張雪蓮，張偉赫 ，王 麗，喬亞楠，朱海清，邢小燕

（1.中日友好醫(yī)院 內(nèi)分泌科；2.神經(jīng)內(nèi)科，北京 100029）

垂體危象是指各種應(yīng)激因素使垂體前葉功能減退導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)激素和（或）甲狀腺激素缺乏時(shí)，機(jī)體應(yīng)激能力下降，發(fā)生意識模糊、昏迷休克的危重表現(xiàn)[1]。多數(shù)垂體危象患者會(huì)有垂體瘤切除術(shù)或希恩綜合征的病史，這會(huì)給診斷提供明顯線索，但對于無相應(yīng)病史的病例，較易出現(xiàn)誤診。加之誘因、起病表現(xiàn)、臨床特點(diǎn)多變，增加了臨床診治的難度。本文回顧了2012年1月～2017年12月期間我科收治的6例垂體危象患者的病史和臨床資料，以加深對該病的認(rèn)識。

1 資料和方法

1.1 一般情況

本組6例患者，男2例、女 4例；年齡 33～54歲，平均38.2歲。6例患者既往均無垂體瘤或希恩綜合征病史，無慢性甲狀腺、性腺、腎上腺疾病及其他內(nèi)分泌疾病史。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 發(fā)病誘因

表1示，6例患者中4例為感染，其中2例為顱內(nèi)感染（其中1例使用鎮(zhèn)靜劑），另2例為呼吸道感染；1例產(chǎn)后大出血并DIC；1例發(fā)病時(shí)詢問病史未發(fā)現(xiàn)明顯誘因，入院后查垂體核磁發(fā)現(xiàn)Rathke囊腫。

1.2.2 臨床癥狀

表1示，本組6例患者有3例起病表現(xiàn)為消化系統(tǒng)癥狀如惡心、嘔吐等，抗感染治療癥狀無改善；1例產(chǎn)后d4出現(xiàn)頑固低鈉血癥伴躁動(dòng)、意識障礙；1例為病初即出現(xiàn)發(fā)熱、昏迷；1例病初表現(xiàn)為發(fā)熱、耳聾、意識障礙。

1.2.3 查體

6例患者均有不同類型的意識障礙（1例焦慮煩躁；1例意識淡漠、嗜睡；1例嗜睡，很快進(jìn)展至淺昏迷、深昏迷；1例躁動(dòng)；2例深昏迷入院，其中1例入院前4d有煩躁、間斷抽搐）。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查均由本院中心實(shí)驗(yàn)室完成。血糖測定采用葡萄糖氧化酶法，血電解質(zhì)測定采用全自動(dòng)生化分析法，垂體前葉、腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺及性激素水平檢測采用放射免疫法。

入院時(shí)垂體功能檢查結(jié)果見表2。

1.4 治療過程（表1）

病例1因反復(fù)發(fā)熱3d，加重伴嘔吐、腹痛、腹瀉1d就診，立即給予抗感染及對癥支持治療，3d后患者發(fā)熱、惡心嘔吐癥狀無明顯好轉(zhuǎn)且愈加煩躁，結(jié)合入院后發(fā)現(xiàn)低鈉血癥，白細(xì)胞顯著降低（0.9×109/L），此時(shí)考慮到垂體危象可能，立即采血以評價(jià)垂體功能，結(jié)果回報(bào)前即給予重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液升高白細(xì)胞，氫化可的松100mg靜脈滴注?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查回報(bào)證實(shí)垂體前葉機(jī)能減退。1周后癥狀緩解，復(fù)查血常規(guī)及電解質(zhì)正常，囑患者出院后堅(jiān)持口服糖皮質(zhì)激素。

病例2感冒后惡心嘔吐2周，意識淡漠，嚴(yán)重低鈉，給予3%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注后血鈉無明顯上升；經(jīng)驗(yàn)性給予琥珀酸氫化可的松200mg靜脈滴注，用藥前采血以評價(jià)垂體功能。后實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)垂體前葉機(jī)能減退?；颊哽o脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素3d后癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查電解質(zhì)恢復(fù)正常。追問病史，否認(rèn)產(chǎn)后大出血、垂體瘤、自身免疫病、結(jié)核、創(chuàng)傷等病史。

病例3頭痛、乏力、食欲下降3個(gè)月，惡心嘔吐伴發(fā)熱2周，意識模糊2d入院。急診查血鈉99mmol/L，給予氫化可的松100mg Qd靜脈點(diǎn)滴治療，同時(shí)給抗炎、補(bǔ)鈉、對癥支持治療。垂體核磁提示Rathke囊腫，左頂葉局部軟腦膜強(qiáng)化考慮腦膜炎可能性大；2d后患者惡心嘔吐好轉(zhuǎn)，復(fù)查血鈉120mmol/L，但患者意識障礙逐漸加重，給予呼吸機(jī)輔助呼吸。脫機(jī)后患者仍有嗜睡間斷躁動(dòng)，查顱腦核磁提示橋腦低信號影，脫髓鞘病變可能。出院后繼續(xù)維持激素替代治療。半年后隨訪：可進(jìn)普食，飲水無嗆咳，扶之可行走，可言語，構(gòu)音欠清；理解力、記憶力、計(jì)算力正常。

病例4產(chǎn)后大出血、失血性休克、DIC，搶救成功后轉(zhuǎn)入ICU。產(chǎn)后d4出現(xiàn)頑固性低鈉血癥、躁動(dòng)抽搐，隨后意識喪失、嘔吐白沫，考慮到垂體危象可能，經(jīng)驗(yàn)性給予糖皮質(zhì)激素后血鈉逐漸回升，應(yīng)用激素前采血以評價(jià)垂體功能；次晨神志清楚，抽搐、躁動(dòng)未再出現(xiàn)，后實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)患者垂體前葉機(jī)能減退。產(chǎn)后因可正常哺乳，未予激素替代治療，動(dòng)態(tài)觀察，產(chǎn)后半年復(fù)查垂體功能未見異常。

病例5發(fā)熱 3h，惡心、嘔吐 2次，意識喪失15min入急診?；颊邅碓\后5min突然呼吸停止，血壓下降為90/75mmHg，立即氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。急診考慮急性化膿性腦膜炎，予積極抗感染、對癥支持治療病情無好轉(zhuǎn)，8d后死亡。治療過程中未給予糖皮質(zhì)激素。尸檢病理：病理診斷：腦底部急性化膿性腦膜炎并累及垂體；腦干出血性梗塞；垂體缺血性壞死。

病例6以“發(fā)熱12d，雙耳突聾1周，精神異常1d”來我院急診。之前曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮為病毒性腦炎，先后給予阿昔洛韋、頭孢類藥物治療患者無好轉(zhuǎn)。入院后患者躁動(dòng)無法配合行腰穿及影像學(xué)檢查，給予苯巴比妥肌注后行腰穿檢查，患者鎮(zhèn)靜后一直處于昏迷狀態(tài)，且逐漸出現(xiàn)血氧飽和度、血壓下降，最終行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。實(shí)驗(yàn)室檢查提示垂體前葉機(jī)能減退。給予糖皮質(zhì)激素、抗感染、抗病毒、脫水降顱壓治療，患者病情進(jìn)展較快，于入院d9搶救無效死亡。

2 討論

本文回顧了6例不典型垂體危象患者的臨床特點(diǎn)及治療經(jīng)過。6例患者均有垂體前葉機(jī)能減低的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，均有各種形式的意識障礙，伴或不伴低鈉血癥與呼吸循環(huán)衰竭，符合垂體危象的診斷。本組6例垂體危象患者臨床特點(diǎn)均有其不典型之處，臨床上易導(dǎo)致誤診或漏診。從首發(fā)癥狀上來講，6例中的3例患者首發(fā)表現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀，易于胃腸道疾病相混淆。從病因上來講，2例患者（病例5、6）垂體危象的病因?yàn)轱B內(nèi)感染（化膿性腦炎、病毒性腦炎）繼發(fā)垂體功能損害，主要癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱及明顯的意識障礙，來勢兇猛，垂體功能受累而糖皮質(zhì)激素未能及時(shí)補(bǔ)充則大大增加了搶救難度，兩例患者最后均死亡；從發(fā)病時(shí)間上來講，病例6是產(chǎn)后4d迅速出現(xiàn)的垂體危象，這種情況也十分少見。從治療效果看，6例患者中有4例治療過程中較早給予了糖皮質(zhì)激素，其中3例迅速好轉(zhuǎn)，1例患者在皮質(zhì)激素和靜脈補(bǔ)鈉的過程中出現(xiàn)了病情的反復(fù)，最終經(jīng)頭顱MRI證實(shí)為腦橋中央（CPM）及腦橋外髓鞘溶解（EPM）。

表1 6例非典型垂體危象患者臨床特點(diǎn)

表2 患者入院垂體功能檢查結(jié)果

通過以上的病例分析，在垂體危象的搶救過程中需要注意：（1）首先想到垂體危象的可能性，垂體危象病因、發(fā)病時(shí)間、起病及其預(yù)后的臨床變化多種多樣，對于癥狀不典型的病人的識別尤其重要。（2）治療及時(shí)，若臨床上高度懷疑垂體危象，即應(yīng)強(qiáng)調(diào)在抗感染的前提下可以經(jīng)驗(yàn)性的靜脈補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，不必等待垂體功能檢查結(jié)果回報(bào)而延誤搶救。（3）低鈉血癥的糾正過程要注意血鈉上升的速度。低鈉血癥為腺垂體功能減低并垂體危象的較為常見的表現(xiàn)之一，發(fā)生率約為58%，可發(fā)生于任意時(shí)期，多為頑固性，靜脈或口服補(bǔ)鈉效果差，聯(lián)合皮質(zhì)激素治療可糾正。在垂體前葉機(jī)能減退的患者中，高齡和多種垂體前葉激素缺乏是患者發(fā)生低鈉血癥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，對于符合上述特征的患者尤其應(yīng)注意監(jiān)測血鈉，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能會(huì)危及生命的繼發(fā)于垂體功能障礙的腎上腺皮質(zhì)激素缺乏[2]。本組6例患者中有4例（57.1%）表現(xiàn)為頑固性低鈉血癥，經(jīng)補(bǔ)鈉及皮質(zhì)激素聯(lián)合治療方得到糾正，與以往報(bào)道相符。值得臨床搶救過程中注意的是補(bǔ)鈉過程中應(yīng)嚴(yán)格限制速度，血鈉糾正越快，細(xì)胞內(nèi)外滲透壓差越大，少突膠質(zhì)細(xì)胞皺縮、死亡，出現(xiàn)髓鞘脫失、溶解，從而引發(fā)腦橋中央或腦橋外髓鞘溶解，導(dǎo)致垂體危象原有癥狀好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)意識障礙或神經(jīng)功能局灶癥狀的加重。本組病例3初始血鈉為99mmol/L，積極治療2d后血鈉上升至120mmol/L，后升至131mmol/L，但與此同時(shí)，患者意識狀況持續(xù)惡化，由嗜睡進(jìn)入淺昏迷直至深昏迷，提示該患者糾正垂體危象的過程中還有其他因素影響了患者意識障礙的恢復(fù)，后經(jīng)頭顱MRI發(fā)現(xiàn)存在腦橋中央髓鞘溶解，究其主要原因亦是補(bǔ)鈉速度過快所致。由于目前腦橋中央髓鞘溶解尚無有效的治療措施，因此如何正確的補(bǔ)鈉從而預(yù)防滲透性脫髓鞘的發(fā)生是關(guān)鍵，已被眾多研究者共識的是血鈉糾正每天應(yīng)＜12mmol/L，最初幾小時(shí)血鈉糾正速度以每小時(shí)1～2mmol/L為宜。

顱內(nèi)感染雖然是大家已知的垂體功能減低的誘發(fā)因素，但文獻(xiàn)報(bào)道不多[3]。本組6例患者中，2例（病例5、6）為顱內(nèi)感染繼發(fā)垂體功能減低伴垂體危象。總結(jié)這些患者的特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)感染繼發(fā)垂體危象臨床上除表現(xiàn)為多種垂體激素水平降低外，還表現(xiàn)為病情危重且進(jìn)展迅速，病程中多無低鈉血癥的提示。因此，臨床極易漏診，死亡率高，本組2例患者經(jīng)治療無效死亡，另1例患者因發(fā)現(xiàn)垂體功能減低，及時(shí)聯(lián)合激素替代治療后病情方趨于穩(wěn)定。目前，有關(guān)顱內(nèi)感染繼發(fā)垂體危象的機(jī)制尚未完全闡明，推測其可能機(jī)制包括感染直接波及垂體或繼發(fā)小血管炎性病變從而導(dǎo)致垂體缺血壞死所致。因此，依據(jù)本組患者的經(jīng)驗(yàn)，我們建議對于嚴(yán)重顱內(nèi)感染的患者，盡管無低鈉血癥的提示，亦應(yīng)盡早完善垂體激素水平檢測，若合并垂體功能低下且無臨床絕對禁忌的情況下，應(yīng)及時(shí)給予激素替代治療，從而預(yù)防垂體危象的發(fā)生。

病例3患者無明確病因，但患者住院過程中行垂體核磁檢查提示Rathke’s囊腫，既往文獻(xiàn)報(bào)道Rathke’s囊腫可能引起垂體前葉多種激素分泌缺乏，分析可能因素有囊腫本身對于蝶鞍垂體部位的壓迫以及囊腫慢性分泌物刺激垂體形成慢性炎癥有關(guān)。因此，該患者考慮其垂體危象的發(fā)生應(yīng)該與 Rathke’s 囊腫的影響有關(guān)[4～6]。

產(chǎn)后大出血可引起垂體缺血性損傷，導(dǎo)致垂體功能減退，多為慢性過程，常在產(chǎn)后數(shù)年后才出現(xiàn)和加重，這是較常見的希恩綜合征。垂體功能減退的發(fā)生時(shí)間及程度決定于垂體缺血性損傷的程度和速度[7]。一般認(rèn)為，垂體前葉組織破壞95%以上時(shí)癥狀嚴(yán)重，可出現(xiàn)垂體危象。本組1例患者在產(chǎn)后4d即出現(xiàn)垂體危象，非常少見，正因?yàn)榘l(fā)病時(shí)間與傳統(tǒng)希恩綜合征不同，在剛發(fā)現(xiàn)低鈉血癥時(shí)并未考慮到垂體危象可能，只是對癥補(bǔ)鈉處理，后發(fā)現(xiàn)血鈉仍持續(xù)下降直至患者出現(xiàn)癲癇樣表現(xiàn)，急請內(nèi)分泌科會(huì)診方考慮到垂體危象可能，及時(shí)給與糖皮質(zhì)激素挽救了患者生命。垂體危象的發(fā)生考慮與該患者產(chǎn)后出血量大，曾出現(xiàn)失血性休克且合并彌漫性血管內(nèi)出血（DIC）有關(guān)，嚴(yán)重缺血致門靜脈系統(tǒng)反射性痙攣，DIC時(shí)可進(jìn)一步出現(xiàn)門靜脈血管栓塞，致垂體大面積壞死引起垂體危象[8]。因此，應(yīng)警惕產(chǎn)后大出血患者補(bǔ)充血容量后出現(xiàn)的頑固性低鈉血癥，這可作為急性垂體功能減退的信號。

除此之外，近期文獻(xiàn)還有報(bào)道因垂體對于下丘腦產(chǎn)生的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素存在抵抗導(dǎo)致垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)激素的功能障礙，從而繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減退的情況，這種情況更為少見[9]。由此可見，并非所有垂體危象的表現(xiàn)都比較一致、容易診斷，相反，臨床工作中遇見的垂體危象患者可能從誘因、病因、首發(fā)表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)、對于治療的反應(yīng)及預(yù)后等方面存在各種不同，通過對這些患者臨床資料的回顧分析與探討，將使我們對臨床工作中可能遇到的不典型的垂體危象增強(qiáng)警惕，以期使患者得到及時(shí)有效的治療。