馬惠姿，張曉穎，張寧

作者單位 1100050 北京首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心神經(jīng)變性病科

2國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床研究中心

3北京腦重大疾病研究院腦卒中研究所

4腦血管病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)北京重點實驗室

5首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院

6中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院心理科音樂治療中心

7首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院,神經(jīng)精神醫(yī)學(xué)與臨床心理科

血管性帕金森綜合征（v a s c u l a r parkinsonism，VP）是一組由于腦血管病變所導(dǎo)致的綜合征，與帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）有類似的臨床表現(xiàn)[1-2]。但VP對左旋多巴制劑治療效果不明顯，半數(shù)以上患者可出現(xiàn)錐體束征和假性延髓麻痹等癥狀。既往研究發(fā)現(xiàn)VP占所有類型帕金森綜合征患者的2.5%～5%[3]。本研究旨在對VP患者進行焦慮、抑郁評估，并探究焦慮、抑郁情緒障礙與運動障礙、認(rèn)知功能障礙及睡眠障礙等其他癥狀間的關(guān)系，從而提高對VP患者伴發(fā)焦慮、抑郁癥狀的認(rèn)識，以便及早進行干預(yù)，提高VP患者的生活質(zhì)量。

1 對象和方法

1.1 研究對象 收集首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)變性病科2016年1月-2017年1月門診及住院的VP患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有缺血性卒中病史；②臨床表現(xiàn)帕金森綜合征癥狀，符合《中國血管性帕金森綜合征診治專家共識》中對VP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③能配合完成各臨床評估量表；④患者簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無卒中病史或卒中與帕金森樣癥狀的先后順序無明顯的因果關(guān)系；②藥物及其他原因引起的PD患者；③腫瘤、外傷等非血管病因素所致卒中。

1.2 一般資料收集 記錄患者的性別、起病年齡、病程、受教育年限、Hoehn-Yahr分期。記錄抗帕金森病藥物如左旋多巴、多巴胺受體激動劑、單胺氧化酶B抑制劑、兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑、金剛烷胺等使用情況，并換算為左旋多巴等效日劑量。

1.3 評分標(biāo)準(zhǔn) 采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）14項和漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）24項評定帕金森病患者的焦慮和抑郁情況。

運動功能評定采用新版世界運動障礙學(xué)會帕金森病綜合評量表（Movement Disorder Society-Sponsored Revision Unified Parkinson’s disease rating scale，MDSUPDRS）第Ⅲ部分，分值越高癥狀越嚴(yán)重，所有患者均在關(guān)期進行測評。

認(rèn)知功能評測采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）和蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評定。MMSE評分范圍為0～30分，以26分作為認(rèn)知功能障礙界限；MoCA評分范圍為0～30分，受教育年限≤12年再加1分，≥26分正常，評分越高，認(rèn)知功能越好。

愛潑沃斯思睡量表（Epworth sleeping s c a l e，E S S）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評定患者日間嗜睡、夜間睡眠情況。ESS評分范圍為0～23分，評分越高，表示日間嗜睡越嚴(yán)重；PSQI范圍為0～21分，分值越高，夜間睡眠障礙越嚴(yán)重。

1.4 分組和數(shù)據(jù)比較 HAMA評分≥14分或HAMD評分≥20分，滿足一項即可入選情緒障礙組，不滿足者入選非情緒障礙組。對這兩組分別比較運動功能及非運動功能，運動功能包括MDS-UPDRS第三部分分值，非運動功能包括：認(rèn)知功能（MoCA、MMSE評分）和睡眠情況（ESS、PSQI評分）。

根據(jù)目前臨床常用的Hoehn-Yahr分期將VP患者按疾病嚴(yán)重程度分為1～5期，其中1～2期為輕度，2.5～3期為中度，4～5期為重度，比較3組間情緒障礙的發(fā)生率。

對VP患者的HAMA和HAMD分值與上述運動功能和其他非運動癥狀評分進行相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共入組60例PV患者，其中男38例，女22例，年齡58～82歲，平均（75.31±7.35）歲。病程最長8年，最短2年，平均（4.32±2.77）年。受教育年限6～20年，平均受教育年限（10.12±3.34）年。

2.2 血管源性帕金森病患者情緒障礙發(fā)生率 本組病例中焦慮或抑郁情緒障礙者46例（76.67%），其中有肯定的焦慮或抑郁情緒障礙者（HAMA評分14～20分或HAMD評分20～34分）38例（63.33%），有明顯焦慮或抑郁情緒障礙（HAMA評分≥21分或HAMD評分≥35分）8例（13.33%）；PV伴有焦慮（HAMA評分≥14分）33例（55.0%），伴有抑郁（HAMD評分≥20分）28例（46.67%），焦慮抑郁共病（HAMA評分≥14分且HAMD評分≥20分）15例（25.0%）；以焦慮首發(fā)者12例（20.0%），以抑郁首發(fā)者9例（15%）。

2.3 情緒障礙嚴(yán)重程度與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系 入組患者按照Hoehn-Yahr分期分為輕度32例，中度18例，重度10例，3組發(fā)生情緒障礙者分別為20例（62.5%）、16例（88.89%）和10例（100%），3組間情緒障礙的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.14，P＜0.05）。進一步兩兩分析顯示Hoehn-Yahr分期中度（χ2=3.98，P＜0.05）和重度組（χ2=5.25，P＜0.05）情緒障礙的發(fā)生率高于輕度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，重度和中度組間情緒障礙發(fā)生率無顯著差異。

2.4 情緒障礙組與無情緒障礙組臨床資料比較相較無情緒障礙的VP患者，情緒障礙組患者Hoehn-Yahr分期、UPDRS-Ⅲ評分、PSQI評分更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2.5 VP患者情緒障礙相關(guān)因素分析 相關(guān)性分析顯示：VP患者HAMA評分及HAMD評分與MDS-UPDRS Ⅲ評分成正相關(guān)，分別為r=0.37，P=0.02；r=0.37，P＜0.001。HAMA評分及HAMD評分與ESS評分呈正相關(guān)，r=0.21，P=0.03；r=0.13，P=0.04。HAMA評分及HAMD評分與PSQI評分成正相關(guān)，r=0.27，P=0.01；r=0.42，P＜0.001。HAMA評分及HAMD評分與MMSE、MoCA相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 VP情緒障礙組與非情緒障礙組臨床資料比較

3 討論

VP主要由腦部基底節(jié)多發(fā)性血管損傷如腔隙性梗死所引起，正常成人腦多巴胺含量隨年齡變化，大約每10年減少13%，老年人在紋狀體功能降低情況下，合并基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔隙性梗死及白質(zhì)損害時更易出現(xiàn)VP[5]。VP可分為兩種類型：較為常見的一種由一些較高齡的患者組成，隱匿性發(fā)病，不間斷進展，多合并皮質(zhì)下缺血性病變，具有突出的下肢受累表現(xiàn)，兩側(cè)對稱，姿勢步態(tài)異常，可伴有逐步進展的排尿困難及認(rèn)知能力下降，占VP患者的2/3以上；另一種類型特征為急性發(fā)病，直接影響黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)下灰質(zhì)核團如黑質(zhì)、紋狀體、蒼白球、丘腦等神經(jīng)核團的梗死或其他類型病變，癥狀多呈非進行性或緩慢進展[5-7]。

卒中和帕金森綜合征均為抑郁的高危因素。國內(nèi)外文獻報道，卒中后抑郁總發(fā)生率為20%～79%，但多在40%～50%[8]。而焦慮、抑郁是帕金森病最常見且重要的非運動癥狀，80.7%的帕金森病患者問卷自評存在焦慮、抑郁[9]。在VP的患者中，發(fā)生抑郁、焦慮的風(fēng)險非常高。本橫斷面研究中，60例VP患者中有焦慮或抑郁情緒障礙者高達76.67%，其中13.33%的患者有較為嚴(yán)重的焦慮或抑郁情緒障礙，可見VP中焦慮、抑郁情緒障礙高發(fā)，需引起臨床醫(yī)生及看護者的注意。

本研究中，按照Hoehn-Yahr分期不同嚴(yán)重程度下，輕中重度三組間情緒障礙的發(fā)生率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，中度及重度患者情緒障礙發(fā)生率顯著高于輕度患者，與既往研究相一致[10]。隨著VP患者運動障礙病程的進展，焦慮、抑郁等非運動癥狀加重，情緒障礙在VP患者的生活質(zhì)量中起到非常重要的地位。90.3%的PD患者驚恐發(fā)作與關(guān)期相關(guān)，腦內(nèi)多巴胺水平的變化可能是運動波動導(dǎo)致焦慮出現(xiàn)的原因[11]。

本研究證實有情緒障礙的VP患者關(guān)期運動功能評分、睡眠質(zhì)量均較無情緒障礙VP患者更嚴(yán)重。焦慮不僅僅是對運動障礙的反應(yīng)，更是帕金森綜合征的一種表現(xiàn)[12]。目前VP伴發(fā)焦慮、抑郁的機制尚未明確。分析可能原因：①卒中引起的軀體功能的缺失，許多卒中后患者會產(chǎn)生擔(dān)憂、恐懼、失望等心理；②帕金森樣癥狀，造成患者行動不便加重、運動遲緩、肢體僵硬，從而導(dǎo)致患者容易急躁、情緒低落；③VP患者不僅存在多巴胺能遞質(zhì)的缺失、多巴胺能神經(jīng)的損傷，也存在5-羥色胺神經(jīng)細(xì)胞的損傷，5-羥色胺水平降低[13]。

本研究中VP患者HAMA評分及HAMD評分與MDS-UPDRS Ⅲ評分、ESS、PSQI評分成正相關(guān)，即VP患者的情緒障礙越嚴(yán)重，運動功能、睡眠質(zhì)量越差。有研究表明，運動癥狀和非運動癥狀存在相關(guān)性，多巴胺能系統(tǒng)很可能參與調(diào)節(jié)其他系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)（如5-羥色胺能、乙酰膽堿能、去甲腎上腺素能），這些神經(jīng)遞質(zhì)都可能參與了非運動癥狀的發(fā)生。此外，多巴胺和非多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)在缺血性卒中后發(fā)生改變可能引起這些神經(jīng)遞質(zhì)之間復(fù)雜的相互作用，最終導(dǎo)致非運動癥狀的發(fā)生[14-15]。因此，在治療時需要同時使用多巴胺能藥物治療運動癥狀，且使用對錐體外系影響小的抗焦慮、抑郁藥物緩解情緒障礙[16]。

本研究樣本量較小，可能造成結(jié)果的偏移，另外，本研究為橫斷面研究，無法對VP癥狀的進展和預(yù)后進行分析，需要進行更大樣本的前瞻性研究對VP情緒障礙與其他癥狀的相關(guān)性，以及與患者預(yù)后之間的關(guān)系進一步探討。