陸文婷 卞薇薇 陳萍 廖思思 黃瑩

陰莖再造手術(shù)復(fù)雜，方法眾多，有游離前臂皮瓣、足背游離皮瓣、股前外側(cè)皮瓣等再造方法。我科目前常用的為游離前臂皮瓣移植陰莖再造術(shù)[1-2]。成功的陰莖再造手術(shù)不僅取決于手術(shù)本身，圍術(shù)期的有效護理對最終的功能恢復(fù)同樣具有重要作用。其常規(guī)護理包括術(shù)后臥床2周、局部制動、每小時觀察皮瓣血運、每天兩次進行會陰護理和烤燈使用，以及采用傳統(tǒng)的厚重棉墊包扎并對再造陰莖的角度進行固定。由于外敷料過多，導(dǎo)致患者無法正常穿著內(nèi)褲，常以半裸式的狀態(tài)臥床。這種包扎方法存在以下缺點：不利于手術(shù)區(qū)域的觀察，不利于再造陰莖角度的固定而常發(fā)生偏移，患者舒適度差且不利于保護患者隱私[3]。為解決以上問題，我們自主研制了一種可調(diào)節(jié)支撐護具（專利上述號：ZL201621010402.0），應(yīng)用于上臂游離皮瓣陰莖再造術(shù)。本文通過觀察陰莖再造術(shù)后皮瓣的存活情況、再造陰莖角度固定的精準度、傷口感染率和感覺功能重建水平，與以往傳統(tǒng)方法進行對照，評價其臨床使用的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2015年1月至2017年7月，共收治需行陰莖再造術(shù)患者30例，包括外傷性陰莖缺損患者16例，兩性畸形患者12例，異性病患者2例。年齡19～48歲。隨機分為試驗組（n=15）和對照組（n=15）。患者本人及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組

按照常規(guī)進行圍術(shù)期護理，主要包括藥物護理、生活護理及心理護理等方面。術(shù)后囑患者臥床2周，局部制動，每小時觀察一次皮瓣的顏色、毛細血管反應(yīng)、有無腫脹和血腫，采用傳統(tǒng)的厚重棉墊包扎傷口并對再造陰莖的角度進行固定。由責(zé)任護士每天2次進行會陰護理及烤燈使用，每周更換導(dǎo)尿管。出院時要求患者每月定時進行門診隨訪。

1.2.2 試驗組

試驗組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，運用可調(diào)節(jié)支撐護具進行護理輔助，具體方法如下。

1.2.2.1 可調(diào)節(jié)支撐護具的尺寸制定

測量試驗組患者的臀圍、腰圍、大腿圍，按照文獻報道的陰莖尺寸[4]，結(jié)合再造陰莖勃起時的直徑和長度，設(shè)計前后兩片式可調(diào)節(jié)支撐護具樣式?？紤]到個體差異情況，可調(diào)節(jié)支撐護具的支撐部分直徑設(shè)計為7 cm、高度13 cm（圖1）。

1.2.2.2 護具的制作

可調(diào)節(jié)護具采用內(nèi)褲式外形，前后兩片式設(shè)計，腰部采用系帶方式，護具底部有一導(dǎo)尿管出口。材質(zhì)選擇全棉透氣材料。陰莖皮瓣支撐架部分分為兩層，兩層中間可插入圓柱形塑料支撐插片，插片兩側(cè)有魔術(shù)貼用于固定，支撐架底部有海綿墊保護，支撐部兩側(cè)各有一根固定線，頂部翻蓋式設(shè)計（圖1）。

圖1 可調(diào)節(jié)支撐護具Fig.1 Adjustable support protector

1.2.2.3 可調(diào)節(jié)支撐護具的使用方法

術(shù)后協(xié)助患者將可調(diào)節(jié)護具前后兩片穿戴好，兩側(cè)系帶根據(jù)患者腰部粗細進行固定 （以護具不滑脫且無勒痕為宜），將塑料支撐架插片插入支撐架內(nèi)襯中，圍繞患者再造陰莖部位，魔術(shù)貼固定。支撐架兩側(cè)的系帶固定角度為60°[5]，佩戴時間為術(shù)后14 d，或至陰莖皮瓣完全存活。

1.3 評價方法

1.3.1 再造陰莖皮瓣存活判定標準

按專業(yè)要求記錄皮瓣觀察護理情況。術(shù)后7 d，每小時觀察皮瓣血運，包括①皮瓣的顏色，正常皮瓣顏色為膚色、紅潤，如顏色蒼白或灰暗提示動脈血供不足，如顏色紫紅或玫瑰紅則提示靜脈回流受阻；②毛細血管充盈時間，正常充盈時間在指壓皮瓣后，1～2 sec內(nèi)恢復(fù)充盈，如超過5 sec或更長時間則提示血運障礙；③皮溫，術(shù)后運用40～60 W照明燈照射再造陰莖皮瓣，燈距約為30～45 cm，使用表皮測溫計緊貼皮瓣，按時鐘3、6、9點方向測溫3次，取最低值，溫度應(yīng)維持在33℃～35℃，如低于33℃則提示動靜脈回流血運障礙；④局部腫脹情況；⑤有無血腫。每個項目為1分，有癥狀為1分，無癥狀為0分，總分越低提示再造皮瓣存活情況越好。

1.3.2 再造陰莖角度固定的精準度

角度偏差＜15 °為 10分，15 °～30 °為 5分，＞30 °為0分。分數(shù)越高提示再造陰莖角度固定越精準。

1.3.3 傷口感染率

統(tǒng)計兩組患者的傷口感染例數(shù)。傷口感染率=傷口感染例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4 感覺功能重建水平

由于神經(jīng)系統(tǒng)的重建比較困難，陰莖再造的難點主要為感覺功能的重建。傳統(tǒng)敷料厚重，可能對患者局部感覺功能恢復(fù)造成不良影響。為確切了解新型可調(diào)節(jié)支撐護具在患者術(shù)后感覺恢復(fù)中的作用，我們針對患者術(shù)后陰莖部位感覺功能水平設(shè)計自評問卷，術(shù)后3個月電話隨訪，由患者自行打分。感覺功能良好，排尿/性交過程中無明顯感覺障礙為80+分；有部分感覺，能在排尿/性交過程中有一定感覺，為45～80分；感覺遲鈍，在上述行為中未能出現(xiàn)明顯感覺的患者，為45分以下。通過該問卷進行患者的自我感覺評價，分數(shù)越高表示感覺功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后2周觀察結(jié)果顯示，試驗組陰莖皮瓣存活評分為（1.333±0.28）分、再造陰莖角度固定的精準度為（8.67±3.54）分、傷口感染率 13%；對照組陰莖皮瓣存活評分為（1.67±0.32）分、再造陰莖角度固定的精準度為（3.12±2.66）分、傷口感染率26.7%。術(shù)后3個月隨訪顯示，試驗組感覺功能重建水平為（79.67±7.89）分，對照組為（66.43±6.12）分。 兩組患者隨訪結(jié)果表明，試驗組在皮瓣存活情況、再造陰莖角度固定的精準度、傷口感染率以及感覺功能重建等方面均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）（表1）。

表1 兩組術(shù)后各觀察指標比較Table 1 The postoperative comparison of each observational index between the 2 groups

3 討論

陰莖再造患者術(shù)后需要臥床2周，局部制動，每小時觀察再造陰莖皮瓣血運，傳統(tǒng)通常采用厚重棉墊包扎傷口，但該方法對于再造陰莖的角度難以固定，而固定角度不當(dāng)可能導(dǎo)致移植的皮瓣的血管扭曲受壓[7]，最終可能導(dǎo)致再造陰莖壞死[8]。因患者在術(shù)后無法自行進行陰莖角度位置的擺放和固定，過去采用的厚重棉墊進行角度支撐與固定，缺點頗多。首先，因患者術(shù)后感覺遲鈍，厚重棉墊加壓包扎可能會發(fā)生包扎過緊的情況，引發(fā)術(shù)后尿道狹窄等并發(fā)癥[9]；其次，棉墊包扎后患者無法穿著內(nèi)褲，被迫以半裸的狀態(tài)臥床，舒適感降低且不利于隱私保護；另外，因傳統(tǒng)的厚重棉墊包扎常引起患者不適，部分患者自行打開或調(diào)整外敷料，易導(dǎo)致外敷料脫落而造成感染。

因此，我們設(shè)計并制作了可調(diào)節(jié)支撐護具，為內(nèi)褲式外形、前后兩片式設(shè)計，方便協(xié)助患者穿戴和脫卸；異性病患者在實施陰莖再造手術(shù)時，并沒有切除子宮，仍會有月經(jīng)，前后兩片式的設(shè)計可以解決患者更換衛(wèi)生棉墊的困擾。腰部兩側(cè)系帶可根據(jù)個體差異進行調(diào)節(jié)，適合不同體型。可調(diào)節(jié)護具材質(zhì)選擇全棉、透氣材料，易于消毒，提升舒適度。支撐架的固定線可按要求的精確來調(diào)節(jié)再造陰莖角度。為了便于再造陰莖皮瓣的觀察，我們采用了翻蓋式設(shè)計，便于每小時觀察血運，并可保護患者隱私。支撐架部分設(shè)計為2層，可避免皮瓣與支撐架產(chǎn)生摩擦。支撐架底部加入海綿墊可保護患者會陰部皮膚。

本研究中，試驗組患者再造陰莖的皮瓣血運情況、角度固定的準確性、傷口感染發(fā)生率，以及感覺功能重建等方面均明顯優(yōu)于對照組，表明可調(diào)節(jié)支撐護具在游離前臂皮瓣移植陰莖再造術(shù)后早期運用，其效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的厚重棉墊，可臨床推廣使用。