李金保，陳 述

陜西省寶雞市中心醫(yī)院介入血管科(寶雞721008)

主題詞 主動脈瘤 低氧血癥 危險因素

急性主動脈夾層(AD)是臨床重癥，病情兇險，曾經(jīng)的臨床報告48 h累計病死率達50%。隨著藥物治療方案及主動脈腔內(nèi)修復技術(shù)的普及，B型主動脈夾層的急性期病死率明顯下降。有資料顯示急性B型主動脈夾層住院期間出現(xiàn)低氧血癥的概率可達47%[1]，低氧血癥可能引起患者總住院時間延長并同時明顯增加住院費用[2]。本文對我院收治的急性B型主動脈夾層患者的臨床資料進行回顧性研究，以討論引起低氧血癥的高危因素并予以干預，以期改善該類患者的預后。

對象與方法

1 研究對象 收集2011年1月至2016年12月我院心血管外科、介入血管科收治的109例急性B型主動脈夾層患者的臨床資料。排除標準：①臨床資料不完善者；②入院無明顯生命體征者；③病史中明確有哮喘等呼吸系統(tǒng)病史者；④明確診斷為免疫系統(tǒng)疾病者；⑤入院7 d內(nèi)服用抗炎藥物或免疫抑制劑者；⑥依據(jù)病史及癥狀判斷患者住院時距發(fā)病超過14 d者；⑦慢性主動脈夾層，假腔內(nèi)出現(xiàn)血栓化者；⑧心臟超聲顯示心內(nèi)有右向左分流者。患者入院后均靜臥休息并心電監(jiān)護，給予鼻導管低流量吸氧，吸氧流量為3～5 L/min。抽取橈動脈或股動脈血1 ml進行血氣分析，計算患者的氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。將低氧血癥定義為靜息下氧合指數(shù)≤200。據(jù)此定義將患者分為低氧組(n=30)和正常組(n=79)。

2 收集資料內(nèi)容 入組109例患者均經(jīng)全主動脈CT血管造影并三維重建確診為B型主動脈夾層，并依據(jù)患者疼痛或相關(guān)病史明確為發(fā)病14 d內(nèi)入院治療。統(tǒng)計患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙史、高血壓、糖尿病情況。依據(jù)CT血管造影確定：腸系膜上動脈血供、左腎動脈血供、右腎動脈血供。根據(jù)超聲心動圖確定LVEF(<50%)病例。抽取靜脈血進行下列內(nèi)容的實驗室檢查：IL-6、D-二聚體、C反應(yīng)蛋白(CRP)、BNP、肌酐、尿素氮、尿酸、空腹血糖、血紅蛋白、紅細胞沉降率、血小板。

3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件包，計量資料符合正態(tài)分布的，組間比較行兩獨立樣本t檢驗，否則行Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析相關(guān)獨立危險因素。檢驗水平為α=0.05。

結(jié) 果

1 相關(guān)臨床及影像學指標單因素分析 本組30例患者發(fā)生低氧血癥，出現(xiàn)低氧血癥的原因與非低氧血癥組在吸煙史、BMI、IL-6、CRP、D-二聚體、主動脈夾層累及左、右腎動脈；腸系膜上動脈、空腹血糖、血紅蛋白、LVEF<50%存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表1。

2 兩組AD患者Logistic多因素回歸分析 將存在統(tǒng)計學差異的相關(guān)指標：吸煙史、BMI、主動脈夾層累及左、右腎動脈、腸系膜上動脈、心超LVEF(<

50%)、IL-6、CRP、D-二聚體、空腹血糖、血紅蛋白行Logistic多因素回歸分析顯示：吸煙史、主動脈夾層累及腎動脈、腸系膜上動脈、IL-6、CRP、D-二聚體與低氧血癥存在顯著相關(guān)性，其中CRP、D-二聚體濃度是AD急性期發(fā)生低氧血癥的獨立危險因素，見表2。

表1 相關(guān)臨床及影像學指標單因素分析

表2 低氧血癥相關(guān)指標Logistic回歸分析

討 論

自上世紀末針對B型主動脈夾層的腔內(nèi)修復技術(shù)出現(xiàn)以來，該類型患者的急性期病死率明顯下降。但低氧血癥作為嚴重并發(fā)癥，可能增加患者的病死率，本回顧性研究的結(jié)果也提示此觀點。

低氧血癥的產(chǎn)生因素可分為氧合障礙、輸送障礙及利用障礙，主動脈夾層患者更多的為前兩者。肥胖、吸煙史等可引起氧合異常，臥床也可使膈肌升高，肺組織膨脹不佳，進而影響潮氣量，減少患者的氧氣利用度[3-4]。針對肥胖及有吸煙史的患者，可能需要預防性的使用沐舒坦或相應(yīng)藥物，稀化氣道分泌物利于咳出，必要時可以采取上半身輕度抬高臥位，以利于肺氧合。

有研究表明，主動脈夾層可引起全身性的炎癥反應(yīng)[5-7]，從而引起急性肺損傷。典型過程為炎性細胞和炎性介質(zhì)在肺毛細血管床淤積，損傷肺毛細血管內(nèi)皮細胞，引起毛細血管通透性增加，最后導致肺間質(zhì)水腫從而影響氧合。C反應(yīng)蛋白(CRP)及IL-6作為炎性反應(yīng)的標記物，其血清濃度與患者的預后相關(guān)[8]，國內(nèi)研究表明CRP≥11.21 mg/L是急性主動脈夾層患者住院期間死亡的獨立危險因素[9]，近年也出現(xiàn)了主動脈夾層與自由基關(guān)系的研究。因此，給予適當?shù)目寡?、抗自由基治療可能有益。早先有研究提示β受體阻滯劑或可減輕全身炎癥反應(yīng)[10]。

可以理解當腸系膜上動脈缺血可引起腸道功能減退，表現(xiàn)為水腫、積氣，進而出現(xiàn)腹腔容積增大，膈肌活動受限，影響呼吸功能。同時腸道黏膜缺血，屏障功能喪失，腸內(nèi)毒素的吸收也可能誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)而影響氧合。腎臟的缺血可能會引起濾過異常及毒素排出障礙，一方面加重全身炎癥反應(yīng)，另一方面可能出現(xiàn)體內(nèi)水潴留導致肺水腫而影響氧合。本研究中的資料提示腸系膜上動脈及腎動脈缺血與低氧血癥相關(guān)。Manabu等[11]的研究發(fā)現(xiàn)假腔面積與低氧血癥密切相關(guān)，并用假腔面積大引起的血管內(nèi)膜撕裂面積增大，進一步誘發(fā)嚴重炎癥反應(yīng)來解釋。

急性主動脈夾層患者的D-二聚體在發(fā)病早期就迅速升高，因而D-二聚體很早就被推薦用于急性主動脈夾層與急性心肌梗死的鑒別[12]。本研究中所有患者的D二聚體水平均>0.5 mg/L，陽性率為100%。主動脈夾層形成時，假腔內(nèi)因血流動力學因素及血管內(nèi)皮下物質(zhì)的暴露，促使血管內(nèi)凝血過程激活，引起D-二聚體上升，同時繼發(fā)激活的纖溶系統(tǒng)也可使D-二聚體在發(fā)病24 h內(nèi)持續(xù)升高[13]。國內(nèi)外均有研究表明，急性主動脈夾層患者血液處于高凝狀態(tài)，有形成微血栓的風險，當這些微血栓流經(jīng)肺循環(huán)必然會被肺血管網(wǎng)捕獲，繼而出現(xiàn)低氧血癥。已有研究說明D二聚體是主動脈夾層圍手術(shù)期肺損傷的敏感性及特異性指標[14-15]。本研究顯示低氧血癥的出現(xiàn)與D-二聚體高度相關(guān)，很可能就是經(jīng)由凝血及纖溶途徑作為表現(xiàn)方式。

急性B型主動脈夾層出現(xiàn)低氧血癥并非罕見，目前研究多指向其與全身炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)患者的D-二聚體、C反應(yīng)蛋白(CRP)、IL-6、腸系膜上動脈血供、腎動脈血供等指標與低氧血癥密切相關(guān)，其中D-二聚體、C反應(yīng)蛋白(CRP)是低氧血癥的獨立預測因素。在臨床工作中，需要針對合并上述危險因素的患者進行篩選，采用適宜的方式進行干預，以期減少低氧血癥的發(fā)生。未來的研究重點可能需要集中在抑制全身性炎癥反應(yīng)或抗自由基方向。