沈 鳳，王保健，顧文芬

四川省攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院(攀枝花 617023)

主題詞 胰腺炎/治療 胰膽管造影術(shù)， 內(nèi)窺鏡逆行/方法 并發(fā)癥 影響因素

急性膽源性胰腺炎(Acute biliary pancreatitis，ABP)是臨床常見急腹癥，其病情發(fā)展變化快，且多伴有并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1-2]。研究認(rèn)為急性膽源性胰腺炎治療的關(guān)鍵在于對梗阻進(jìn)行盡早解除，從而緩解膽道壓力，并將胰液和膽汁充分引流[3]。內(nèi)鏡逆行胰腺膽管造影(ERCP)在診斷和治療急性膽源性胰腺炎起到重要作用[4-5]。但有資料表明，患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生仍會對預(yù)后效果產(chǎn)生較大影響[6]。鑒于此，為探究ERCP介入下EST及ENBD治療對急性膽源性胰腺炎的治療效果以及影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素，本次選取了80例急性膽源性胰腺炎患者進(jìn)行了保守治療和ERCP介入下治療的分組研究試驗，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 采用隨機(jī)雙盲選法將本院2015年5月至2017年5月收治的80例急性膽源性胰腺炎患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為內(nèi)鏡組和觀察組， 各40例。其中ERCP組男性23例，女性17例，年齡25～69歲，平均(47.7±5.6)歲；對照組男性25例，女性15例，年齡27～78歲，平均(48.6±6.2)歲。兩組間一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均知情同意，且簽署知情同意書。觀察組40例患者在入院后建立病歷檔案，詳細(xì)統(tǒng)計患者年齡、性別、急性膽源性胰腺炎病史、合并癥、有無球囊擴(kuò)張使用、有無使用生長抑制素、有無術(shù)中導(dǎo)絲多次進(jìn)入胰管等情況，并對影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行多元線性回歸分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：納入病例均符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺學(xué)組急性膽源性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；臨床上符合以下3項特征中的2項即可診斷，①與ABP相符合的腹痛;②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍;③腹部影像學(xué)檢查符合ABP影像學(xué)改變。Ranson評分小于3分；APACHE評分小于8分；無ERCP手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期、哺乳期患者；嚴(yán)重肝功能障礙者；嚴(yán)重心血管疾病者；惡性腫瘤者。

2 研究方法 對照組：行內(nèi)科保守治療，具體為患者入院后嚴(yán)密觀察其生命體征變化；禁食禁水，滴注營養(yǎng)液，以便減輕胃腸壓力；給予抗生素治療，以防發(fā)生感染；吸氧；調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿水平；給予生長抑制素，抑制胰酶活性和胰腺分泌；給予鎮(zhèn)痛藥物緩解患者疼痛。ERCP組：具體為患者ERCP組于入院 24～48 h內(nèi)接受經(jīng) ERCP 檢查明確膽總管梗阻部位、結(jié)石大小、嵌頓程度等病灶情況制定相應(yīng)手術(shù)方案。行 ERCP 及 EST 治療，常規(guī)術(shù)前簽署知情同意書，術(shù)前1 h予以靜脈滴注抗生素，進(jìn)行碘過敏試驗;術(shù)前常規(guī)給予鎮(zhèn)靜劑及解痙劑，后根據(jù)患者具體情況制定相應(yīng)手術(shù)方案。經(jīng) ERCP 檢查明確膽總管結(jié)石后行標(biāo)準(zhǔn)乳頭括約肌切開， 采用取石網(wǎng)籃、球囊取石， 對于結(jié)石較大， 但切口又不宜過大者， 采用碎石籃碎石后取石， 盡可能一次性取完結(jié)石。 對結(jié)石1 次未取凈、乳頭水腫明顯、膽總管下段狹窄、身體較差不能耐受取石者則在術(shù)后予以放置鼻膽管引流。術(shù)后對患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察，并在完全康復(fù)前持續(xù)給予全身積極治療。

3 評價指標(biāo) 對兩組患者淀粉酶恢復(fù)時間、腹痛緩解時間、住院天數(shù)等治療效果進(jìn)行比較分析；對兩組患者大出血、感染、穿孔等并發(fā)癥情況進(jìn)行比較分析；并對影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行多元線性回歸分析。

結(jié) 果

1 兩組患者治療效果比較 見表1。經(jīng)治療，在淀粉酶恢復(fù)時間、癥狀緩解時間、住院天數(shù)等3個療效指標(biāo)上觀察組用時均顯著低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療效果比較

2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表2。觀察組共出現(xiàn)5例并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為12.82%，對照組共出現(xiàn)15例并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為38.46%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生危險因素Logistic回歸分析 見表3。以急性膽源性胰腺炎術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥為因變量，以球囊擴(kuò)張、合并癥、急性膽源性胰腺炎病史、導(dǎo)絲多次進(jìn)入胰管等有統(tǒng)計學(xué)差異的變量為自變量進(jìn)行多元Logistic 回歸分析，結(jié)果提示，球囊擴(kuò)張、合并癥、急性膽源性胰腺炎病史、導(dǎo)絲多次進(jìn)入胰管為影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生7項相關(guān)因素。

表3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生危險因素的Logistic回歸分析

注：β(Partial regression coefficient)為偏回歸系數(shù)；S.E(Standard Error)為標(biāo)準(zhǔn)誤；df(degree of freedom)為自由度；Sig (significance)為顯著性； ExP(β) [exPonent function (Partial regression coefficient)]；CI(confidence interval)為置信區(qū)間。

討 論

急性膽源性胰腺炎是內(nèi)科常見急癥，占急性胰腺炎總數(shù)的50% 以上。特點是發(fā)病急、并發(fā)癥多、病死率高。急性膽源性胰腺炎病程按其進(jìn)展與治療可分為急性炎癥反應(yīng)期、全身感染期、殘余感染期三個階段。其中膽系結(jié)石阻塞而導(dǎo)致的膽道內(nèi)壓力增大、胰液及膽汁排除受阻是引發(fā)急性膽源性胰腺炎的主要原因[8]。以往臨床對于該疾病主要采用內(nèi)科保守治療和傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，但由于該疾病患者病情通常危機(jī)且胰膽管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，傳統(tǒng)治療方式均存在一定的局限性，往往治療效果差強(qiáng)人意[9-10]。有文獻(xiàn)報道顯示，進(jìn)行外科手術(shù)治療的患者普遍在術(shù)后會出現(xiàn)大出血、感染、穿孔等并發(fā)癥，對手術(shù)治療效果及術(shù)后康復(fù)治療造成了嚴(yán)重的不利影響[11]。究其原因在于傳統(tǒng)開腹手術(shù)的手術(shù)創(chuàng)面較大且手術(shù)視野不清晰，易導(dǎo)致術(shù)中不能有效掌握病灶情況、患者術(shù)后易發(fā)生感染[12]。然而隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，ERCP這種內(nèi)鏡結(jié)合放射技術(shù)的先進(jìn)方法也隨之取得了較大的進(jìn)步，解決了傳統(tǒng)手術(shù)視野受限的問題，提高了手術(shù)操作的精準(zhǔn)度，又能在不開腹的情況下對患者進(jìn)行手術(shù)，減小了手術(shù)創(chuàng)面，且縮短了手術(shù)時間，因此極大了彌補(bǔ)了傳統(tǒng)開腹手術(shù)的不足[13-14]。在臨床上對急性胰腺炎的診斷中常將ERCP的檢查結(jié)果作為參考依據(jù)，在對結(jié)石的尋找以及判斷副胰管是否開放中具有重要價值[15]。同時ERCP治療因其具有緩解膽道梗阻、引流膽汁以及消除胰管內(nèi)膽汁反流的重要作用，從而有利于消退胰腺炎癥；而治療和防止急性膽源性胰腺炎病情惡化的關(guān)鍵是將膽道梗阻盡早解除、恢復(fù)膽胰管引流暢通。另有資料顯示，急性膽源性胰腺炎的病情程度與梗阻持續(xù)時間具有正相關(guān)，即梗阻持續(xù)時間越長患者病情越嚴(yán)重，同時在24 h內(nèi)解除梗阻，胰腺病變具有可逆性，若超過48 h則會導(dǎo)致胰腺出血和壞死等病情加重情況，且患者預(yù)后效果較差；所以應(yīng)在患者發(fā)病的24～48 h內(nèi)進(jìn)行介入治療，盡早消除梗阻[16-17]。在本次試驗中，使用ERCP治療的觀察組患者無論是在淀粉酶恢復(fù)時間、癥狀緩解時間、住院天數(shù)等療效指標(biāo)上，還是并發(fā)癥發(fā)生率上均顯著優(yōu)于使用保守治療的對照組患者，且組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；多元線性回歸分析顯示，球囊擴(kuò)張、合并癥、急性膽源性胰腺炎病史、導(dǎo)絲多次進(jìn)入胰管為影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)因素。

綜上，相較于保守治療，急性膽源性胰腺炎患者實行ERCP介入治療效果良好，有利于盡早緩解患者臨床癥狀、縮短淀粉酶恢復(fù)時間以及住院時間，且降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，同時球囊擴(kuò)張、合并癥、急性膽源性胰腺炎病史、導(dǎo)絲多次進(jìn)入胰管等均會在一定程度上影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。