王長(zhǎng)青，王 旻

1.云南省西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院耳鼻咽喉科(西雙版納666100)，2.北京大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科(北京 100044)

主題詞 鼓膜穿孔/治療 成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子/治療應(yīng)用 微波/方法

外傷性鼓膜穿孔是耳鼻咽喉科常見病之一，常因直接或間接外力所致，直接損傷多以異物刺入、掏耳時(shí)不慎戳傷、外耳道沖洗、熾熱異物濺入等造成，間接外力以掌摑或拳擊、近距離鞭炮或爆炸、碰撞等壓力傷多見[1-3]。外傷性鼓膜穿孔后可表現(xiàn)為耳痛、聽力驟降、耳鳴、耳悶，甚至頭暈、惡心、嘔吐等一系列癥狀，若不給予合理的治療可能會(huì)遺留永久性穿孔甚或形成慢性化膿性中耳炎[4]。為了促進(jìn)鼓膜愈合，Amoils等[5-7]曾把表皮或角質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)因子應(yīng)用到修復(fù)鼓膜穿孔中，效果良好。Mondain等[8]采用堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)對(duì)鼓膜穿孔進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性研究，證實(shí)bFGF可以加速鼓膜愈合。本研究旨在探討貝復(fù)濟(jì)加明膠海綿貼補(bǔ)聯(lián)合微波治療Rice分級(jí)Ⅱ型外傷性鼓膜穿孔的可行性。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院耳鼻咽喉科2015年3月至2016年6月就診的40例外傷性鼓膜穿孔為研究對(duì)象，其中男12例，女28例，平均年齡(32±5)歲，均為單耳發(fā)病，左耳31例，右耳9例，致傷方式為間接性外力包括拳擊11例，掌摑29例，就診時(shí)間為傷后2 h至10 d不等，均為緊張部穿孔，前上象限28例，前下象限4例，后下象限8例，穿孔面積15～28mm2，穿孔大小按Rice分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]：Ⅰ型(≤8mm2)，Ⅱ型(9～30mm2)，Ⅲ型(≥31mm2)。納入標(biāo)準(zhǔn)：拳擊或掌摑傷造成的Ⅱ型穿孔。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)于合并有糖尿病、高血壓、冠心病等并發(fā)癥者；②并發(fā)中耳炎、慢性鼻竇炎、上呼吸道急性感染者；③年齡超過50歲。電測(cè)聽檢查示氣導(dǎo)平均聽閾<40 dBHL，氣骨導(dǎo)差值>13～17 dBHL，呈傳導(dǎo)性耳聾特征。40例患者隨機(jī)分成A、B兩組各20例，所選對(duì)象在年齡、就診時(shí)間及聽力損失程度等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 治療方法 A組患者用75%酒精消毒耳甲腔、外耳道，耳內(nèi)鏡下將吸收性明膠海綿(金陵藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))面積大于穿孔覆蓋于穿孔處，向明膠海綿上滴入貝復(fù)濟(jì)(外用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子，凍干粉劑，規(guī)格：35000 IU/瓶，復(fù)溶后8 ml，珠海億勝生物制藥有限公司生產(chǎn))，每日1次(為避免污染均有主管醫(yī)生操作)，然后使用儀器為EBH-IV微波治療儀(珠海和佳醫(yī)療設(shè)備股份有限公司研制)，選用可調(diào)耳內(nèi)探頭，治療時(shí)對(duì)準(zhǔn)患者外耳道口照射20 min/次，2次/d，工作頻率2455 MHz，8 W，期間無需更換明膠海綿，直至明膠海綿吸收或脫落。B組患者用75%酒精消毒耳甲腔、外耳道，耳內(nèi)鏡下將吸收性明膠海綿面積大于穿孔覆蓋于穿孔處，向明膠海綿上滴入貝復(fù)濟(jì)，每日1次，直至明膠海綿吸收或脫落。囑患者嚴(yán)禁耳內(nèi)進(jìn)水及用力擤鼻，并預(yù)防上呼吸道感染[10]。

3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合文獻(xiàn)觀察穿孔愈合情況及聽力改善程度[2]，治愈：穿孔完全愈合，穿孔區(qū)鼓膜色澤、形態(tài)基本接近正常，聽力恢復(fù)幾乎接近正常水平；好轉(zhuǎn)：穿孔未能完全愈合，穿孔面積縮小，聽力提高15 dBHL以上；無效：鼓膜穿孔無明顯變化，聽力無明顯提高或不足15 dBHL。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

觀察6個(gè)月后，A組患者16例治愈，3例好轉(zhuǎn)，1例無效。B組患者7例治愈，8例好轉(zhuǎn)，5例無效。A組治愈天數(shù)8～9 d，B組患者治愈天數(shù)15～17 d。A組總有效率為95%，B組總有效率75%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組外傷性鼓膜穿孔愈合程度比較 [例(%)]

注：A組與B組比較，χ2=8.461，*P<0.05

討 論

外傷性鼓膜穿孔臨床上很常見，專家學(xué)者對(duì)外傷性鼓膜穿孔的描述為裂隙狀、三角形、梭形、類圓形或不規(guī)則穿孔，傳統(tǒng)的治療方法為保持外耳道干燥，予活血化瘀或抗生素預(yù)防感染，禁止耳內(nèi)進(jìn)水及異物，禁止滴入任何溶液滴劑，絕大多數(shù)外傷性鼓膜小穿孔可于3～4周自愈，不能自愈的中、大穿孔可行鼓膜修補(bǔ)術(shù)[3，11-13].

20世紀(jì)90年代以來，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者相繼報(bào)道采用基因工程方法成功獲得重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)，并證實(shí)bFGF是一種多肽類的細(xì)胞活素，多功能的細(xì)胞生長(zhǎng)因子，能刺激和調(diào)節(jié)多種起源于中胚層、外胚層的細(xì)胞分化增殖，在傷口愈合中起重要作用[12]。而且，bFGF還可誘導(dǎo)組織中的成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、上皮細(xì)胞，促進(jìn)其增殖、分裂和生長(zhǎng)，調(diào)控膠原酶、細(xì)胞外基質(zhì)使上皮細(xì)胞爬行覆蓋、組織塑形，形成新的血管連接，加快重建受損組織的微循環(huán)有效促進(jìn)穿孔鼓膜愈合[14]，全面協(xié)調(diào)均衡生長(zhǎng)，激活巨噬細(xì)胞吞噬功能，增強(qiáng)受損部位抗感染能力，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果也證實(shí)，bFGF滴眼液可以促進(jìn)家兔堿燒傷角膜上皮的再生、角質(zhì)基質(zhì)層和內(nèi)皮層的修復(fù)[15]。bFGF局部應(yīng)用對(duì)耳蝸無功能及結(jié)構(gòu)上的病理性損害，作用于外傷性鼓膜穿孔處，可以改善局部血運(yùn)，使穿孔鼓膜內(nèi)外層生長(zhǎng)，促進(jìn)穿孔愈合[16]。

明膠海綿是動(dòng)物的皮、肌腱、韌帶中含有的膠原經(jīng)部分水解而得到的一種非生物制品，是一種氨基酸不全的簡(jiǎn)單蛋白質(zhì)，無抗原性。主要成份為雙嘧達(dá)莫，具有抗血栓形成作用，對(duì)血管有擴(kuò)張作用。明膠海綿具有無數(shù)小孔，在受損組織中可引起較重的組織反應(yīng)，促進(jìn)纖維增生[17]。明膠海綿對(duì)人體無副作用，同時(shí)具有可塑性好、粘附性強(qiáng)、可吸收等特點(diǎn)，一方面作為貝復(fù)濟(jì)的載體，能很好地起到搭橋作用，暫時(shí)封閉了穿孔鼓膜，改善了患者的自覺癥狀，阻止細(xì)菌進(jìn)入鼓室，能有效預(yù)防感染，另一方面可吸收貝復(fù)濟(jì)及來自鼓膜和鼓室黏膜的滲出液，減輕受損鼓膜的充血、水腫，使鼓膜保持濕潤(rùn)狀態(tài)，利于上皮生長(zhǎng)[18-19]。

研究表明，外傷性鼓膜穿孔愈合主要依靠鼓環(huán)及錘骨柄干細(xì)胞的增殖和上皮細(xì)胞移行[10]。鼓膜干細(xì)胞分布在鼓環(huán)、錘骨柄和錘骨前后皺襞血供豐富的區(qū)域[20]。微波是一種具有生物物理能量的高頻電磁波，本研究采用貝復(fù)濟(jì)加明膠海綿貼補(bǔ)聯(lián)合微波治療，通過微波內(nèi)生熱和熱外效應(yīng)可局部擴(kuò)張供應(yīng)穿孔鼓膜血管，促進(jìn)血液循環(huán)和細(xì)胞代謝，有利于改善穿孔鼓膜營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，提高組織的自我修復(fù)能力，增加酶的活性，增強(qiáng)代謝及免疫功能，促進(jìn)水腫吸收[21-22]。此外，微波對(duì)生物組織有一定的透入深度，配上相應(yīng)的照射治療探頭，可改善穿孔鼓膜的血液循環(huán)，增強(qiáng)代謝過程，加強(qiáng)局部營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)白細(xì)胞的吞噬作用，提高穿孔鼓膜再生能力，臨床上具有解痙、止痛、促進(jìn)炎癥消散及加速創(chuàng)口修復(fù)等作用[23-24]。貝復(fù)濟(jì)加明膠海綿貼補(bǔ)聯(lián)合微波治療外傷性鼓膜穿孔，操作簡(jiǎn)單，無痛苦，不會(huì)產(chǎn)生新的創(chuàng)傷和嚴(yán)重不良反應(yīng)。

綜上，外傷性鼓膜穿孔破壞了鼓膜的正常解剖結(jié)構(gòu)并影響鼓膜的正常生理功能，鼓膜穿孔后鼓室與外界直接相通，為病原微生物侵入鼓室打開了門戶，且鼓膜穿孔患者常有不同程度的耳悶、耳鳴及聽力下降等癥狀，對(duì)患者的生理及心理可造成一定影響[13，25]。文獻(xiàn)報(bào)道[12，18]用無菌棉片滴貝復(fù)濟(jì)貼補(bǔ)外傷性鼓膜穿孔愈合時(shí)間為(10.6±2.03)d，明膠海綿滴貝復(fù)舒貼補(bǔ)外傷性鼓膜穿孔平均愈合(11.9～37.7)d。外傷性鼓膜穿孔自然愈合時(shí)間較長(zhǎng)，且此期間易出現(xiàn)鼓室感染導(dǎo)致中耳的化膿性炎癥，為促進(jìn)外傷性鼓膜穿孔愈合，縮短愈合時(shí)間，提高治愈率，同時(shí)避免手術(shù)[26]，本研究采用耳內(nèi)鏡下貝復(fù)濟(jì)加明膠海綿貼補(bǔ)聯(lián)合微波治療Ⅱ型外傷性鼓膜穿孔，治愈率80%，治愈天數(shù)8～9 d；對(duì)照組治愈率35%，治愈天數(shù)15～17 d。提高了患者治愈率，縮短了治愈療程，愈合速度加快，減輕了由外傷性鼓膜穿孔給患者帶來的精神負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及生活不便[13，19]。此方法操作簡(jiǎn)單、無痛苦、無創(chuàng)傷、無不良反應(yīng)，能縮短治愈療程、提高治愈率。