摘 要 近年來(lái)，心肌炎致青少年猝死的案件有逐年上升的趨勢(shì)，應(yīng)當(dāng)引起法醫(yī)鑒定人員的高度關(guān)注。在法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中，應(yīng)當(dāng)在排除暴力損傷、窒息及中毒等原因后，根據(jù)組織學(xué)檢查確證死亡原因的病理診斷。本文通過(guò)該例死亡案件的分析，探討間質(zhì)性心肌炎法醫(yī)學(xué)鑒定的要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，為司法實(shí)踐工作提供參考借鑒。

關(guān)鍵詞 法醫(yī)病理學(xué) 間質(zhì)性心肌炎 死亡原因

作者簡(jiǎn)介：張?jiān)讫?，江蘇警官學(xué)院教師，研究方向：法醫(yī)學(xué)。

中圖分類號(hào)：D918 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.07.025

一、案例資料

（一）案情簡(jiǎn)介

何某，女，13歲。2013年9月25日，何某出現(xiàn)發(fā)熱、頭暈、嘔吐等癥狀。9月26日下午15時(shí)許，何某至某鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診，初步診斷：“發(fā)熱原因待查”，醫(yī)院給予對(duì)癥支持處理，下午17時(shí)許，何某突發(fā)意識(shí)模糊、脈搏停止，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效于18時(shí)12分死亡。為明確死亡原因，于9月27日對(duì)何某進(jìn)行法醫(yī)解剖檢驗(yàn)。

（二）法醫(yī)學(xué)檢查

1.尸表檢查

女性尸體，尸長(zhǎng)152cm，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。尸斑暗紅色，分布于頸項(xiàng)、背、腰、臀部及四肢未受壓部位，指壓稍褪色。尸僵已緩解。黑色直發(fā)，頂部發(fā)長(zhǎng)43.0cm。雙眼閉合，雙側(cè)瞼、球結(jié)膜蒼白，雙眼角膜中度混濁，雙側(cè)瞳孔等大等圓，瞳孔直徑0.6cm。鼻腔內(nèi)有暗紅色液體粘附。雙側(cè)外耳道干燥。口唇青紫、皮革樣化，口腔粘膜無(wú)損傷，舌位于齒列內(nèi)，牙列完好，牙齒未見(jiàn)缺失。頸部右側(cè)有一處皮膚青紫（“刮痧”所致），大小為3.0cm×1.5cm。左下頜有一處色素沉積，大小為2.2cm×1.6cm。頸部淋巴結(jié)未觸及腫大，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大，甲狀軟骨及舌骨未觸及骨折征象。未見(jiàn)溢溝，勒溝等索溝形成。雙側(cè)胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形。左鎖骨下有一處皮膚青紫，大小為1.5cm×0.4cm。右鎖骨下有一處皮膚青紫，大小為1.5cm×1.5cm。腹部未見(jiàn)損傷。左臀部有注射針眼一個(gè)。會(huì)陰部未見(jiàn)損傷。雙手十指甲床青紫，雙足十趾甲床蒼白。雙手背各有注射針眼一個(gè)。左膝關(guān)節(jié)下側(cè)有一處陳舊性擦傷，大小為1.0cm×0.7cm。左小腿中段前側(cè)有一處皮膚青紫，大小為2.0cm×1.5cm。左小腿下段內(nèi)側(cè)有一個(gè)“心”形紋身，右膝關(guān)節(jié)有一處皮膚青紫，大小為1.3cm×1.1cm。四肢未觸及骨折征象。

2.法醫(yī)病理解剖檢驗(yàn)

頭皮無(wú)損傷，顱骨未觸及骨折征象，頂部及枕下頭皮無(wú)出血。雙側(cè)顳肌無(wú)損傷出血。顱骨無(wú)骨折。硬腦膜完整，硬腦膜外、硬腦膜下及蛛網(wǎng)膜下腔無(wú)出血。大腦大小21.0cm×16.0cm×7.0cm，小腦大小11.0cm×7.0cm×3.0cm，腦干大小8.0cm×3.2cm×1.7cm。大腦淤血水腫、小腦及腦干表面及切面無(wú)異常。雙側(cè)小腦扁桃體對(duì)稱，無(wú)壓跡，無(wú)扁桃體疝形成。顱底骨無(wú)骨折。頸部淺、深肌層無(wú)損傷出血。甲狀軟骨及舌骨無(wú)骨折。喉頭無(wú)水腫，咽喉粘膜充血。左側(cè)扁桃體大小2.0cm×1.6cm×1.0cm，右側(cè)扁桃體大小2.0cm×1.9cm×1.0cm，擠壓有膿性分泌物。氣管腔及左右支氣管腔內(nèi)有少量粉紅色泡沫狀液體。食道無(wú)異物存積。胸部皮下組織、肌肉無(wú)損傷出血。胸骨及鎖骨無(wú)骨折。左側(cè)胸腔有少量暗紅色液體，量約10ml，右側(cè)有大量暗紅色液體，量約70ml。左肺大小20.0cm×13.0cm×9.5cm，右肺大小21.0cm×13.5cm×9.0cm，右肺表面點(diǎn)片狀出血，雙肺表面及切面輕度淤血。心包腔內(nèi)少量淡黃色液體，量約15ml。心臟重160.0g，大小9.0cm×8.6cm×4.5cm，心外膜下點(diǎn)狀出血點(diǎn)。左室壁厚1.0cm，右室壁厚0.3cm，室間隔厚0.8cm。三尖瓣周徑5.5cm，肺動(dòng)脈瓣周徑3.1cm，二尖瓣周徑5.0cm，主動(dòng)脈瓣周徑3.5cm，心內(nèi)膜及各瓣膜未見(jiàn)增厚及其他明顯異常改變。左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口0.15cm，右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口0.15cm。腹部皮下組織、肌肉無(wú)損傷出血。大網(wǎng)膜位于橫結(jié)腸下側(cè)。左側(cè)腹腔有少量暗紅色液體，量約20ml，右側(cè)腹腔有少量暗紅色液體，量約7ml。胃內(nèi)有少量暗紅色液體，總量約300ml，未聞及異常氣味，胃粘膜點(diǎn)狀出血。各段腸管粘膜無(wú)出血、壞死，腸系膜未見(jiàn)出血，腸系膜淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大。闌尾位置、形態(tài)正常。肝臟大小23.5cm×17.0cm×5.3cm，表面及切面淤血，膽囊壁光滑，未見(jiàn)結(jié)石。胰腺大小22.5cm×5.5cm×1.4cm，質(zhì)地柔軟，表面及切面淤血。脾臟大小13.7cm×7.5cm×5.0cm，被膜無(wú)增厚，表面及切面淤血。左腎大小9.0 cm×4.7cm×2.0cm，右腎大小8.5cm×5.5cm×2.1cm，雙腎表面及切面淤血。盆腔內(nèi)有少量暗紅色液體，量約70ml。子宮大小4.3 cm×3.5cm×2.1cm。左側(cè)輸卵管傘端有一個(gè)大小為1.8 cm×1.6cm×1.2cm半透明球狀囊腫。膀胱未見(jiàn)明顯異常。

3.法醫(yī)病理組織切片檢驗(yàn)

大腦：神經(jīng)細(xì)胞輕度固縮，神經(jīng)元周圍腔隙增寬，神經(jīng)纖維腫脹，實(shí)質(zhì)血管淤血、擴(kuò)張明顯，白質(zhì)神經(jīng)纖維輕度腫脹，蛛網(wǎng)膜下腔血管淤血、擴(kuò)張，未見(jiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，軟腦膜下淺層皮質(zhì)神經(jīng)纖維腫脹，合并血管外圍水腫。小腦：浦肯野氏細(xì)胞胞漿嗜酸性變，部分細(xì)胞核消失，顆粒層結(jié)構(gòu)正常，白質(zhì)區(qū)域淤血、擴(kuò)張，蛛網(wǎng)膜下腔輕度淤血，未見(jiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。中腦：神經(jīng)細(xì)胞輕度固縮，神經(jīng)纖維腫脹，實(shí)質(zhì)血管淤血明顯。延髓：實(shí)質(zhì)血管淤血、擴(kuò)張明顯，錐體細(xì)胞固縮，神經(jīng)纖維腫脹、輕度水腫。垂體：腺細(xì)胞數(shù)量結(jié)構(gòu)正常，間質(zhì)血管輕度淤血，腺細(xì)胞間輕度水腫，其余無(wú)異常。心臟：心內(nèi)膜下水腫，散在炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，內(nèi)層、中層心肌肌間散在性多量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，以淋巴細(xì)胞為主，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)區(qū)心肌細(xì)胞腫脹、嗜酸性變，心肌束局部排列紊亂，合并肌間水腫，外層心肌及心外膜下炎性細(xì)胞浸潤(rùn)明顯，相應(yīng)心肌肌間腫脹，間質(zhì)血管淤血、擴(kuò)張明顯。心肌組織炎性浸潤(rùn)區(qū)域合并心內(nèi)膜、心肌束膜纖維性增厚，間質(zhì)纖維組織增生，灶性心肌變性、壞死、纖維化。冠狀動(dòng)脈：冠狀動(dòng)脈分支管壁結(jié)構(gòu)正常，管腔通暢。肺臟：區(qū)域性肺泡出血，肺泡水腫，灶性肺泡擴(kuò)張、破裂。細(xì)小支氣管腔擴(kuò)張，管腔內(nèi)含粉紅色分泌物，肺泡間質(zhì)淤血、水腫明顯，肺泡出血區(qū)域淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞增多。肝臟：肝竇擴(kuò)張、淤血，匯管區(qū)淤血、輕度水腫，部分肝小葉中央靜脈淤血明顯，中央?yún)^(qū)干細(xì)胞變性、腫脹，可見(jiàn)多核肝細(xì)胞。胰腺：腺細(xì)胞不同程度自溶，間質(zhì)水腫，間質(zhì)血管輕度淤血、擴(kuò)張，腺小葉輪廓清楚，間質(zhì)血管淤血腎臟：腎小管上皮細(xì)胞腫脹，管腔內(nèi)含少量絮狀分泌物。間質(zhì)血管淤血、擴(kuò)張明顯，合并間質(zhì)水腫。腎小球腫脹，血管輕度淤血。髓質(zhì)區(qū)域輕度淤血。脾臟：實(shí)質(zhì)動(dòng)脈周圍淋巴鞘結(jié)構(gòu)正常，髓竇淤血明顯，部分淋巴內(nèi)泡增生，紅髓淤血。結(jié)腸：舟狀上皮細(xì)胞變性、腫脹，淋巴濾泡增生、體積擴(kuò)大，粘膜下層及各層平滑肌輕度水腫。小腸：小腸絨毛上皮細(xì)胞自溶，腸內(nèi)無(wú)絨毛影，淋巴組織輕度增生，粘膜組織及肌間血管淤血、擴(kuò)張明顯。子宮：可見(jiàn)增生，漿膜層、各肌層發(fā)育正常。卵巢：皮質(zhì)層漿液性囊腫，囊壁可見(jiàn)大小不等的卵泡結(jié)構(gòu)。甲狀腺：濾泡大小不等，腔內(nèi)填充粉紅色膠質(zhì)，間質(zhì)血管淤血、擴(kuò)張，輕度水腫，其余無(wú)異常。

4.毒（藥）物檢測(cè)

心血、胃組織、肝臟組織中定性均未檢出嗎啡、可待因、美沙酮、甲基苯丙胺、苯丙胺、麻黃堿、氯胺酮、巴比妥類鎮(zhèn)靜安眠藥、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜安眠藥、阿米替林、多慮平、氯氮平、卡馬西平和有機(jī)磷農(nóng)藥及鼠藥毒鼠強(qiáng)。

二、分析及討論

因發(fā)熱、頭暈、惡心等一般癥狀入院進(jìn)行診療后死亡的案例，很容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生，其死因鑒定對(duì)于判斷案件性質(zhì)及認(rèn)定案件責(zé)任具有重要意義。通過(guò)尸表檢查及尸體解剖檢驗(yàn)排除機(jī)械性暴力死亡原因，通過(guò)毒藥物檢測(cè)排除中毒之死原因后，根據(jù)組織病理學(xué)檢查結(jié)果判斷死亡原因是最直接也最可靠的鑒定方式。

（一）死亡原因分析

根據(jù)法醫(yī)病理解剖檢驗(yàn)，何某體表及內(nèi)臟器官均未檢見(jiàn)機(jī)械性損傷，頸部未檢見(jiàn)縊痕、勒痕、扼痕、抓痕及口、鼻悶堵痕跡，口腔及呼吸道內(nèi)未檢見(jiàn)異物堵塞，故排除機(jī)械性損傷及機(jī)械性窒息死亡。何某腦、肺、肝、腎、脾、胰等器官組織未發(fā)現(xiàn)慢性致死性疾病，排除上述器官生前慢性致死性疾病導(dǎo)致死亡。根據(jù)毒藥物檢測(cè)結(jié)果，排除常見(jiàn)毒藥物中毒死亡。

本例病理檢驗(yàn)主要發(fā)現(xiàn)，何某心臟心內(nèi)膜、心肌束膜纖維性增厚，心肌組織彌漫性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，心肌變性壞死、纖維化，合并肌纖維增生，急性心肌缺氧性改變，上述心臟病變符合間質(zhì)性心肌炎的病理診斷，間質(zhì)性心肌炎影響心臟正常功能，可導(dǎo)致急性心功能衰竭死亡。肺、肝、腎、胰、脾、胃腸等器官組織淤血、水腫，在間質(zhì)性心肌炎致急性心功能衰竭發(fā)生過(guò)程可以形成。

綜合以上分析認(rèn)為，何某系患間質(zhì)性心肌炎，致急性心功能衰竭死亡。

（二）案件啟示

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)每年死于心臟性猝死的人數(shù)約54.4萬(wàn) ，居猝死發(fā)生率之首，其中依次為冠心病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎等。據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)，心肌炎猝死占青少年猝死的10%～44%，已引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的普遍關(guān)注。 研究心肌炎致死案例，對(duì)于司法實(shí)踐和法醫(yī)病理學(xué)的發(fā)展具有現(xiàn)實(shí)意義。

1.間質(zhì)性心肌炎

間質(zhì)性心肌炎是指炎癥主要存在于在心肌間質(zhì)組織的一類心肌炎，其病變可為彌漫性或局灶性，病變部位心肌間質(zhì)有不同程度的水腫和細(xì)胞浸潤(rùn)。引起間質(zhì)性心肌炎的常見(jiàn)原因有風(fēng)濕熱、細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)感染、過(guò)敏反應(yīng)、重金屬中毒等。

病毒性心肌炎為一類較為常見(jiàn)的間質(zhì)性心肌炎，病毒種類以柯薩奇B組病毒最為常見(jiàn)。病毒性心肌炎的臨床癥狀常不明顯，往往不能引起人們的充分注意。 兒童患病毒性心肌炎后病死率高，在法醫(yī)學(xué)鑒定中應(yīng)當(dāng)引起重視。組織學(xué)觀察可見(jiàn)局灶性或彌漫性心肌細(xì)胞水腫，肌纖維溶解、壞死，間質(zhì)纖維化，間質(zhì)內(nèi)有以淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

此外，尚包括一種原因未明的急性間質(zhì)性心肌炎，稱孤立性心肌炎，多發(fā)生于30歲左右的男子，也應(yīng)引起法醫(yī)檢驗(yàn)人員的注意。由于本病病變局限于心肌而不累及心內(nèi)膜或心包，故稱為“孤立性”。因其原因尚不清楚。本病病程進(jìn)展快，可在短期內(nèi)發(fā)展為心力衰竭甚至死亡。

2.鑒定要點(diǎn)

首先，應(yīng)通過(guò)尸體檢驗(yàn)和毒藥物檢測(cè)排除機(jī)械性損傷、機(jī)械性窒息及中毒導(dǎo)致的死亡。其次，主要針對(duì)心臟病變，根據(jù)大體所見(jiàn)與組織學(xué)檢驗(yàn)判斷間質(zhì)性心肌炎，并同時(shí)排除冠心病、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病等心臟疾病。最后，有條件的情況下，對(duì)照被鑒定人的病例資料，尋找符合間質(zhì)性心肌炎發(fā)病和死亡過(guò)程的表現(xiàn)。

3.法醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)

青少年猝死，雖較少見(jiàn)，但其發(fā)生對(duì)家庭和社會(huì)往往造成嚴(yán)重打擊。 通常因死者年齡尚輕、既往體檢、無(wú)家族遺傳病史，常被懷疑為他殺致死。尤其是無(wú)明顯外傷的案件，受害者家屬常傾向?qū)⒇?zé)任歸咎于醫(yī)院診療過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)療事故或醫(yī)療過(guò)失。在法醫(yī)檢驗(yàn)人員處理此類案件時(shí)，應(yīng)協(xié)助做好溝通解釋工作，嚴(yán)格按照法醫(yī)病理學(xué)鑒定規(guī)范操作和實(shí)驗(yàn)，并在鑒定報(bào)告中重視死因分析、明確鑒定意見(jiàn)。對(duì)于兒童和青少年發(fā)生的間質(zhì)性心肌炎致死案件，必要時(shí)可判斷其發(fā)病原因，如針對(duì)病毒性心肌炎死者，若尚未發(fā)生腐敗，可從心內(nèi)膜心肌、心包穿刺液中進(jìn)行組織病原學(xué)檢測(cè)如病毒基因片段或病毒蛋白抗原 ，或通過(guò)血清學(xué)檢查明確其感染病毒的種類。

注釋：

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