張桂芳，黃煥杰

（1.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院東院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510700；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510080）

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）又稱(chēng)反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良（reflex sympathetic dystrophy，RSD），國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)將其歸納為復(fù)雜局域疼痛綜合征（complex regional pain syndrome，CRPS）I型[1]，是腦卒中后常見(jiàn)且治療難度較大的并發(fā)癥，發(fā)病率約為12.5%～70%[2]。SHS以肩關(guān)節(jié)及手部腫脹、疼痛、活動(dòng)受限或伴有皮色改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)和生活質(zhì)量，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮，甚至導(dǎo)致手部永久性畸形。

目前，腦卒中后SHS的治療方法很多，但仍有約30%患者無(wú)法獲得有效的功能改善[3]。功能性磁刺激（functional magnetic stimulation，F(xiàn)MS）為新型康復(fù)治療方法，通過(guò)輸出高場(chǎng)強(qiáng)的磁脈沖，可以無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)地對(duì)人體外周神經(jīng)肌肉進(jìn)行刺激，改變神經(jīng)肌肉的興奮性。目前尚無(wú)關(guān)于FMS在腦卒中后SHS患者中應(yīng)用的相關(guān)報(bào)導(dǎo)，本研究應(yīng)用FMS聯(lián)合常規(guī)康復(fù)手段治療腦卒中后SHS，觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2015年國(guó)際神經(jīng)腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診的腦卒中患者[4]；②臨床表現(xiàn)符合SHS診斷標(biāo)準(zhǔn)且為SHS的I期[5]；③SHS病程不超過(guò)3個(gè)月；④病情穩(wěn)定，無(wú)明顯失語(yǔ)及認(rèn)知障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①上肢骨折、外周神經(jīng)損傷、頸椎病等；②合并有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；③感覺(jué)異常者；④有心臟起搏器者。

選取2017年～2018年在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院東院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的腦卒中后SHS患者52例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各26例，所有患者均自愿簽署知情同意書(shū)。兩組患者在性別、卒中類(lèi)型、年齡、病程、癱瘓側(cè)別等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 n 性別 卒中類(lèi)型 年齡（歲） 病程（d） 癱瘓側(cè)別男女 腦梗死 腦出血左 右觀察組 26 16 10 20 6 51.31±7.32 47.06±17.32 18 8對(duì)照組 26 17 9 22 4 53.18±9.40 45.35±19.81 15 11

1.2 治療方法

1.2.1 兩組患者均接受以下常規(guī)康復(fù)治療：

①良肢位擺放：臥位將患側(cè)上肢抬高并放在抗痙攣體位；坐位佩戴肩托并將患側(cè)上肢置于膝上或桌子上；站立或行走時(shí)佩戴肩托。穿戴伸直位手部支具等。

②運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：神經(jīng)促通療法、關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)或輔助下主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌肉牽伸訓(xùn)練等，維持上肢各關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。40 min/d，6次/周，治療4周。

③經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激：將電極在肩關(guān)節(jié)疼痛處對(duì)置，頻率100 Hz，脈寬150 us，強(qiáng)度為患者能忍受的最大刺激，20 min/d，6次/周，治療4周。

1.2.2 觀察組

在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，使用LM-4000型FMS治療工作站對(duì)其患側(cè)上肢進(jìn)行治療，磁場(chǎng)強(qiáng)度4000 mT±500 mT，頻率0.1～1 Hz?；颊呷∈孢m體位，將治療頭中的激光發(fā)射點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)肩部疼痛處，但不直接接觸。選擇處方“不明原因骨性疼痛，幻肢痛，纖維肌肉痛等”。強(qiáng)度以患者能忍受的最大電流強(qiáng)度為準(zhǔn)。20 min/d，6次/周，治療4周。

1.3 評(píng)估方法

在治療前和4周后對(duì)兩組進(jìn)行單盲評(píng)估。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale ，VAS）評(píng)定疼痛的強(qiáng)度。采用Fugl-Meyer量表上肢部分（FugI-Meyer Assessment of Upper Extremity，F(xiàn)MA-UE）評(píng)定患者患側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能。采用坐位，分9大項(xiàng)，33小項(xiàng)，總分66分，每項(xiàng)動(dòng)作的評(píng)分為0、1、2分。總分越高提示運(yùn)動(dòng)越充分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 23.0軟件，計(jì)量資料用（±s）表示，組間對(duì)比選用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)對(duì)比選用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

4周后，兩組的VAS評(píng)分均低于治療前（P=0.007，P=0.018），兩組的FMA-UE得分均高于治療前（P=0.001，P=0.003），得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 治療前和4周后VAS評(píng)分和FMA-UE得分組內(nèi)對(duì)比（±s）

表2 治療前和4周后VAS評(píng)分和FMA-UE得分組內(nèi)對(duì)比（±s）

組別 VAS FMA-UE治療前 4周后 P 治療前 4周后 P觀察組 5.1±1.3 1.2±1.1 0.007 18.1±5.5 39.3±8.6 0.001對(duì)照組 5.2±1.1 3.1±1.3 0.018 17.6±6.2 27.8±7.2 0.003

治療前兩組VAS評(píng)分、FMA-UE得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.685，P=0.901）。4周后，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P=0.034），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），F(xiàn)MA-UE得分高于對(duì)照組（P=0.012），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 治療前和4周后VAS和FMA-UE評(píng)分組間對(duì)比（±s）

表3 治療前和4周后VAS和FMA-UE評(píng)分組間對(duì)比（±s）

項(xiàng)目 觀察組 對(duì)照組 P VAS治療前 5.1±1.3 5.2±1.1 0.685 VAS 4周后 1.2±1.1 3.1±1.3 0.034 FMA-UE治療前 18.1±5.5 17.6±6.2 0.901 FMA-UE 4周后 39.3±8.6 27.8±7.2 0.012

3 討 論

SHS是腦卒中后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，目前仍然缺乏有效的治療，這與它的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確有關(guān)[6]。比較公認(rèn)的機(jī)制認(rèn)為SHS的發(fā)生可能與肩關(guān)節(jié)半脫位、不恰當(dāng)?shù)貭坷紓?cè)上肢、上肢屈肌痙攣、中樞及外周敏化、自主神經(jīng)功能改變、精神心理因素等有關(guān)[7]。

腦卒中后SHS的康復(fù)強(qiáng)調(diào)早期綜合治療，主要以減輕患肢疼痛和消除腫脹為目標(biāo)，常用方法有：藥物、物理因子、針灸推拿、交感神經(jīng)阻滯等，但這些方法的有效性仍有待進(jìn)一步提高。

FMS是根據(jù)法拉第原理設(shè)計(jì)，即磁場(chǎng)改變時(shí)，能夠產(chǎn)生感應(yīng)電場(chǎng)，這種電場(chǎng)反過(guò)來(lái)阻礙磁場(chǎng)的變化，其所產(chǎn)生的渦旋電流能調(diào)節(jié)神經(jīng)活動(dòng)，刺激神經(jīng)或肌肉，是一種無(wú)損傷性的、易于使用的方法。將FMS作用于SHS患者，可直接抑制患側(cè)上肢的交感神經(jīng)的興奮性，緩解痙攣和擴(kuò)張血管，阻斷血管運(yùn)動(dòng)障礙的惡性循環(huán)，從而利于消除疼痛和水腫[8-9]。因此本研究觀察組患者的VAS、FMA-UE評(píng)分改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者具有較好的療效，功能性磁刺激能進(jìn)一步減輕疼痛，促進(jìn)上肢功能恢復(fù)，值得臨床推廣使用。