皮丹丹 周 昉 白 科 李 靜

1 病例資料

例1 男，3月齡，因“吐奶、吐沫5 d”于2017年5月3日入住重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(我院)呼吸科，診斷為“重癥肺炎”。

患兒胎齡34+1周，生后外院診斷“支氣管肺發(fā)育不良、先天性心臟病”，曾使用呼吸機(jī)3周。生后有氣促、吃奶中斷，劇烈哭鬧后伴口唇發(fā)紺。入院查體：呼吸60·min-1，心率140·min-1；唇周紫紺，可見吸氣性三凹征，雙肺可聞及中量中粗濕啰音，胸骨左緣可聞及Ⅲ/Ⅵ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。心臟彩超示，室間隔缺損(11 mm)，卵圓孔未閉，肺動(dòng)脈高壓(中-重度)。胸部CT平掃+氣道重建：支氣管肺發(fā)育不良待除外，室間隔缺損。免疫球蛋白+補(bǔ)體：IgG 8.2(2.9～16.8)g·L-1，IgA<0.07(0.1～1.3)g·L-1，IgM 1.04(0.21～1.92)g·L-1，IgE 3.4(<165)U·mL-1，補(bǔ)體C3 0.39(0.74～1.86)g·L-1，補(bǔ)體C4 0.12(0.11～0.61)g·L-1。

入院后抗感染效果欠佳，治療22 d病情緩解不明顯，胸部影像學(xué)檢查提示肺部感染仍較重，面部、口唇發(fā)紺，心率、呼吸頻率下降，呼之不應(yīng)，予心肺復(fù)蘇、氣管插管后轉(zhuǎn)至我院PICU?；純悍尾矿w征明顯，呼吸機(jī)參數(shù)PI 20～25 cmH2O，PIP 28～35 cmH2O，PEEP 8～10 cmH2O，脫機(jī)2次均失敗，反復(fù)發(fā)熱，WBC、PCT和CRP均較入院時(shí)明顯升高，血常規(guī)和炎癥指標(biāo)見表1。血培養(yǎng)提示多重耐藥解鳥氨酸拉烏爾菌，對(duì)阿米卡星及環(huán)丙沙星敏感。根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果予環(huán)丙沙星治療，肺部炎癥有所控制，體溫逐漸恢復(fù)正常，抗感染治療1、2周后復(fù)查血培養(yǎng)均陰性，肺部炎癥和心功能不全好轉(zhuǎn)，出院。

例2 男，11歲，因“惡心、嘔吐11個(gè)月，加重4個(gè)月，伴頭暈1個(gè)月”于2017年6月13日入我院。

查體：頸強(qiáng)直陰性，四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性。入院前1 d外院頭顱增強(qiáng)MRI：“第四腦室腫瘤性病變，髓母細(xì)胞瘤？室管膜瘤？”。胸部CT：雙肺滲出性病變，并上下葉大片實(shí)變，左肺為著。

表1 5例解鳥氨酸拉烏爾菌感染兒童的血常規(guī)和炎癥指標(biāo)

入院當(dāng)日行急診Ommaya囊置入外引流術(shù)，2 d后行顱窩占位性病變切除術(shù)，術(shù)后帶氣管插管轉(zhuǎn)入PICU，術(shù)后第2 d脫機(jī)后轉(zhuǎn)回神經(jīng)外科。術(shù)后病理報(bào)告顯示血管母細(xì)胞瘤。術(shù)后第4 d出現(xiàn)高熱，面色發(fā)紺、呼吸困難、低氧血癥，再次氣管插管后轉(zhuǎn)入我院PICU，肺部影像學(xué)檢查顯示肺部病變加重。再次入PICU的第2 d血常規(guī)和炎癥指標(biāo)見表1。血培養(yǎng)結(jié)果提示多重耐藥解鳥氨酸拉烏爾菌，對(duì)阿米卡星和左氧氟沙星等敏感。抗生素改為阿米卡星，行纖維支氣管鏡灌洗吸痰2次，體溫逐漸恢復(fù)正常，肺部影像學(xué)表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，成功脫機(jī)轉(zhuǎn)回神經(jīng)外科，1周后好轉(zhuǎn)出院。

例3 男，16歲，因“診斷自身免疫性溶血性貧血3年，進(jìn)行性面色蒼白3 d余，發(fā)熱、乏力伴血尿1 d”于2017年6月20日入住我院免疫科。

患兒3年前于我院確診自身免疫性溶血性貧血(Evan's綜合征)，定期住院治療并門診隨訪。住院期間予甲強(qiáng)龍沖擊和洗滌紅細(xì)胞輸注等，好轉(zhuǎn)出院后長(zhǎng)期口服強(qiáng)的松。查體：體溫 39.2℃，呼吸 33·min-1，心率 124·min-1；神志清楚，反應(yīng)差；面色蒼黃，口唇蒼白，頸部可見少許出血點(diǎn)；肝臟肋下約3 cm，質(zhì)地中等，緣銳利，脾臟肋下約4 cm，質(zhì)地偏硬，緣鈍，全腹無壓痛；肢端暖。血白蛋白 29.4 g·L-1，血肌酐 833.9 μmol·L-1，血尿素氮 40.5 mmol·L-1。

入院后第2 d因“呼吸困難，低氧血癥”轉(zhuǎn)入PICU。予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣8 d，患兒腎功能損害極其嚴(yán)重，尿量少(50～80 mL·d-1)，行血漿置換1次、血液濾過7次，并予配型PLT、洗滌RBC輸注等。期間患兒仍反復(fù)發(fā)熱，血常規(guī)和炎癥指標(biāo)見表1。血培養(yǎng)提示多重耐藥解鳥氨酸拉烏爾菌，對(duì)阿米卡星、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星敏感?？股馗挠铆h(huán)丙沙星，炎癥指標(biāo)逐漸下降(復(fù)查血常規(guī)：WBC 5.6×109·L-1，N 0.53，CRP<8 mg·L-1)，2周后病情好轉(zhuǎn)出院。

例4 女，11歲，因“確診幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(全身型)3年余，咳嗽6 d，發(fā)熱3 d”于2017年5月3日入我院免疫科。自3年前于我院確診為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(全身型)后定期住院治療并門診隨訪，長(zhǎng)期口服強(qiáng)的松、白芍總苷膠囊、萘普生片等。查體：神清，反應(yīng)可；右下肺可聞及中量中細(xì)濕啰音，心音有力，律齊；腹軟；肢端暖。血常規(guī)和炎癥指標(biāo)見表1。X線胸片顯示右肺肺炎伴節(jié)段性實(shí)變。2次血培養(yǎng)陰性。痰培養(yǎng)結(jié)果提示解鳥氨酸拉烏爾菌，對(duì)頭孢他啶、頭孢唑肟、哌拉西林他唑巴坦和環(huán)丙沙星等敏感。先后予頭孢唑肟(5 d)，頭孢他啶(10 d)，患兒體溫于入院第2 d降至正常，呼吸道癥狀好轉(zhuǎn)，1周后復(fù)查胸部影像學(xué)表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，治療15 d后好轉(zhuǎn)出院。

例5 女，6月齡，因“腹脹3 d，咳嗽1 d”于2016年12月4日入住我院呼吸科，診斷考慮“重癥肺炎”。胎齡29+2周，新生兒期因“重癥肺炎、呼吸衰竭”于我院住院，診斷支氣管肺發(fā)育不良，既往有機(jī)械通氣史，且多次因肺炎在我院住院治療。查體：呼吸 62·min-1，心率 154·min-1；鼻導(dǎo)管吸氧下氧飽和度約95%，可見點(diǎn)頭樣呼吸及吸氣性三凹征，雙肺可聞及少量中細(xì)濕啰音；心音有力，律齊，心前區(qū)及心底部未聞及明顯雜音；腹軟，肝脾不大，肢端暖。血常規(guī)和炎癥指標(biāo)見表1。X線胸片：雙肺散在片狀及條絮影，部分節(jié)段實(shí)變伴不張。痰培養(yǎng)提示解鳥氨酸拉烏爾菌，對(duì)頭孢克洛、頭孢唑肟、哌拉西林他唑巴坦和環(huán)丙沙星等敏感。予頭孢替安(12 d)，呼吸道癥狀好轉(zhuǎn)出院。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

以“Raoultella ornithinolytica”檢索PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、Web of science；以“解鳥氨酸拉烏爾菌”檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)和萬方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間均為建庫(kù)至2018年6月15日。檢索到解鳥氨酸拉烏爾菌感染相關(guān)病例報(bào)告25篇。其中兒童感染共8篇[1-8]，均為國(guó)外文獻(xiàn)，共報(bào)告9例，與本文報(bào)告的5例合并后共14例患兒的臨床特征見表2，微生物檢測(cè)情況見表3。

表3 14例感染解鳥氨酸拉烏爾菌兒童的藥敏結(jié)果統(tǒng)計(jì)

注 R：耐藥；S：敏感；M：中介；n.p.：未提供

14例中，男6例，女8例；年齡0至16歲。>3歲6例，原發(fā)病多為腫瘤和免疫相關(guān)性疾?。恍律鷥?例，多合并先天性發(fā)育畸形。10例有發(fā)熱，多為反復(fù)發(fā)熱，伴WBC明顯升高。新生兒期起病多以呼吸困難、皮膚潮紅和紅斑為主要表現(xiàn)。解鳥氨酸拉烏爾菌的檢測(cè)方法：10例為血培養(yǎng)，2例為痰培養(yǎng)，1例為支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)，1例為尿培養(yǎng)。常用的抗生素為頭孢吡肟、美羅培南、環(huán)丙沙星和阿米卡星。解鳥氨酸拉烏爾菌的藥敏結(jié)果：71%(10/14，其余4例未做該藥藥敏試驗(yàn))對(duì)氨芐西林耐藥，36%(5/14)對(duì)美羅培南敏感，43%(6/14)對(duì)頭孢吡肟和復(fù)方磺胺甲噁唑敏感，50%(7/14)對(duì)左氧氟沙星敏感，57%(8/14)對(duì)環(huán)丙沙星及阿米卡星敏感。三代頭孢、美羅培南、環(huán)丙沙星和阿米卡星使用也較多?？股刂委煹寞煶虨? d至3周不等。臨床轉(zhuǎn)歸：除1例新生兒死亡外，其余均好轉(zhuǎn)。

3 討論

拉烏爾菌屬于腸桿菌科，是一類需氧、非運(yùn)動(dòng)型棒狀革蘭陰性菌，為條件致病菌，主要分為植生拉烏爾菌、土生拉烏爾菌和解鳥氨酸拉烏爾菌[9-11]。拉烏爾菌屬?gòu)V泛存在于水、植物和土壤等環(huán)境中，在人體內(nèi)多定植于消化道和上呼吸道。解鳥氨酸拉烏爾菌最常見的宿主有魚類、扁虱及白蟻[12-13]。1989年Kosako等首次提出，解鳥氨酸拉烏爾菌是一種需氧、無動(dòng)力、有莢膜的條件致病菌[13]。

解鳥氨酸拉烏爾菌在20世紀(jì)80年代首次被歸類為克雷伯菌屬，由于16SrRNA基因和rpoB基因分析表明其與克雷伯菌屬不一致，2001年重新把它歸類為1個(gè)新的菌屬—拉烏爾菌屬，但既往不少報(bào)道仍誤認(rèn)為解鳥氨酸拉烏爾菌屬于克雷伯菌屬[14-16]。近年來也有文獻(xiàn)中使用基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜(MALDI-TOF MS)進(jìn)行鑒定，以提高陽性率[17-18]。

2009年，Morais等[19]和Vos等[20]先后報(bào)告了人感染解鳥氨酸拉烏爾菌的病例[19-20]。近年來，關(guān)于解鳥氨酸拉烏爾菌感染的報(bào)告多見于成人[21-24]，兒童感染病例的報(bào)告較少。本文文獻(xiàn)復(fù)習(xí)檢索到8篇共9例兒童感染解鳥氨酸拉烏爾菌的病例報(bào)告[1-8]，均為英文文獻(xiàn)，結(jié)合本文報(bào)告5例進(jìn)行分析，兒童感染解鳥氨酸拉烏爾菌以>3歲和新生兒多見，無明顯性別分布傾向，年長(zhǎng)患兒的原發(fā)病以腫瘤和免疫系統(tǒng)疾病為主，與Seng等[17]的研究結(jié)果一致。該研究中，4家醫(yī)院11年確診的112例解鳥氨酸拉烏爾菌感染患者中，約半數(shù)有腫瘤或免疫性疾病。免疫功能障礙可能是感染解鳥氨酸拉烏爾菌的高危因素，本文報(bào)告的病例中免疫功能異常2例，文獻(xiàn)報(bào)道1例[2]。嬰幼兒感染者多合并先天性發(fā)育畸形(本文報(bào)告2例，文獻(xiàn)報(bào)道4例[1,4,6,8])。 成人的病例分析認(rèn)為，侵入性操作可能增加了該菌感染風(fēng)險(xiǎn)[17]。兒童中也類似，14例中有6例行呼吸機(jī)輔助通氣，5例有留置導(dǎo)尿管，3例行手術(shù)治療，3例行腫瘤化療，1例多次行血液凈化。值得注意的是，在本文報(bào)告的5例患兒中，2016年檢出1例，2017年檢出4例，且都集中在5月和6月份，結(jié)合4例患兒的病史及臨床特征，考慮院內(nèi)感染的可能性大。予以呼吸機(jī)、血液凈化等有創(chuàng)操作的重癥患兒，應(yīng)做好院內(nèi)感染防控相關(guān)措施。在感染途徑方面，兒童和成人不同，成人以尿路、呼吸道和膽道感染多見[17,24]，兒童中最常見的感染途徑為血源性感染，14例中10例為血培養(yǎng)陽性確診敗血癥。發(fā)熱為最常見的臨床表現(xiàn)，但新生兒感染多以呼吸困難和低氧血癥為主要表現(xiàn)，多伴有皮膚潮紅及全身紅斑表現(xiàn)，這主要是由于鳥氨酸拉烏爾菌產(chǎn)生組胺樣物質(zhì)，從而引起皮膚潮紅和紅斑等表現(xiàn)[25-27]。

由于解鳥氨酸拉烏爾菌產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶，所以對(duì)氨芐西林天然耐藥，根據(jù)本文對(duì)14例患兒藥敏結(jié)果的分析，結(jié)合文獻(xiàn)[28-29]，認(rèn)為可以選擇頭孢三代、碳青霉烯類、喹諾酮類和氨基糖苷類。應(yīng)用敏感抗生素后，治療效果較好。14例中死亡1例[4]，胎齡35周，孕前超聲檢查提示宮內(nèi)發(fā)育受限，生后出現(xiàn)少吃、少動(dòng)，有低氧血癥、由四肢逐漸波及到全身的暴發(fā)性紫癜、難以糾正的凝血功能障礙，后期出現(xiàn)肺出血合并多功能臟器衰竭，于生后19 d死亡?；仡櫮壳拔墨I(xiàn)報(bào)道，有1例為成人死亡病例[30]，該患者37歲，患有急性淋巴細(xì)胞白血病，入院1年前行骨髓干細(xì)胞移植術(shù)，住院化療期間感染解鳥氨酸拉烏爾菌，出現(xiàn)持續(xù)頑固高熱，應(yīng)用多種抗生素(亞胺培南、阿莫西林克拉維酸鉀和環(huán)丙沙星等)感染均控制欠佳，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室后1周死亡。惡性腫瘤患者、干細(xì)胞移植術(shù)后、自身免疫力極其低下且處于化療期間，增加了感染解鳥氨酸拉烏爾菌的風(fēng)險(xiǎn)，感染后導(dǎo)致膿毒癥，繼發(fā)多臟器功能衰竭而死亡。總體而言，如果能及時(shí)診斷解鳥氨酸拉烏爾菌感染并早期應(yīng)用敏感抗生素，預(yù)后大多良好，但感染鳥氨酸拉烏爾菌致膿毒癥患者預(yù)后較差，死因多為多臟器功能衰竭。