評價(jià)920例患者住院期間總計(jì)51例死亡，病死率為5.5%；AMI組患者死亡11例(2.6%)，病死率為45.8%，非AMI組896例，死亡40例，病死率為4.5%，兩組患者住院期間病死率相比，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。

表2 消化道出血并發(fā)AMI多因素Logistics回歸分析Tab 2 Multivariate Logistics regression analysis of gastrointestinal hemorrhage complicated with AMI

3 討論

消化道出血和AMI同時(shí)出現(xiàn)可顯著增加患者死亡率，AMI引起消化道出血在臨床工作中較多見，主要是阿司匹林、氯吡格雷及抗凝藥物的聯(lián)合應(yīng)用導(dǎo)致。雙抗血小板治療可顯著降低死亡率、不良缺血事件發(fā)生率、PCI術(shù)后短期及長期并發(fā)癥和其他主要不良心血管事件的發(fā)生率，但無疑也增加了消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)[8]。NSAIDs可引起胃腸道黏膜損傷，從而引發(fā)消化道出血[9]。據(jù)報(bào)道，阿司匹林與氯吡格雷合用在前30 d 內(nèi)發(fā)生消化道大出血的風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)1.3%，對于出血高危人群則可高達(dá)12%[10]，急性冠脈綜合征(ACS)后并發(fā)嚴(yán)重出血可使死亡率增加5倍[11-12]。

消化道出血也可引起AMI。一般而言，引起AMI的消化道出血量大且病情急，死亡率高，AMI的癥狀和體征易被掩蓋而忽視，且多無胸痛等典型癥狀，心電圖多表現(xiàn)為非 ST 段抬高型心肌梗死[13]。有研究[14]表明，在因消化道出血就診于ICU的患者中，AMI的發(fā)生率為30%～49%，總體死亡率為5%～10%，而上消化道出血患者并發(fā)AMI的概率為1%～14%。本研究中，960例消化道出血患者中有24例并發(fā)AMI，發(fā)生率為2.6%，病死率為5.5%，與既往報(bào)道[10]一致；并發(fā)AMI的24例消化道出血患者中，11例死亡，病死率高達(dá)45.8%，可能原因是11例死亡患者中8例來自重癥醫(yī)學(xué)科，年齡都在70歲之上，基礎(chǔ)疾病較多，同時(shí)合并心臟功能不全、凝血功能異常等，對疾病的抵抗力明顯降低，導(dǎo)致死亡率較高。消化道出血引起AMI的機(jī)制為：(1)消化道出血導(dǎo)致血容量不足，HB數(shù)量減少，攜氧能力降低，心肌灌注不足，心臟供氧能力降低；(2)交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活，心率代償性加快，心肌需氧量增加，供需比例失調(diào)，加重心肌損傷；此外，交感系統(tǒng)激活引起冠脈收縮，冠脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)增加；(3)失血后，全身凝血系統(tǒng)被激活，促進(jìn)血栓形成；(4)大量消化道出血后，多需要進(jìn)行輸血治療，這也會(huì)加重心肌損壞。

消化道出血并發(fā)AMI的危險(xiǎn)因素，目前已有較多研究。較早的一些研究認(rèn)為，具有較多冠心病危險(xiǎn)因素、冠心病病史、入院時(shí)血壓較低、老年、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及較低HB的消化道出血患者并發(fā)急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)較高[14-15]。還有一些研究[4,16]認(rèn)為，高齡、心臟基礎(chǔ)疾病、貧血、低血壓及入院時(shí)急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)是消化道出血并發(fā)AMI的危險(xiǎn)因素。CHEN 等[17]通過對因上消化道出血于急診科就診的152例服用阿司匹林的冠心病患者的研究發(fā)現(xiàn)，心肌缺血在存在上消化道出血的冠心病患者中比較常見，冠脈三支病變、血尿素氮升高、舒張壓降低、低血細(xì)胞比容均是其危險(xiǎn)因素。ISER等[18]對156例上消化道出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、冠心病病史且年齡超過65歲的患者較易發(fā)生急性心肌損傷。WU等[19]通過對11 739例冠心病患者的巢式病例對照研究發(fā)現(xiàn)，對于冠心病患者而言，上消化道出血患者發(fā)生AMI的概率是無上消化道出血患者的2倍，特別是年齡<60歲的女性患者。本研究將性別、年齡、高血壓病史、冠心病病史、糖尿病病史、消化性潰瘍病史、腦梗死病史、入院前近期有阿司匹林服用史、波立維服用史、泰嘉服用史、華法林服用史、慢性肝病病史、慢性腎臟病病史及HB <79.5 g/L等因素進(jìn)行研究分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥70歲、冠心病病史、HB<79.5 g/L是消化道出血并發(fā)AMI的獨(dú)立預(yù)測因素。此外，BELLOTTO等[20]通過對227例消化道出血患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，HB ≤8.2 g/dl是心肌損傷的重要危險(xiǎn)因素。本研究將AMI組患者并發(fā)AMI時(shí)HB值及非AMI組住院期間HB最低值為研究對象，通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn),HB濃度低于79.5 g/L是消化道出血并發(fā)AMI 的重要危險(xiǎn)因素。

消化道出血并發(fā)AMI的治療也面臨諸多挑戰(zhàn)，消化道出血本身需采用止血、補(bǔ)液，必要時(shí)輸血治療，而并發(fā)AMI時(shí)需進(jìn)行抗凝、抗血小板治療，這兩者本身就存在矛盾。對于消化道出血患者，首先需準(zhǔn)確評估并發(fā)AMI可能性，對于高危人群應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心電圖、心肌損傷標(biāo)志物，并慎重使用止血藥及血管收縮藥，及時(shí)補(bǔ)充血容量，維持HB>70 g/L。對于合并AMI的患者，應(yīng)權(quán)衡利弊，合理使用抗血小板、抗凝及改善冠狀動(dòng)脈循環(huán)的藥物治療，保證心肌的灌注。大樣本量回顧性分析表明，輸血對于AMI可能是有害的[21]，對于一般狀況良好的AMI合并出血患者，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、HCT>25%或HB>70 g/L 時(shí)，不建議輸血治療，HB目標(biāo)值為 90～100 g/L，大量失血患者可同時(shí)口服補(bǔ)鐵[22]。

消化道出血并發(fā)AMI嚴(yán)重威脅患者生命，因此對于消化道出血的患者，特別是年齡超過70歲，有冠心病病史及HB<79.5 g/L的患者，應(yīng)準(zhǔn)確評估患者病情，密切監(jiān)測心電圖、心肌損傷標(biāo)志物，以盡早并及時(shí)發(fā)現(xiàn)AMI，并采用正確有效的治療方式，避免不良事件的發(fā)生。